Einführung

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) ist ein weit verbreiteter vaskulärer Zustand mit einer geschätzten Häufigkeit von etwa 7 % bei Personen im Alter von 55 bis 59 Jahren, die mit zunehmendem Alter progressiv ansteigt und bei Personen im Alter von 95 bis 99 Jahren bis zu 25 % erreicht. Trotz ihrer hohen Häufigkeit wird die pAVK in der muskuloskelettalen Praxis nach wie vor zu wenig erkannt. Klinisch kann es zu Schmerzen der unteren Gliedmaßen und Funktionseinschränkungen kommen, die neurologische Zustände wie die lumbale Radikulopathie nachahmen können, was zu einer möglichen Fehldiagnose führt.

Angesichts ihrer Häufigkeit und der Überschneidung der Symptome mit neuromuskuloskelettalen Erkrankungen sollte eine pAVK bei Patienten in Betracht gezogen werden, die auf herkömmliche physiotherapeutische Maßnahmen bei vermuteten radikulären oder mechanischen Schmerzen der unteren Gliedmaßen nicht ansprechen. Frühzeitige Erkennung von arteriellen Erkrankung der unteren Gliedmaßen ist wichtig, um eine angemessene Überweisung und Behandlung sicherzustellen.

Diese Übersichtsarbeit soll einen Überblick über periphere arterielle Erkrankungen geben, die für die physiotherapeutische Praxis relevant sind, und die wichtigsten klinischen Screening-Tests für die Arterieninsuffizienz der unteren Gliedmaßen skizzieren, um so eine genauere Diagnose zu ermöglichen und die Patientenversorgung zu optimieren.

Methoden

Diese narrative Überprüfung wurde von einem Expertengremium durchgeführt. Der Bericht enthält jedoch keine detaillierte Suchstrategie, einschließlich der konsultierten Datenbanken, der verwendeten Suchbegriffe oder der angewandten Ein- und Ausschlusskriterien. Darüber hinaus werden nur begrenzte Informationen über den akademischen und beruflichen Hintergrund der Autoren zur Verfügung gestellt, so dass es schwierig ist, das Fachwissen zu beurteilen, das in den Überprüfungsprozess eingeflossen ist.

Ergebnisse

Periphere arterielle Verschlusskrankheit 

Die pAVK ist ein vaskulärer Zustand, der durch die Verengung oder Obstruktion der Arterien gekennzeichnet ist, die das Blut vom Herzen zu den peripheren Geweben leiten. Obwohl die PAD am häufigsten die unteren Gliedmaßen betrifft, können auch die oberen Extremitäten betroffen sein.

Der Zustand ist in etwa 20-50 % der Fälle asymptomatisch. Symptome treten typischerweise auf, wenn die arterielle Durchblutung nicht mehr ausreicht, um den Stoffwechselbedarf der Gewebe zu decken, insbesondere bei körperlicher aktivität. Dieses Missverhältnis kann zu Schmerzen und Funktionseinschränkungen führen.

Interview mit Patienten

Der Verdacht auf einer arteriellen Erkrankung der unteren Gliedmaßen entsteht oft während des Patientengesprächs. Der Beginn der Symptome ist in der Regel schleichend und verschlechtert sich im Laufe der Zeit. Die pAVK ist ein multifaktorieller Zustand, der häufig mit mindestens einem kardiovaskulären Risikofaktor einhergeht.

Charakteristisch für den Patienten

Personen über 65 Jahre sowie Personen zwischen 50 und 64 Jahren mit etablierten kardiovaskulären Risikofaktoren (siehe unten) haben ein erhöhtes Risiko für eine Arterienerkrankung der unteren Gliedmaßen. Epidemiologische Daten deuten auch auf eine weit verbreitete HÄUFIGKEIT bei Männern hin.

MEDIKAMENTE Anamnese

Eine gründliche anamnestische Untersuchung ist unerlässlich. Der/die Therapeut/in sollte ein Screening auf kardiovaskuläre und metabolische Risikofaktoren durchführen, von denen bekannt ist, dass sie mit einer pAVK in Verbindung gebracht werden können, einschließlich:

• Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
• Tabakkonsum
• Bluthochdruck
• Dyslipidämie
• Hyperhomozysteinämie
• Erhöhte Werte des C-reaktiven Proteins
• Chronische Niereninsuffizienz

Das Vorhandensein einer atherosklerotischen Erkrankung in anderen vaskulären Gebieten (z. B. Koronar- oder Arteria carotis interna) erhöht die Wahrscheinlichkeit einer pAVK zusätzlich.

Präsentation der Symptome 

Die pAVK kann sich mit drei klinischen Hauptmerkmalen präsentieren: Claudicatio, Ischämie und atypische Schmerzen. 

Claudicatio

Claudicatio intermittens tritt bei etwa 10-35 % der symptomatischen Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) auf. Sie ist gekennzeichnet durch belastungsbedingte Schmerzen, die typischerweise als Krämpfe, Ermüdung oder Brennen beschrieben werden und durch Ruhe gelindert werden.

Die Schmerzen können ein- oder beidseitig sein und betreffen in der Regel das Gesäß, den Oberschenkel oder die Wade. Die Lokalisierung der Symptome spiegelt häufig den Grad des Arterienverschlusses wider: Eine Beteiligung der Aorta verursacht typischerweise bilaterale Symptome, während eine Erkrankung der Arteria iliaca oder der Arteria femoralis häufiger einseitige Schmerzen verursacht, die auf das Gesäß, den Oberschenkel bzw. die Wade beschränkt sind.

Ischämie

Die Schmerzen sind typischerweise auf den Vorfuß beschränkt und können in Ruhe auftreten, was auf eine schwere Arterieninsuffizienz hinweist. Die Symptome verschlimmern sich oft bei Elevation der unteren Gliedmaßen, was die Unterscheidung von neurologischen Zuständen erschweren kann.

Das klinische Bild kann die klassischen "sechs P" umfassen: Schmerzen, Blässe, Pulslosigkeit, Parästhesie, Lähmung und verderblich kalte Gliedmaßen. Dieses Krankheitsbild stellt einen vaskulären Notfall dar und kann auf einen drohenden Verlust von Gliedmaßen hinweisen, wenn er nicht sofort behandelt wird.

Atypische Schmerzen 

Atypische Erscheinungsformen der Arterienerkrankung der unteren Gliedmaßen können ein- oder beidseitige Beschwerden im Gesäß, Oberschenkel oder in der Wade auftreten. Die Symptome werden oft vage beschrieben, z. B. mit "Beschwerden in der Wade" oder einem "brennenden Gefühl im Quadrizeps", anstatt mit klassischen krampfartigen Schmerzen. Die Patienten berichten häufig über eine eingeschränkte Gehfähigkeit.

Atypische Schmerzen im Zusammenhang mit der pAVK sind weniger gut charakterisiert als Claudicatio intermittens, was die klinische Identifizierung erschwert. Weitere Forschungsarbeiten sind erforderlich, um den Zusammenhang zwischen atypischen Schmerzen der unteren Gliedmaßen und zugrundeliegenden ischämischen Veränderungen besser zu verstehen.

KÖRPERLICHE UNTERSUCHUNG

Vaskuläres Screening der unteren Gliedmaßen

Die Kapillarfüllungstests haben eine begrenzte diagnostische Genauigkeit und sollten nicht isoliert verwendet werden. Bei der Erstuntersuchung sollten die Vitalparameter erfasst werden, wobei der Blutdruck an beiden Armen gemessen und die Herzfrequenz aufgezeichnet werden sollte. Die Palpation des Pulses ist ein wichtiger Bestandteil der vaskulären Untersuchung und gilt als eines der sensibelsten klinischen Anzeichen für eine arterielle Insuffizienz.

Der Knöchel-Brachial-Index (ABI) sollte dann in Ruhe gemessen werden. Ein ABI < 0,90 weist eine hohe Sensitiviät und Spezifität für periphere arterielle Verschlusskrankheiten (PAD) auf. ABI-Werte geben auch Aufschluss über die Schwere der Erkrankung: Werte zwischen 0,5 und 0,9 werden typischerweise mit Claudicatio, 0,2 bis 0,5 mit Schmerzen in Ruhe und 0,0 bis 0,2 mit Gewebeverlust in Verbindung gebracht.

Da der ABI in Ruhe in einigen Fällen keine pAVK erkennen kann, können Belastungstests - wie z. B. ein 5-minütiger Laufband-Gang oder wiederholtes Anheben der Ferse - die diagnostische Sensitiviät verbessern, indem sie einen Abfall der ABI-Werte nach der Belastung aufzeigen. Der 6-Minuten-Gehtest kann zusätzlich als Basismessung der funktionellen Kapazität dienen und helfen, den Beginn von Belastungssymptomen zu erkennen.

Klinische Argumentation

Physiotherapeut/inn/en sollten sich darüber im Klaren sein, dass die Ergebnisse der Patienten aus gemischten Pathologien oder Komorbiditäten resultieren können. Auch wenn die ABI-Messung in der allgemeinen Physiotherapie nicht routinemäßig durchgeführt wird, kann eine gründliche Patientenbeurteilung den Therapeuten/in zu geeigneten vaskulären und neurologischen Tests führen.

Bei Patienten mit Diabetes und verminderter Empfindung der unteren Gliedmaßen kann beispielsweise eine Kombination aus ABI-, Monofilament- und Nerven-Mechanosensitivitätstests von Vorteil sein, um gleichzeitig bestehende periphere arterielle und neuropathische Zustände zu erkennen. Bei der klinischen Argumentation sollte immer die Möglichkeit von Überschneidungen berücksichtigt werden, um eine genaue Diagnose und ein angemessenes Management zu gewährleisten.

Verwaltung 

Asymptomatische Patienten oder Patienten mit Claudicatio intermittens sollten zur weiteren Abklärung an den Hausarzt überwiesen werden. Kardiovaskuläre Risikofaktoren - einschließlich Rauchen, Bluthochdruck und Gewichtskontrolle - sollten im Rahmen einer umfassenden Betreuung behandelt werden.

Bewegungstherapie ist die erste Wahl bei der Behandlung der BEHANDLUNG, wobei der Schwerpunkt auf der Verbesserung der kardiorespiratorischen Fitness liegt. Gehen ist die wirksamste und leicht zugängliche Bewegungsform, die mindestens dreimal pro Woche für mindestens 12 Wochen empfohlen wird. Bei Patienten, die nicht ausreichend auf Bewegung ansprechen, können pharmakologische Optionen wie vasoaktive Wirkstoffe in Betracht gezogen werden.

Fragen und Gedanken

Physiotherapeut/inn/en werden zunehmend in die primäre Beurteilung und Klassifizierung von Patienten einbezogen, doch werden vaskuläre Tests - einschließlich des Knöchel-Brachial-Index (ABI) - in der Routinepraxis nach wie vor zu wenig eingesetzt. Derzeit gibt es nur wenige Daten über die Inter- und Intra-Rater-Zuverlässigkeit dieser vaskulären Beurteilungsverfahren unter Physiotherapeut/inn/en, was den Bedarf an standardisierten Schulungen und Auswertungen unterstreicht.

Unterscheidung arteriellen Erkrankung der unteren Extremitäten von neurologischen Zuständen kann schwierig sein, da ischämische Symptome oft durch Elevation der unteren Gliedmaßen verschlimmert werden. Tests wie das Anheben des geraden Beins (SLR) mit distalen Nervenmanövern können bei der Unterscheidung helfen: Die Reproduktion der Symptome während des SLR deutet eher auf eine Mechanosensitivität der Nerven als auf eine vaskuläre Insuffizienz hin. Darüber hinaus kann eine vaskuläre Sklerose eine pAVK vortäuschen, und funktionelle Tests, wie z. B. der Zyklus, können bei der Differenzierung helfen.

Doppler-Ultraschall ist zwar ein wertvolles Hilfsmittel für die ABI-Untersuchung, aber nicht in allen Bereichen der Physiotherapie ohne weiteres verfügbar. Besser zugängliche Alternativen, wie die Auskultation mit einem Stethoskop, sind machbar, erfordern jedoch eine umfangreichere Schulung, um eine genaue Beurteilung zu gewährleisten.

Insgesamt bieten Übersichtsarbeiten wie diese zwar klinisch relevante Einblicke und praktische Hilfsmittel, doch sind weitere Forschungsarbeiten erforderlich, um vaskuläre Testprotokolle in der Physiotherapie zu validieren, die Zuverlässigkeit zu bewerten und das Selbstvertrauen in die primäre Klassifizierung von Patienten mit Verdacht auf pAVK zu verbessern.

Talk nerdy to me

Wie bei den meisten narrativen Übersichten liefert die Studie klinisch relevante Informationen und bietet Physiotherapeut/inn/en praktische Hilfsmittel zur Unterstützung der Beurteilung und Behandlung von pAVK. Es sind jedoch einige methodische Einschränkungen zu beachten.

Selektionsverzerrungen sind bei dieser Art von Studiendesign ein großes Problem. Das Fehlen einer klar beschriebenen Strategie für die Literatursuche birgt die Möglichkeit, dass Rosinenpickereiwobei Studien, die die Sichtweise der Autoren unterstützen, bevorzugt aufgenommen wurden. Folglich repräsentieren die eingeschlossenen Studien möglicherweise nicht die gesamte verfügbare Evidenz zu diesem Thema.

Die Informationen über den Überprüfungsprozess, einschließlich der Rollen und Beiträge der Mitautoren, sind begrenzt. Eine Studie wird elfmal zitiert, was darauf schließen lässt, dass das Screening der Literatur eng gefasst war und man sich nur auf eine kleine Teilmenge der verfügbaren Forschungsergebnisse stützte.

Botschaften zum Mitnehmen

Denken Sie in der muskuloskelettalen Praxis an eine pAVK: Arterielle Erkrankungen der unteren Gliedmaßen ist häufig, insbesondere bei älteren Erwachsenen, wird aber oft nicht erkannt. Bei Patienten mit Schmerzen der unteren Gliedmaßen, die auf die Standardmaßnahmen der Physiotherapie nicht ansprechen, kann eine vaskuläre Beteiligung vorliegen.

Screening von Hochrisikopatienten: Personen über 65 Jahre, Männer und Personen mit kardiovaskulären Risikofaktoren (Diabetes, Rauchen, Bluthochdruck, Dyslipidämie, Niereninsuffizienz oder Atherosklerose an anderer Stelle) sollten auf eine pAVK untersucht werden.

Kennen Sie die Muster der Symptome:

• Claudicatio: Belastungsbedingte Schmerzen in der Wade, im Oberschenkel oder im Gesäß, die durch Ruhe gelindert werden.
• Kritische Ischämie: Vorfußschmerzen in Ruhe, verschlimmert durch Elevation der Gliedmaßen, mit "sechs Ps" (Schmerzen, Blässe, Pulslosigkeit, Parästhesie, Lähmung, verderbliche Kälte), die auf einen vaskulären Notfall hinweisen.
• Atypische Schmerzen: Vage Beschwerden oder brennende Empfindungen bei eingeschränkter Gehfähigkeit; klinisch schwerer zu erkennen.

Führen Sie eine strukturierte Beurteilung durch:

• Messung der Vitalparameter (Blutdruck in beiden Armen, Herzfrequenz).
• Die Palpation der Pulse ist ein sensibler klinischer Indikator für eine pAVK.
• Durchführen Knöchel-Brachial-Index (ABI) Tests durch: ABI < 0,90 deutet auf eine pAVK hin; die Werte geben auch den Schweregrad an (0,5-0,9: Claudicatio, 0,2-0,5: Schmerzen in Ruhe, 0,0-0,2: Gewebeverlust).
• Bei normalem Ruhe-ABI, aber anhaltenden Symptomen sollte ein Belastungs-ABI (Laufband oder Fersenerhöhungen) in Betracht gezogen werden.

Gemischte Präsentationen berücksichtigen: Die Patienten können nebeneinander auftreten mit arteriellen Erkrankungen der unteren Gliedmaßen und neuropathischen Zuständen.

ÜBERWEISUNG und Management:

• Überweisen Sie asymptomatische oder claudicatio-Patienten zur Untersuchung an den Hausarzt.
• Umgang mit veränderbaren kardiovaskulären Risikofaktoren.
• Verschreiben Sie eine überwachte Bewegungstherapie (Gehen, 3×/Woche für ≥12 Wochen) als Erstlinienbehandlung. Sehen Sie sich dieses Physiotutors-Video zu den Leitlinien für Claudicatio intermittens an. 
• Erwägen Sie eine ärztliche Überweisung für Patienten, die nicht auf eine Übungsbehandlung ansprechen.

Anhang

Anhang 1 ist eine frei zugängliche Schritt-für-Schritt-Anleitung für die Untersuchung auf periphere Arterienerkrankungen und steht hier zur Verfügung.

Referenz

Feller D, Giudice A, Faletra A, Salomon M, Galeno E, Rossettini G, Brindisino F, Maselli F, Hutting N, Mourad F. Identifizierung von Erkrankungen der peripheren Arterien oder Flusseinschränkungen der unteren Gliedmaßen: Wichtige Aspekte für das kardiovaskuläre Screening zur Überweisung in der Physiotherapie. Muskuloskelettale Sci Pract. 2022 Oct;61:102611. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102611. Epub 2022 Jun 22. PMID: 35759957.