Einführung

ACL-Verletzungen sind häufig und führen oft zu Rekonstruktionsoperationen, unter anderem aufgrund von Kniearthrose. Frühere Studien zu diesem Thema haben gezeigt, dass das Risiko für einen Kniegelenkersatz nach einer ACL-Rekonstruktion deutlich erhöht sein kann. Daher sollten Patient:innen über dieses zukünftige Risiko informiert werden, wenn sie zwischen konservativer und operativer Versorgung bei gerissenem ACL wählen. Allerdings hatten diese Studien einige inhärente Limitationen, darunter, dass das Ausgangsrisiko für Kniearthrose, die später einen Kniegelenkersatz erfordert, nicht ausreichend berücksichtigt wurde. Menschen können je nach Genetik, Aktivitätsgewohnheiten oder spezifischer Anatomie unterschiedliche Risikoprofile haben. Dieses Ausgangsrisiko sollte bei solchen Risikoberechnungen entsprechend mit einbezogen werden. Diese Studie wollte genau diese Schwächen gezielt adressieren, indem das kontralaterale Knie als Vergleich herangezogen wurde, um das Risiko für einen Kniegelenkersatz Jahre nach einer ACL-Rekonstruktion zu untersuchen. 

Methoden

Das war eine große, bevölkerungsbasierte retrospektive Kohortenstudie. Sie nutzte routinemäßig erhobene Daten aus den „National Hospital Episode Statistics“ aus dem Vereinigten Königreich.

Die Forschenden identifizierten Patientinnen und Patienten, die sich zwischen April 1997 und März 2023 einer Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands unterzogen haben. Die Teilnehmenden kamen für die Studie infrage, wenn:

• Die aufgezeichnete Operation war ihre erste ACL-Rekonstruktion;
• Die Rekonstruktion war nur in einem Knie erfolgt;
• Das kontralaterale Knie hatte weder zuvor noch nachfolgend eine ACL-Rekonstruktion erhalten;
• Es gab in der Indexknie-Aufzeichnung keinen vorher dokumentierten Eingriff.
• Alter, Geschlecht, OP-Datum und die Seite (Lateraliät) waren verfügbar.

Patienten wurden ausgeschlossen, unter anderem wegen früherer Operationen, früherer oder nachfolgender kontralateraler Eingriffe, einer beidseitigen Operation am selben Tag, unklarer Codierung und fehlender wesentlicher Daten.

Der Vergleich wurde innerhalb derselben Person durchgeführt:

• Knieindex: Verletztes Knie mit rekonstruierter ACL.
• Knie kontrollieren: kontralaterales Knie ohne dokumentierte ACL-Rekonstruktion.

Dieser interne Vergleich sollte die auf Personenebene gemeinsamen Merkmale beider Knie berücksichtigen, etwa Genetik, allgemeines Aktivitätsprofil, sozioökonomischer Hintergrund und systemische biologische Faktoren.

Die Forschenden haben außerdem beide Knie mit altersangepassten Raten für Knieersatz in der Allgemeinbevölkerung verglichen.

Ergebnis

Das primäre Ergebnis war eine nachfolgende Knieendoprothetik, einschließlich beides:

• Uni-Kompartiment-Knieendoprothetik; oder
• Endoprothetik des Kniegelenks (Knie-TEP).

Eine Knieprothesen-OP wurde als objektiver Ersatzwert für eine fortgeschrittene, symptomatische Arthrose betrachtet. Die Studie hat keine radiologische Arthrose, keinen Schmerz, keine Funktion, keine Kraft, keine Rückkehr zum Sport oder keine Lebensqualität gemessen. Sie erfasste lediglich, wie häufig ein Gelenkersatz durchgeführt wurde.

Subgruppenanalysen wurden durchgeführt, um zu prüfen, ob sich das relative Risiko je nach:

• isolierte ACL-Rekonstruktion vs. ACL-Rekonstruktion mit gleichzeitiger meniskaler Operation;
• Sex;
• Alter bei der Rekonstruktion;
• Ethnizität;
• sozioökonomischer Status, anhand des Index of Multiple Deprivation.

Ergebnisse

Die Ausgangsdatenbank umfasste 179.355 Patientinnen und Patienten, die sich einer ACL-Operation unterzogen hatten. Nach Ausschlusskriterien und Datenbereinigung wurden 135.881 Patientinnen und Patienten eingeschlossen. Das mittlere Alter bei der Rekonstruktion lag bei 27 Jahren, mit einem Interquartilsabstand von 21–34 Jahren. Etwa 75% der Kohorte waren männlich. Knapp über 36% erhielten eine gleichzeitige Meniskus-Operation, definiert als Meniskusnaht oder Meniskusresektion.

Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 8,75 Jahre, obwohl einige Patient:innen bis zu 20–26 Jahre nachbeobachtet wurden.

Risiko eines Kniegelenkersatzes bei ACL-rekonstruierten Knien im Vergleich zu kontralateralen Kontrollknien

Insgesamt lag die Rate eines Knieersatzes nach 10 Jahren bei den durch eine ACL-Rekonstruktion behandelten Knien bei 0,46% – im Vergleich zu 0,14% im gesunden kontralateralen Knie. Das entspricht einem insgesamt relativen Risiko für einen Gelenkersatz von 3,25 (95% KI: 2,67 bis 3,97). 15 Jahre nach der ACL-Rekonstruktion lag diese Rate für einen Knieersatz im rekonstruierten Knie bei 1,11% im Vergleich zu 0,39% im kontralateralen Knie. Daraus ergibt sich ein relatives Risiko von 2,87 (95% KI: 2,42 bis 3,41). 20 Jahre nach der ACL-Rekonstruktion lag diese Rate für einen Knieersatz im ACL-verletzten Knie bei 2,44% im Vergleich zu 0,88% im gesunden kontralateralen Knie. Das entspricht einem relativen Risiko über 20 Jahre von 2,78 (95% KI: 2,31 bis 3,38).

Risiko einer Knieendoprothese bei im Rahmen einer ACL-Rekonstruktion rekonstruierten Knien im Vergleich zu kontralateralen Kontrollknien

Die arthroplastikfreie Überlebenszeit des ACL-rekonstruierten Knies im Vergleich zum kontralateralen Knie zeigt eine Gesamt-Hazard-Ratio für eine Knieendoprothese von 3,10 (95%-KI: 2,69 bis 3,57).

Wenn keine gleichzeitige meniskale Operation erforderlich war, lag die Hazard Ratio bei 3,00 (95%-KI: 2,56 bis 3,51). Und bei gleichzeitigen meniskalen Eingriffen betrug die Hazard Ratio für die Knieendoprothese im ACL-rekonstruierten Knie 3,50 (95%-KI: 2,55 bis 4,81). Auch wenn die numerische Hazard Ratio in der Gruppe mit Meniskus-OP höher war, zeigte der Interaktionstest keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen. Die Studie belegt daher nicht, dass eine gleichzeitige Meniskusoperation das relative Risiko klinisch relevant verändert hat.

Die Hazard Ratio war bei Patientinnen und Patienten im Alter von 20–29 Jahren am höchsten (HR=3,63; 95%-KI: 2,41 bis 5,48), gefolgt von der Altersgruppe 30–39 Jahre (HR=3,60; 95%-KI: 2,78 bis 4,67), der Altersgruppe 40–49 Jahre (HR=3,09; 95%-KI: 2,44 bis 3,90) und der Altersgruppe 50–59 Jahre (HR=2,38; 95%-KI: 1,73 bis 3,31). 

Das Risiko einer Knie-Totalendoprothese bei ACL-rekonstruierten Knien war in allen sozioökonomischen Untergruppen erhöht.

Langfristige Wahrscheinlichkeit einer Arthroplastik

Abbildung 5 und Tabelle 2 zeigen die 5-, 10- und 15-Jahres-Wahrscheinlichkeiten für einen Kniegelenkersatz für jede Altersgruppe. Die Altersgruppe bezieht sich auf das erreichte Alter. Die Wahrscheinlichkeit, in der Altersgruppe 10–19 Jahre und in der Altersgruppe 20–29 Jahre einen Kniegelenkersatz zu benötigen, war vernachlässigbar. 

Für die Altersgruppe 30–39 wurde im 5-, 10- und 15-Jahres-Risiko eine kleine Wahrscheinlichkeit festgestellt: 0,03; 0,06; und 0,09 jeweils. Die entsprechenden Werte für das kontralaterale Knie waren niedriger: 0,01; 0,02; und 0,03 jeweils. In der gesunden Population blieb die Wahrscheinlichkeit bis zum Alter von 15 Jahren praktisch vernachlässigbar (≤0,01).

In der Altersgruppe der 40-49-Jährigen lagen die Wahrscheinlichkeiten für eine Knieendoprothetik bei 0,18; 0,35; und 0,53 nach 5, 10 und 15 Jahren für die rekonstruierten ACL-Knie, während für die gesunden kontralateralen Knie Wahrscheinlichkeiten von 0,06; 0,12; und 0,18 beobachtet wurden. In der Allgemeinbevölkerung wurden entsprechend Werte von 0,05; 0,10; und 0,15 erfasst.

In der Altersgruppe der 50–59-Jährigen hatte das rekonstruierte Knie nach einem ACL-Eingriff Wahrscheinlichkeiten von 1,58; 3,13; und 4,66 nach 5, 10 bzw. 15 Jahren. Das kontralaterale Knie zeigte Wahrscheinlichkeiten von 0,41; 0,83; und 1,24. In der Allgemeinbevölkerung betrugen die Wahrscheinlichkeiten nach 5, 10 und 15 Jahren 0,34; 0,68; und 1,01. 

Schließlich zeigte die rekonstruierten ACL-Knie in der Altersgruppe der 60- bis 69-Jährigen Wahrscheinlichkeiten von 6,39; 12,38 und 17,98 über 5, 10 bzw. 15 Jahre. Das kontralaterale Knie wies entsprechend Wahrscheinlichkeiten von 2,63, 5,18 und 7,67 auf. Die gesunde Allgemeinbevölkerung hatte über 5, 10 bzw. 15 Jahre eine Wahrscheinlichkeit für einen Kniegelenkersatz von 1,04; 2,07 bzw. 3,10.

Fragen und Gedanken

Der Artikel unterscheidet zwischen dem Risiko einer Arthroplastie bei aus dem ACL-rekonstruierten Knien vs. den kontralateralen Kontrollen und der Hazard-Ratio für eine Arthroplastie bei aus dem ACL-rekonstruierten Knien vs. den kontralateralen Kontrollen. Was ist aber der Unterschied zwischen dem Risiko und der Hazard-Ratio einer Kniearthroplastie?

Der Unterschied liegt vor allem daran, was genau verglichen wird und über welchen Zeitraum.

Das Risiko einer Arthroplastik gibt die kumulative Wahrscheinlichkeit an, bis zu einem bestimmten Zeitpunkt bereits einen Knieersatz erhalten zu haben.

Zum Beispiel mit 20 Jahren:

• Knieschiene nach ACL-Rekonstruktion: 2,44%
• Kontralaterales Knie: 0,88%
• Relatives Risiko: 2.78

Also lautet die Frage, die „das Risiko einer Arthroplastik“ beantwortet: „Wie viele Knie waren bis nach 20 Jahren in jeder Gruppe bereits einer Arthroplastik unterzogen worden?“ Das ergibt für jedes Knie ein absolutes Risiko und ein relatives Risiko zwischen den Gruppen.

Das Risiko einer Endoprothetik beschreibt die Rate, mit der während der gesamten Nachbeobachtungszeit eine Endoprothetik durchgeführt wurde, mithilfe eines Cox-Proportional-Hazard-Modells.

Die übergreifende Hazard-Ratio war:

• HR 3,10, 95%-KI 2,69–3,57

Die Frage ist also: „Wie schnell kam es während der Nachbeobachtung in rekonstruieren Knien zu einer Arthroplastik – im Vergleich zu den kontralateralen Knien?“

Eine Hazard Ratio von 3,10 bedeutet, dass die momentane Rate für einen Knieersatz während der Nachbeobachtung im rekonstruierten Knie ungefähr dreimal so hoch war. Das heisst nicht, dass am Ende auch 3,10-mal so viele Patient:innen eine Arthroplastik erhalten haben.

Also klinisch vereinfacht: Stell dir ein Langstreckenrennen vor.

• Risiko fragt, wie viele Läufer bis zum 10., 15. oder 20. Jahr die Ziellinie überquert haben.
• Gefahr vergleicht, wie schnell Läufer zu verschiedenen Zeitpunkten während des Rennens die Ziellinie überqueren.

Die beiden Ergebnisse hängen zusammen, weshalb die Studie eine HR von 3.10 und ein relatives Risiko über 20 Jahre von 2.78 gefunden hat, aber sie sind nicht austauschbar.

Die Kurven zur arthroplastikfreien Überlebensdauer zeigen, dass sich der Unterschied zwischen den Knien im Verlauf der Zeit Schritt für Schritt vergrössert hat. Das macht deutlich: Das rekonstruierten Knie wurde im Laufe der Jahre immer häufiger nötig haben, also eine Knieersatz-OP erforderlich werden. Wir sollten das Ergebnis aber auch einordnen – denn selbst nach 20 Jahren hatten mehr als 97% der rekonstruierten Knie keine Arthroplastik erhalten. Diese Abgrenzung ist zentral, um die Ergebnisse verantwortungsvoll zu kommunizieren. Der relative Anstieg war zwar deutlich, aber die absolute Ereignisrate blieb über die gesamte Kohorte insgesamt vergleichsweise niedrig.

Soll dieses erhöhte Risiko, später doch noch eine Knie-Totalendoprothese zu benötigen, Jahre nach einer ACL-Rekonstruktion die Rehabilitation verändern? Die Studie unterstreicht, dass langfristige Kniegesundheit ernst genommen werden sollte, identifiziert jedoch kein konkretes Rehabilitationsprogramm, das eine Arthroplastik verhindert. Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten sollten nicht den Eindruck erwecken, dass eine „perfekte“ Rehabilitation eine posttraumatische Arthrose vollständig verhindern kann. Eine besser begründbare Aussage wäre: Die Rehabilitation sollte potenziell beeinflussbare Faktoren adressieren – etwa Kraft, Belastbarkeit, Bewegungsvertrauen, körperliche Aktivität, wiederkehrende Instabilität und Prävention von Folgeschäden –, dabei aber anerkennen, dass die direkte Evidenz dafür, eine Knie-Totalendoprothese zu verhindern, weiterhin begrenzt ist.

Wichtig ist: Der Zeitraum von der Verletzung bis zur Operation wurde nicht mit erfasst. Ein Patient, der kurz nach der Verletzung operiert wurde, kann eine andere Knorpel- und Meniskushistorie haben als jemand, der über mehrere Jahre wiederholt „Einknick“-Episoden hatte. Das ist relevant, weil das beobachtete Risiko für eine Arthroplastik möglicherweise teilweise die Schäden widerspiegelt, die sich bereits vor der Operation angesammelt hatten.

Die Kontrollknie hatten keine dokumentierten Operationen, im Laufe der Jahre konnten jedoch dennoch eine nicht dokumentierte VKB-Verletzung (ACL), eine Meniskusverletzung oder ein anderes Trauma aufgetreten sein. Zusätzlich können bilaterale anatomische und aktivitätsbezogene Risikofaktoren beide Knie betreffen. 

Sollen wir Patienten dann also darauf hinweisen, dass sie über die Jahre ein „dreifach erhöhtes Risiko“ haben, eine Knieersatz-Operation zu benötigen? Ja, aber nur zusammen mit dem absoluten Risiko!

Zum Beispiel: „Ihr rekonstruiertes Knie hat im Vergleich zum anderen Knie ein ungefähr dreifach höheres Risiko für einen langfristigen Gelenkersatz. Allerdings waren in der Gesamtstudie nur etwa 2,4 % der rekonstruierten Knie nach 20 Jahren ersetzt worden.“ Für einzelne Patient*innen können altersbezogene Schätzwerte aussagekräftiger sein als der Durchschnitt der gesamten Kohorte.

Talk nerdy to me

Das Verwenden des gegenüberliegenden Knies als internen Kontrollwert reduziert Verzerrungen, weil beide Knie die gleichen personenbezogenen Faktoren teilen – zum Beispiel Genetik, Geschlecht und Lebensstil. Allerdings ist das kontralaterale Knie keine perfekte gesunde Kontrolle, weil es ebenfalls verletzt sein oder eine veränderte Belastungssituation entwickelt haben kann.

Die Kaplan-Meier-Analyse hat die Wahrscheinlichkeit geschätzt, über die Zeit weiterhin frei von einer Endoprothese zu bleiben. Die Teilnehmenden wurden zensiert bei Knieersatz, Tod oder dem Ende der Studie. 

Da jede Patientin bzw. jeder Patient zwei zusammenhängende Knie beisteuerte, nutzten die Autorinnen und Autoren ein personenzentriertes Bootstrapping, um Konfidenzintervalle zu berechnen. Die Studie bleibt beobachtend, daher zeigt sie: Rekonstruierte Knie hatten ein höheres Risiko für eine Arthroplastik. Sie kann aber nicht beweisen, dass die Rekonstruktion selbst diesen Unterschied verursacht hat.

Die Hauptlimitation besteht darin, dass sich der Effekt der Rekonstruktion nicht von der ursprünglichen ACL-Verletzung, dem damit verbundenen Knorpelschaden oder Meniskusschaden, wiederholter Instabilität oder einer späteren Reverletzung trennen lässt. Auch ist die Knieendoprothetik kein vollkommenes Maß für die Arthrose, weil die Entscheidung zur Operation von Symptomen, dem Zugang zur Versorgung, der Patientenpräferenz und der operativen Eignung abhängt.

Die Datenbank enthielt keine wichtigen klinischen Details, darunter die Qualität der Rehabilitation, der BMI, der Transplantattyp, der Zeitpunkt der Operation, Knorpelschäden, die Unterscheidung zwischen Meniskusnaht und Meniskektomie sowie das Auftreten rezidivierender Instabilität. Kodierfehler waren möglich, und einige PCL-Rekonstruktionen könnten mit aufgenommen worden sein, da die in der Datenbank verwendeten Prozedurcodes sowohl ACL- als auch Rekonstruktionen des hinteren Kreuzbands abdecken. Da eine PCL-Rekonstruktion eher selten ist, gingen die Autoren davon aus, dass die resultierende Kohorte die Patienten, die eine ACL-Rekonstruktion erhalten, sehr gut widerspiegelt.

Schliesslich lag die mediane Nachbeobachtungszeit nur bei 8,75 Jahren. Für jüngere Patient:innen ist das relativ kurz, da sie unter Umständen nicht das Alter erreichen, in dem normalerweise ein Kniegelenkersatz durchgeführt wird. Daher könnte das Lebenszeitrisiko unterschätzt worden sein.

Botschaften zum Mitnehmen

Ein ACL-verletztes Knie, das rekonstruiert wird, ist wahrscheinlicher, dass ein Knieersatz nötig wird als beim gegenüberliegenden Knie des Patienten. In dieser sehr großen englischen Kohorte lag die Rate etwa dreimal höher. Das klingt beunruhigend, aber das absolute Risiko blieb für viele jüngere Patientinnen und Patienten insgesamt niedrig. Mit 20 Jahren hatten etwa 2,4% der rekonstruierten Knie eine Arthroplastik erhalten, verglichen mit 0,9% der kontralateralen Knie. Das absolute Risiko stieg deutlicher an, als die Patientinnen und Patienten in ihre 50er und 60er kamen.

Die grösste Gefahr für die Schlussfolgerung ist die kausale Interpretation. Die Studie kann nicht beantworten, ob die Rekonstruktion selbst dazu beigetragen hat, dass es später zu einem Kniegelenkersatz kam. Das erhöhte Risiko dürfte vor allem das ursprüngliche ACL-Trauma widerspiegeln, verbunden mit Knorpel- oder Meniskusschäden sowie nachfolgenden Verletzungen. Für jetzt sollten die Ergebnisse am besten für eine ehrliche Prognose genutzt werden – nicht, um eine OP zu befürworten oder davon abzuraten. Die Patientinnen und Patienten sollten verstehen, dass eine Rekonstruktion die Stabilität und die Funktion verbessern kann, das Knie jedoch nicht in das langfristige Risikoprofil eines nicht verletzten Knies zurückführt.

Referenz

Hennessy C, Murray J, Price AJ, et al. Langfristiges Risiko für einen Kniegelenkersatz nach einer ACL-Rekonstruktion unter Verwendung des kontralateralen Knies als interner Kontrollgruppe: eine Studie auf Basis der National Hospital Episode Statistics mit 135.881 Patientinnen und PatientenBritish Journal of Sports Medicine 2026;60:865-873.