Karanasios et al. (2022)

Widerstandsbeschränkung des Blutflusses bei niedriger Belastung im Vergleich zur Scheinbehandlung

In dieser Studie wurde die BFR mit geringem Widerstand mit der Schein-BFR bei Tendinopathie des lateralen Ellenbogens verglichen

Methodische Unzulänglichkeiten schränken die Interpretierbarkeit der Ergebnisse ein

Aus konservativer Sicht könnte der Zusatz von BFR in der Reha von Tendinopathien des lateralen Ellenbogens von Nutzen sein, muss aber in zukünftigen Studien streng bestätigt werden.

Einführung

Das Training zur Einschränkung des Blutflusses (Blood Flow Restriction Training, BFR) ist eine nützliche Option, wenn ein Training mit hoher Intensität zu schmerzhaft oder kontraindiziert ist, z. B. in den frühen Phasen der (postoperativen) Rehabilitation. Bei Knien hat es sich als hypoalgetisch erwiesen, und bei Gesunden wurden positive Effekte wie verbesserte Muskelkraft, Wachstum und Sehnenanpassungen nachgewiesen. Die derzeitigen Erkenntnisse sprechen für Bewegung als erste Wahl bei der Behandlung der Tendinopathie des lateralen Ellenbogens. Da der Nutzen von Bewegung auf Schmerzen und Funktion jedoch meist gering ist, sind Möglichkeiten zur Verbesserung der Ergebnisse willkommen. Die Hinzufügung von BFR könnte nützlich sein, um die Ergebnisse der Bewegungstherapie zu verbessern, da die Beweise für ihre Anwendung (insbesondere bei den unteren Extremitäten) zunehmen. Diese randomisierte, kontrollierte Studie untersuchte die Wirkung von BFR mit geringem Widerstand im Vergleich zu Scheinbehandlung auf Schmerzen, Behinderung, Griffstärke und globale Bewertung der Veränderung.

 

Methoden

In einer RCT wurden die Auswirkungen von BFR mit geringem Widerstand im Vergleich zu Schein-BFR untersucht. In Frage kamen Patienten zwischen 18 und 60 Jahren mit Symptomen einer Tendinopathie des seitlichen Ellenbogens, die länger als 2 Wochen bestanden. Die Diagnose einer Tendinopathie des lateralen Ellenbogens wurde gestellt, wenn Schmerzen bei der Palpation des lateralen Epikondylus, ein positiver Cozen- und/oder Maudsley- und/oder Mill-Test und eine Abnahme der Griffkraft bei der Ellenbogenstreckung um mehr als 10 % im Vergleich zur Ellenbogenbeugung vorlagen. Sie war sich nicht sicher, ob alle diese Kriterien erfüllt sein müssen.

Zwölf physiotherapeutische Sitzungen wurden über einen Zeitraum von 6 Wochen durchgeführt (2 Sitzungen pro Woche). Diese Sitzungen waren standardisiert und umfassten Weichteilmassage, angeleitete Übungen (mit BFR oder Schein-BFR), Beratung und Aufklärung. Jede Sitzung dauerte 30-45 Minuten. Ein Übungsprogramm für zu Hause ergänzte die Arztbesuche jeden zweiten Tag und wurde mit Hilfe eines Übungsheftes vermittelt.

Es wurde ein zweistufiges Schulungsprogramm verwendet:

  1. In der ersten Phase wurden alle Übungen mit BFR oder Sham-BFR durchgeführt. Vier Sätze (30-15-15-15 Wiederholungen) Ellbogenbeuge- und -streckübungen (konzentrisch-exzentrisch) wurden mit Kurzhanteln bei 30 % des 1-RM durchgeführt. Danach folgten Übungen zur Handgelenksbeugung, -streckung und Supinations-Pronation mit 3 Sätzen von 10 Wiederholungen mit dem minimalen freien Gewicht auf der Grundlage eines Schmerzüberwachungsansatzes (akzeptable Schmerzen während der Übung <2/10 NPRS). Jede Woche wurde die Belastungstoleranz bewertet, und die Lasten wurden um 0,5 bis 1 kg erhöht, je nachdem, wie die Schmerzen bei der Belastung aussahen. Zum Abschluss der Behandlungssitzung wurden statische Dehnungsübungen (3 Wiederholungen x 30 Sekunden) der Handgelenkstrecker und -beuger durchgeführt.
  2. Die zweite Phase begann frühestens nach 2 Wochen Training, wenn die Patienten während oder nach den Übungen schmerzfrei waren. Das Programm der zweiten Stufe setzte die Übungen aus dem Trainingsprogramm der ersten Stufe fort (mit BFR oder Sham-BFR), danach wurden Übungen ohne BFR durchgeführt. Dazu gehörten Liegestütze an der Wand, die Streckung und Beugung des Handgelenks mit einer Gummistange, der Griff mit einem Softball und Ruderübungen im Stehen.

Zu den primären Ergebnissen gehörten die folgenden Maßnahmen:

  • Schmerzintensität, gemessen auf einer NPRS-Skala,
  • Schmerzen und Behinderungen wurden anhand des PRTEE-Scores (patient-rated tennis elbow evaluation) bewertet. Die Punktzahl reicht von 0 bis 100, wobei niedrigere Punktzahlen weniger Schmerzen und Behinderungen bedeuten,
  • Schmerzfreie Griffstärke (PFGS)
  • Globale Bewertung der Veränderung (GROC)

 

Ergebnisse

Insgesamt wurden 46 Teilnehmer eingeschlossen und nach dem Zufallsprinzip der Interventions- oder Scheininterventionsgruppe zugeteilt. Sie hatten ein Durchschnittsalter von 45,2 Jahren und die meisten von ihnen hatten eine Dauer ihrer Symptome von 6 Wochen.
Die Ergebnisse wurden nach 6 und 12 Wochen bewertet und ergaben, dass bei PRTEE und GROC nach 6 und 12 Wochen eine statistisch signifikante Verbesserung zwischen den Gruppen zu Gunsten der Interventionsgruppe zu verzeichnen war. Nach 6 Wochen verbesserte sich die Griffstärke in der Interventionsgruppe stärker, nach 12 Wochen jedoch nicht mehr. Die Schmerzwerte verbesserten sich in der Interventionsgruppe nach 12 Wochen stärker.

Die Ergebnisse zeigten statistisch signifikante Verbesserungen in der BFR-Gruppe, doch waren diese Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf Schmerzen und schmerzfreie Griffkraft klinisch nicht von Bedeutung! Nur die mit dem PRTEE-Score gemessene Funktion überschritt den MCID.

 

Fragen und Gedanken

Die aktuelle Studie zeigt, dass der Zusatz von BFR für die Verbesserungen verantwortlich ist. Zuvor hatte sich BFR in der systematischen Überprüfung von Hughes im Jahr 2017 als wirksam erwiesen. Hier stellten die Autoren fest, dass ein BFR-Training mit geringer Belastung im Vergleich zu einem reinen Training mit geringer Belastung effektiver und verträglicher ist. Daher wird die Ergänzung des Widerstandstrainings mit geringer Belastung durch BFR als potenzielles klinisches Rehabilitationsinstrument empfohlen.

BFR mit geringem Widerstand hat sich in dieser RCT als wirksam erwiesen. Wir sollten jedoch bedenken, dass die Intervention auch Weichteilmassage, Beratung, Aufklärung und ein Heimübungsprogramm umfasste. Die Überwachung der Übungen dürfte ebenfalls eine Rolle bei den positiven Ergebnissen gespielt haben. Man sollte diese Ergebnisse also nicht allein dem BFR zuschreiben, sondern bedenken, dass die Intervention aus viel mehr bestand. Außerdem hatten die meisten Teilnehmer 6 Wochen lang Symptome. Der Interquartilsbereich zeigte jedoch, dass ein Spektrum von akuten und chronischen Tennisellenbogen eingeschlossen war, da dieser von 4-26 Wochen reichte. Es wäre interessant gewesen, die Ergebnisse auf der Grundlage der Dauer der Symptome in einer Unteranalyse zu interpretieren. Reagieren mehr chronische Tennisarm-Beschwerden ähnlich auf BFR wie akute? Da die mittlere Dauer der Beschwerden mit 6 Wochen angegeben wurde, können wir wohl mit größerer Sicherheit sagen, dass diese Ergebnisse bei einer akuten Tendinopathie des seitlichen Ellenbogens zu erwarten sind.

Interessanterweise zeigt sich bei der Betrachtung der sekundären Ergebnisse, dass die Kraft der Ellenbogenbeuger statistisch signifikant zunahm, die Kraft der Streckmuskeln jedoch nicht. Warum sie keine Kraftmessungen an den Handgelenkstreckern vorgenommen haben (da die Pathologie hier ihren Ursprung hat), ist nicht klar.

 

Rede mit mir über Nerds

Die Autoren definierten 4 primäre Endpunkte und verwendeten diese bei der Berechnung der Stichprobengröße. Ihrer Berechnung zufolge "wurde eine Stichprobengröße von 17 Personen in jeder Gruppe als ausreichend erachtet, um eine Effektgröße von 1,0 beim PRTEE nachzuweisen, eine Stichprobengröße von 21 Personen pro Gruppe, um eine Effektgröße von 0,90 beim PFGS nachzuweisen, und eine Stichprobengröße von 17 Personen pro Gruppe, um eine Effektgröße von 1,0 bei der Schmerzreduktion nachzuweisen. " Sie berücksichtigten einen Verlust von 10 % bei der Nachuntersuchung, indem sie die erforderliche Mindeststichprobengröße auf 23 erhöhten. Die von ihnen verwendete Methode ist jedoch nicht korrekt. Wenn mehrere primäre Ergebnisse verwendet werden, sollten die p-Werte um die Multiplizität bereinigt werden, z. B. mit der Bonferroni-Korrektur. Diese Korrektur teilt das Signifikanzniveau durch die Anzahl der Ergebnisse und wird am besten verwendet, wenn die Ergebnisse unkorreliert sind. Eine andere Möglichkeit ist die Verwendung eines zusammengesetzten Ergebnisses, z. B. eines Fragebogens, der alle Aspekte der Krankheit und der damit verbundenen Probleme abdeckt. Eine dritte Möglichkeit ist die Durchführung einer multivariaten Varianzanalyse (MANOVA) mit einer anschließenden Analyse, um die Auswirkungen auf die einzelnen Ergebnisse separat zu bewerten. Dieser Aspekt der Methodik kann den Ausschlag für oder gegen eine Studie geben, da sich die Schlussfolgerungen drastisch ändern können! Eine Untersuchung von Vickerstaff aus dem Jahr 2015 kam zu dem Schluss, dass von den 26 Studien, die über signifikante multiple primäre Ergebnisse berichteten, 6 mit einer entsprechenden Anpassung zu anderen Schlussfolgerungen führen würden. Wenn die Ergebnisse (in gewissem Maße) korreliert sind, wie es hier der Fall ist, steigt die Möglichkeit, Fehler vom Typ 1 (falsch positive Ergebnisse) zu finden. Abschließend lässt sich sagen, dass 23 Teilnehmer viel zu wenig waren und die Ergebnisse nicht um die definierten multiplen primären Ergebnisse korrigiert wurden.

Die Schlussfolgerungen dieser Studie, in der BFR mit geringem Widerstand im Vergleich zur Scheinbehandlung untersucht wurde, sind daher mit Vorsicht zu interpretieren. Sie könnten auf einen potenziellen Nutzen von BFR für Funktion und Schmerz hinweisen, der in strengeren Studien untersucht werden sollte.

 

Botschaften zum Mitnehmen

In dieser Studie wurde die BFR mit geringem Widerstand mit der Schein-BFR bei akutem Tennisellenbogen oder lateraler Epicondylalgie verglichen. Sehr konservativ ausgedrückt können diese Ergebnisse bedeuten, dass die BFR eine interessante Option zur Behandlung der Tendinopathie des lateralen Ellenbogens sein kann, insbesondere zur Verbesserung der Funktion. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Verbesserung der Funktion (bei täglichen Aktivitäten) und der Kraft die ersten Ergebnisse sein können, die sich verbessern, und dass die Verbesserung der Schmerzen oft erst nach 6 Wochen eintritt. Da die Methodik dieser Studie nicht 100 % streng war, sollten diese Ergebnisse als sehr frühe Erkenntnisse betrachtet werden, die in methodisch korrekten RCTs weiter untersucht werden sollten.

 

Referenz

Karanasios S, Korakakis V, Moutzouri M, Xergia SΑ, Tsepis Ε, Gioftsos G. Low-load resistance training with blood flow restriction is effective for managing lateral elbow tendinopathy: a randomized, sham-controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Sep 13:1-30. doi: 10.2519/jospt.2022.11211. Epub ahead of print. PMID: 36099170. 

 

Zusätzliche Referenz

Hughes L, Paton B, Rosenblatt B, Gissane C, Patterson SD. Training zur Einschränkung des Blutflusses in der klinischen muskuloskelettalen Rehabilitation: eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse. Br J Sports Med. 2017 Jul;51(13):1003-1011. doi: 10.1136/bjsports-2016-097071. Epub 2017 Mar 4. PMID: 28259850.

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