Rathleff et al. (2019)

Aktivitätsmodifikation und Belastungsmanagement bei Jugendlichen mit patellofemoralen Schmerzen

4 betreute Sitzungen reichten aus, um bei jungen Patienten mit patellofemoralen Schmerzen eine hohe Erfolgsquote zu erzielen

Diese subjektiven Verbesserungen wurden durch Verbesserungen des Hüft- und Kniedrehmoments unterstützt

Dieses Programm kann dazu beitragen, ein Aufflackern der Schmerzen zu vermeiden und gleichzeitig die Belastbarkeit des Knies schrittweise zu erhöhen.

Einführung

Patellofemorale Schmerzen sind ein Leiden, von dem junge aktive Sportler häufig betroffen sind. Es ist bekannt, dass die Bewegungstherapie den Eckpfeiler der Behandlung bildet, aber oft sind die Langzeitergebnisse schlecht, und viele Betroffene erleiden einen Rückfall. Einer der Gründe dafür könnte sein, dass eine Änderung der Tätigkeit und ein angemessenes Belastungsmanagement häufig übersehen werden. Es wird angenommen, dass eine hohe repetitive Belastung des Knies während des Übergangs zur Adoleszenz mit unzureichender Erholung eine der Hauptursachen für die Entwicklung von patellofemoralen Schmerzen ist. Bewegung ist gut, denn sie trägt zum Aufbau der Leistungsfähigkeit bei, aber Bewegung allein vernachlässigt die Auswirkungen der häufigen, sich wiederholenden Belastungen auf das Knie. Um dem entgegenzuwirken, sollten in dieser Studie die Auswirkungen einer Behandlungsstrategie für Jugendliche untersucht werden, die sich auf die Änderung der Aktivität und das Belastungsmanagement bei patellofemoralen Schmerzen konzentriert.

 

Methoden

In eine prospektive Kohortenstudie wurden Jugendliche mit patellofemoralen Schmerzen im Alter von 10 bis 14 Jahren einbezogen. Die Diagnose wurde von einem geschulten Physiotherapeuten anhand der folgenden Kriterien gestellt:

  • Schleichender Beginn von anterioren oder retropatellaren Knieschmerzen seit >6 Wochen und
  • Schmerzen, die durch mindestens 2 der folgenden Positionen oder Funktionen ausgelöst werden
    • längeres Sitzen oder Knien, Hocken, Laufen, Hüpfen oder Treppensteigen; Empfindlichkeit bei der Palpation der Kniescheibe oder Schmerzen beim Absteigen oder beidbeinigen Hocken;
  • Und die schlimmsten Schmerzen, die in der vorangegangenen Woche aufgetreten sind, wurden mit >30 mm auf einer 100-mm-Analogskala angegeben.

Sie nahmen an einer 12-wöchigen Intervention teil, bei der der Schwerpunkt auf der Änderung der Aktivität und der schrittweisen Wiederbelastung des Kniegelenks lag. Dieses Programm bestand aus einer Reduzierung der sportlichen Betätigung und der Vermeidung schmerzverschlimmernder Aktivitäten in den ersten vier Wochen sowie der Stärkung von Rückenbrücken und statischen Kniestreckungen gegen eine Wand. Es folgten Hüftabduktion in Seitenlage, Kniestreckung im Sitzen, Klimmzüge und halbe Kniebeugen, und diese Phase beinhaltete auch die allmähliche Wiederaufnahme der Aktivität mit Hilfe einer Aktivitätsleiter. Die Verfahren wurden den Teilnehmern und ihren Eltern erklärt, und beide mussten während des 12-wöchigen Kurses an vier beaufsichtigten Besuchen teilnehmen.

Belastungsmanagement bei patellofemoralen Schmerzen
Von: Rathleff u.a., Am J Sports Med (2019)

 

Die Aktivitätsleiter leitete eine allmähliche Rückkehr zu einer bestimmten Aktivität, beginnend mit einem Aufwärmtraining, gefolgt von 15 Minuten Aktivität. Jede Woche konnten 5 Minuten hinzugefügt werden, wenn die Schmerzen die "OK-Zone" nicht überschritten.

Belastungsmanagement bei patellofemoralen Schmerzen
Von: Rathleff u.a., Am J Sports Med (2019)

 

Fortschritte konnten gemacht werden, wenn eine bestimmte Aktivität der Leiter innerhalb der "OK-Zone" ausgeführt werden konnte, ohne dass ein Schmerzausbruch auftrat. Die OK-Zone wurde als numerische Bewertungsskala von 0 - keine Schmerzen - bis 10 - die schlimmsten vorstellbaren Schmerzen - definiert. Wenn die Schmerzen während der Aktivität zwischen 0 und 2 lagen, wurde dies als OK betrachtet.

In der Phase vor der Rückkehr zum Sport (Wochen 9 bis 12) wurden Übungen wie Hüftbeuger im Stehen, Ausfallschritte, Kniebeugen und Hüftstrecker im Stehen durchgeführt. Die Rückkehr zum Training war erlaubt, wenn Stufe 6 auf der Aktivitätsleiter erreicht war, ohne dass die Schmerzen wieder aufflammten und die "OK-Zone" überschritten wurde. Wenn der Sportler 2 Wochen lang ohne Schmerzen am vollen Training teilnehmen konnte, war eine vollständige Rückkehr zum Sport möglich. Zusammen mit dem Schmerzmonitoring und der Aktivitätsleiter wurde Lehrmaterial eingesetzt, um das Verständnis der Teilnehmer für das Warum und Wie zu verbessern.

Belastungsmanagement bei patellofemoralen Schmerzen
Von: Rathleff u.a., Am J Sports Med (2019)

 

Der primäre Endpunkt war die selbstberichtete Genesung auf einer 7-stufigen Skala zur globalen Bewertung der Veränderung (Global Rating of Change, GROC), die von "stark verbessert" bis "stark verschlechtert" nach 12 Wochen reichte. Neben einigen von den Patienten gemeldeten Ergebnissen wurden die isometrische Kniestreckung, die Hüftabduktion und das Drehmoment der Hüftstreckung gemessen.

 

Ergebnisse

Für die Untersuchung dieses Programms, das sich auf das Belastungsmanagement bei patellofemoralen Schmerzen konzentriert, wurden 151 Jugendliche einbezogen. Sie hatten seit etwa 18 Monaten Schmerzen, und fast ein Drittel hatte sich bereits zuvor wegen ihrer Verletzung behandeln lassen.

Belastungsmanagement bei patellofemoralen Schmerzen
Von: Rathleff u.a., Am J Sports Med (2019)

 

Nach 12 Wochen berichteten 86 % von einem erfolgreichen subjektiven Ergebnis, definiert als "verbessert" oder "stark verbessert". Nach 6 und 12 Monaten war dieser Anteil etwas geringer: 77 % bzw. 81 % berichteten über erfolgreiche Ergebnisse. Dennoch ist dies ein wichtiger Erfolg, da in früheren Studien oft nur bei einer Minderheit der Jugendlichen ein erfolgreiches Ergebnis beobachtet wurde, während bei Erwachsenen ein viel größerer Nutzen zu verzeichnen war. Die Zufriedenheit nach 12 Wochen war hoch; 74 % der Teilnehmer gaben an, mit dem Ergebnis der Behandlung sehr zufrieden zu sein.

Die Jugendlichen berichteten über große Verbesserungen bei Knieschmerzen und -funktion sowie über einen Anstieg des Hüft- und Kniedrehmoments um 20 bis 33 %.

Belastungsmanagement bei patellofemoralen Schmerzen
Von: Rathleff u.a., Am J Sports Med (2019)

 

Belastungsmanagement bei patellofemoralen Schmerzen
Von: Rathleff u.a., Am J Sports Med (2019)

 

Die Adhärenz war nicht spektakulär; in Block 1 wurden 51 %-59 % der Jugendlichen mit verfügbaren Follow-up-Daten als adhärent eingestuft (sie führten >80 % der isometrischen Quadrizeps-Aktivierung und der beidseitigen Brücken aus). In Block 2 führten 57 % mehr als 80 % der Übungen aus, und 44 % führten mehr als 80 % der Übungen in Block 3 aus.

 

Fragen und Gedanken

In dieser Studie war die Adhärenz recht gering, und trotzdem wurden gute Ergebnisse erzielt. Vor allem, wenn man diese Ergebnisse mit anderen Studien vergleicht, bei denen ein erfolgreiches Ergebnis auf die gleiche Weise definiert wurde. Daher scheint die Änderung der Sportarten und Aktivitäten zusammen mit der allmählichen Wiedereinführung von verschlimmernden Aktivitäten ein entscheidender Schritt zu sein. Dadurch könnte die "Alles-oder-nichts"-Haltung vermieden werden, die manche Patienten einnehmen, wenn sie nicht angeleitet werden". Die Autoren weisen auch auf die junge Stichprobe hin, im Gegensatz zu älteren Stichproben in anderen Studien. Es ist möglich, dass jüngere Individuen eine bessere natürliche Vorgeschichte haben, oder dass sie z. B. mehr von ihren Eltern beaufsichtigt werden.

Die auf der KOOS-Skala (sekundärer Endpunkt) gemessenen Verbesserungen stagnierten nach 12 Wochen, und nach 12 Monaten lag der Mittelwert des KOOS-Sport/Freizeit bei 83 Punkten, was immer noch unter dem Mittelwert von 100 Punkten bei gleichaltrigen Kontrollpersonen liegt. Trotz der berichteten Verbesserung des GROC zeigen die anhaltenden Beeinträchtigungen der Sportfunktion und -teilnahme, dass es sich um eine langfristige Erkrankung handelt, die eine kontinuierliche Behandlung erfordert.

Die selbst angegebene wöchentliche Sportbeteiligung nahm von der Aufnahme bis zu 12 Monaten insgesamt zu. Dies deutet darauf hin, dass ein recht großer Teil der Teilnehmer in der Lage war, ihr Aktivitätsniveau nach der Intervention wieder zu erreichen und sogar zu steigern.

 

Talk nerdy to me

In dieser Studie wurde keine Kontrollgruppe einbezogen, so dass diese Ergebnisse mit Vorsicht zu interpretieren sind. Da die vorliegende Studie jedoch die Ergebnisse früherer Studien übertrifft, kann man zu dem Schluss kommen, dass dieser Ansatz zur Schmerzüberwachung und Aktivitätsmodifikation einen hohen klinischen Wert hat und diese Interventionen direkt anleiten kann. Auch in Anbetracht der seit langem bestehenden Beschwerden (bei der Erstuntersuchung wurde deutlich, dass diese Patienten seit langem unter ihren patellofemoralen Schmerzen litten, die meisten von ihnen seit mehr als einem Jahr) sind diese Ergebnisse ermutigend. Und auch überraschend! Da nur 4 beaufsichtigte Sitzungen stattfanden...

Ein großer Pluspunkt dieser Studie ist die Tatsache, dass sie ein objektives Maß zur Quantifizierung des Ausmaßes der Tätigkeitsänderung verwendet. Anstelle der "einfachen Methode", die Patienten zu fragen, ob sie ihre Aktivitäten reduziert haben oder nicht (was zu Verzerrungen führen kann), wurden in dieser Studie Aktigraphen für mindestens eine Woche verwendet. Daher können wir davon ausgehen, dass die in Block 1 angegebene Einhaltung des Verzichts auf sportliche Betätigung von den meisten (fast 80 %) befolgt wurde.

 

Botschaften zum Mitnehmen

Diese prospektive Studie hat gezeigt, dass mit einem 12-wöchigen Programm, das sich auf die Modifizierung von Aktivitäten konzentriert, erhebliche Verbesserungen bei patellofemoralen Beschwerden erzielt werden können. Über einen Zeitraum von 12 Wochen wurden die Sportler neben der Kräftigung der Hüft- und Kniegelenksmuskulatur mit Hilfe einer Aktivitätsleiter und eines Schmerzüberwachungsmodells schrittweise wieder an ihre Aktivitäten herangeführt. Nach 12 Monaten erreichten immer noch 81 % der Athleten ein erfolgreiches Ergebnis, was die Wirksamkeit der progressiven Belastungssteigerung unter Verwendung eines allmählichen Belastungsprotokolls in Verbindung mit einem Schmerzüberwachungsmodell unter Beweis stellt. Auf diese Weise können Schmerzschübe vermieden und die Belastbarkeit des Knies schrittweise erhöht werden.

 

Referenz

Rathleff MS, Graven-Nielsen T, Hölmich P, Winiarski L, Krommes K, Holden S, Thorborg K. Activity Modification and Load Management of Adolescents With Patellofemoral Pain: Eine prospektive Interventionsstudie mit 151 Heranwachsenden. Am J Sports Med. 2019 Jun;47(7):1629-1637. doi: 10.1177/0363546519843915. Epub 2019 May 16. PMID: 31095417. 

 

Zusätzliche Referenzen

In diesem Video habe ich mir einen schnellen Provokationstest für patellofemorale Schmerzen angeschaut, den Sie sofort in der Praxis anwenden können:

 

Im folgenden Video haben wir ein 6-wöchiges Interventionsprogramm von Greaves et al.

 

Und zu guter Letzt bespricht Max in diesem Video die Konsenserklärung zu patellofemoralen Schmerzen:

 

2 KOSTENLOSE VIDEOVORTRÄGE

DIE ROLLE DER VMO & QUADS IN DER PFP

Sehen Sie sich diesen KOSTENLOSEN ZWEITEILIGEN VIDEO-VORTRAG der Knieschmerzexpertin Claire Robertson an, die die Literatur zu diesem Thema und ihre Auswirkungen auf die klinische Praxis analysiert.

 

VMO-Vortrag
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