Frühzeitige Dehnung bei Verletzungen der Kniesehne

Einführung

Eine kürzlich durchgeführte Untersuchung, die 11 randomisierte, kontrollierte Studien umfasste, ergab, dass exzentrische Übungen zu einer schnelleren Rückkehr zum Sport und einer geringeren Wiederverletzungsrate führen. Dies ist ein sehr wichtiger Befund, da akute Kniesehnenverletzungen in erheblichem Maße zu Ausfalltagen beim Sport und zu hohen und häufigen Wiederverletzungsraten beitragen. Aber wann ist der beste Zeitpunkt, um Dehnungsübungen in die Rehabilitation von akuten Kniesehnenverletzungen einzubauen? In dieser Studie wurde untersucht, wie sich der Zeitpunkt der Einführung exzentrischer Übungen auswirkt. Kann eine frühzeitige Dehnung bei Kniesehnenverletzungen die Zeit bis zur Rückkehr zum Sport beeinflussen?

Methoden

An der Klinik für Orthopädie und Sportmedizin Aspetar wurde eine einzentrige Parallelgruppenstudie zur Überlegenheit durchgeführt. Eingeschlossen wurden männliche Sportler zwischen 18 und 50 Jahren mit einer akuten, durch MRT bestätigten Kniesehnenverletzung. Mögliche Kandidaten mit einer früheren Kniesehnenverletzung in den letzten 6 Monaten oder chronischen (>2 Monate) Kniesehnenproblemen und kompletten Rupturen/Avulsionen (Peetrons Klassifizierung Grad III) wurden ausgeschlossen.

Beide Gruppen folgten einem kriteriengestützten Standard-Rehabilitationsprogramm, das aus 6 Phasen bestand: 3 physiotherapeutische Phasen und 3 sportartspezifische Phasen. Die Gruppen unterschieden sich im Zeitpunkt der Einführung der Dehnungsübungen. In der Gruppe mit frühzeitiger Dehnung wurden diese Übungen am ersten Tag der Rehabilitation begonnen, während in der Gruppe mit verzögerter Dehnung die Übungen erst durchgeführt wurden, nachdem das Kriterium erfüllt war, mit mehr als 70 % der selbst eingeschätzten Höchstgeschwindigkeit laufen zu können.

Frühzeitige Dehnung bei Kniesehnenverletzungen — Von: Vermeulen et al., Br J Sports Med (2022)

Die Dehnungsübungen bestanden aus dem Extender (täglich durchgeführt), dem Diver (jeden zweiten Tag) und dem Slider (jeden dritten Tag). Weitere Übungen waren bilaterale und unilaterale Kniebeugen und Brücken, isometrische Fersenstöße in Rückenlage, Übungen mit manuellem Widerstand, Beinbeugen in Bauchlage und nordische Oberschenkelmuskelübungen. Das primäre Ergebnis dieser Studie war die Zeit bis zur Rückkehr zum Sport, definiert als "die Anzahl der Tage von der Verletzung bis zum uneingeschränkten Training und/oder Spiel".

Ergebnisse

Achtundachtzig Teilnehmer wurden in die Studie aufgenommen und zu gleichen Teilen in die frühe und die verzögerte Verlängerungsgruppe eingeteilt. Die frühe Gruppe begann mit den Dehnungsübungen am ersten Tag der Rehabilitation, und zwar im Median 5 Tage nach der Verletzung (Spanne 3-6 Tage). In der verzögerten Gruppe wurde die erste Rehabilitationsmaßnahme mit den Dehnungsübungen erst 16 Tage nach der Verletzung eingeleitet (mittlerer Bereich 11-23 Tage), im Median waren es 12 Tage nach der Verletzung (Bereich 7-19 Tage).

Die Rückkehr zum Sport erfolgte im Median nach 23 Tagen (Spanne 16-35) bzw. 33 Tagen (Spanne 23-40) für die frühe und die verzögerte Verlängerungsgruppe. Der mediane Unterschied zwischen beiden Gruppen betrug 8 Tage (Spanne 0-14 Tage). Die kumulative Wahrscheinlichkeit, zum Sport zurückzukehren, ist unten abgebildet. Wie Sie sehen können, gibt es keine klaren Unterschiede zwischen den Gruppen, da die Kurven nicht voneinander getrennt sind und sich häufig überschneiden.

In einer sekundären Analyse wurden die Wiederverletzungen zwischen dem frühen und dem verzögerten Kniesehnenverlängerungsprogramm nach 2, 6 und 12 Monaten verglichen. Die Odds Ratios erreichten jedoch nicht das Signifikanzniveau.

Fragen und Gedanken

Was schließen Sie also aus den Ergebnissen? Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen dem frühen und dem verzögerten Kniesehnenverlängerungsprogramm. Eine frühzeitige Dehnung bei Kniesehnenverletzungen führte also nicht dazu, dass die Zeit bis zur Rückkehr zum Sport kürzer war als bei einem verzögerten Beginn. Auch das Risiko einer erneuten Verletzung wurde dadurch nicht verbessert. Der mittlere Unterschied in der Zeit bis zur Rückkehr zum Sport betrug 8 Tage mit einer Spanne von 0-14 Tagen, was jedoch nicht signifikant war. Das bedeutet, dass die Teilnehmer, die bei Kniesehnenverletzungen eine frühzeitige Dehnung durchführen, schlimmstenfalls zur gleichen Zeit zurückkehren wie die Teilnehmer, die die Dehnung hinauszögern, und bestenfalls 14 Tage schneller zurückkehren. Da keine Unterschiede in der Wiederverletzungsrate zwischen beiden Gruppen festgestellt wurden, würde ich bei akuten Kniesehnenverletzungen lieber gleich mit den Dehnungsübungen beginnen. Im besten Fall bringen Sie Ihren Sportler dazu, schneller wieder Sport zu treiben, im schlimmsten Fall bringen Sie ihn gleichzeitig zurück. Die frühzeitige Durchführung von Dehnungsübungen in der Rehabilitation kann auch das Vertrauen des Sportlers in die Durchführung schwerer exzentrischer Übungen in späteren Phasen der Rehabilitation stärken. Warum also nicht? In diesem Zusammenhang ist auch das Folgende von Bedeutung. Mit nur zwei Tagen (Bereich 1-4 Tage) war die mediane Zeit bis zur MRT nach der Verletzung sehr kurz. Dies wird nicht in jedem klinischen Umfeld möglich sein, da die Wartezeiten oft viel länger sind. Wenn Ihr Patient jedoch erst nach einer MRT-Untersuchung kommt, die viel später nach der Verletzung stattfindet als in dieser Studie hier (oft erst Wochen später), halte ich es nicht für notwendig, die exzentrischen Extensionsübungen noch länger hinauszuzögern.

Talk nerdy to me

Cohen's d für den Median des Unterschieds zwischen den Gruppen von 8 Tagen betrug 0,39, was einer geringen Effektgröße entspricht. Die Berechnung der Effektgröße basierte auf der durchschnittlichen Zeit, die Athleten mit akuten Kniesehnenverletzungen aus früheren Studien im Aspetar-Studienzentrum bis zur Rückkehr zum Sport benötigten (durchschnittlich 25,4 Tage). Bei der zuvor durchgeführten Leistungsberechnung entschieden sie sich für eine kleine Effektgröße von 25 %, da dies etwa 6,6 Tagen entspricht, was in den meisten Sportarten ein zusätzliches Spiel bedeutet. Es scheint vernünftig, in diesem Fall eine kleine Effektgröße zu wählen, da die durchschnittliche Rückkehr zum Sport in ihren früheren Untersuchungen nur 25 Tage betrug. Wenn man einen realistischen Zeitrahmen vor Augen hat, scheinen 25 % von durchschnittlich 25 Tagen ein vernünftiger Zeitrahmen zu sein.

Es wurde festgelegt, dass signifikante Ausgangsmerkmale angepasst werden, wenn sie das Ergebnis um mehr als 10 % verändern. Da der "Zeitpunkt der Verletzung während des Spiels oder des Trainings" sich signifikant zwischen den Gruppen unterschied, wurde die primäre Ergebnisanalyse angepasst. In der unbereinigten Analyse betrug die Hazard Ratio 1,15 und die bereinigte Analyse ergab eine Hazard Ratio von 0,95, beides nicht signifikant. Außerdem zeigte diese bereinigte Analyse, dass es keinen Unterschied zwischen den Spielern gab, die sich früh im Spiel oder im Training verletzten, und denen, die sich die akute Kniesehnenverletzung später im Spiel zuzogen.

Für die Primäranalyse wurden die Teilnehmer, die bis zum Follow-up verloren hatten, zensiert. Es wurde jedoch eine Sensitivitätsanalyse durchgeführt, um die Robustheit des Behandlungseffekts zu testen. Bei der Sensitivitätsanalyse wurde von einem Worst-Case-Szenario ausgegangen, d. h. jede Person, die bei der Nachbeobachtung verloren ging, ist möglicherweise nicht zum Sport zurückgekehrt. Diese Analyse ergab, dass die Hazard Ratio von 0,91 auf 0,82 sank.

Leider wurde keine Subanalyse durchgeführt, in der die Unterschiede in der Schwere der Verletzungen untersucht wurden. Daher können hier keine Empfehlungen ausgesprochen werden. Es wäre interessant zu sehen, ob Patienten mit schwereren Kniesehnenverletzungen gleichermaßen auf die Studienverfahren ansprechen.

Botschaften zum Mitnehmen

Schlimmstenfalls gibt es keinen Unterschied in der Zeit bis zur Rückkehr zum Sport nach einer frühzeitigen Dehnung bei Kniesehnenverletzungen. Im besten Fall kann der Sportler, der die frühen Dehnungsübungen durchführt, 2 Wochen früher zurückkehren, als wenn diese Übungen erst später durchgeführt werden. Der frühe Beginn dieser Übungen hatte keinen Einfluss auf eine erneute Verletzung der Kniesehne nach 2, 6 oder 12 Monaten.