Einführung

Viele Sehnenerkrankungen entstehen durch eine chronische Unter- oder Überbelastung der Sehnen. Bei der Rehabilitation kommt es darauf an, die Belastungen sorgfältig an die Gewebetoleranz der jeweiligen Sehne anzupassen. Diese Belastungen sollten schrittweise erhöht werden, um die Belastbarkeit der Sehne zu steigern, damit sie dem gewünschten Aktivitätsniveau und der für diese Aktivitäten erforderlichen Belastung entspricht. Bei Achillessehnenproblemen wurde vielen von uns beigebracht, Fersenerhöhungen als Hauptbestandteil eines effektiven Übungsprogramms zu verschreiben. Diese Fersenerhöhungen reichen jedoch möglicherweise nicht aus, um die Gewebetoleranz mit der Zeit zu erhöhen. Da die Achillessehne beim Laufen beispielsweise mit dem 12-fachen des Körpergewichts belastet werden kann, muss die Rehabilitation von Personen mit Achillessehnenproblemen, die wieder mit dem Laufen beginnen wollen, diese Anforderung erfüllen. Um die auf die Achillessehne wirkenden Belastungen zu quantifizieren, muss diese zunächst untersucht werden. Daher wurde in dieser Studie untersucht, welche Belastungen auf die Achillessehne einwirken und wie die Achillessehne schrittweise belastet werden kann.

Methoden

Für die Studie wurden acht gesunde Erwachsene rekrutiert, um herauszufinden, wie man ein Trainingsprogramm beginnt und wie man die Achillessehne schrittweise belastet. Sie hatten keine Anzeichen für Achillessehnenprobleme oder Sehnenschmerzen.

Die Teilnehmer bekamen normale Trainingskleidung und Laufschuhe und wurden mit retroreflektierenden Markern an anatomischen Orientierungspunkten an Becken, Oberkörper und Beinen ausgestattet. Sie absolvierten 25 Übungen, die im täglichen Leben oder in der physiotherapeutischen Rehabilitation üblich sind.

• Fersenheben im Sitzen mit einem Gewicht von 15 kg auf dem Oberschenkel,
• einbeiniges und beidbeiniges Fersenheben sowohl in bequemer als auch in schneller Geschwindigkeit,
• einbeiniges und beidbeiniges Hüpfen,
• einbeinige und beidbeinige Absprünge
• Sprünge mit Gegenbewegung,
• Ausfallschritte,
• Kniebeugen,
• Step-ups und Step-downs von einem niedrigen Kasten (12 cm) und einem hohen Kasten (20 cm)

Nach Abschluss der Übung gingen und liefen die Teilnehmer in der von ihnen bevorzugten Geschwindigkeit über Kraftmessplatten.

Die Belastung der Achillessehne wurde aus dem mit der inversen dynamischen Analyse berechneten Plantarflexionsmoment, geteilt durch den Momentenarm von 5 cm, abgeleitet. Das Gewicht des Teilnehmers wurde verwendet, um die Sehnenbelastung auf die jeweilige Körpermasse zu normalisieren. Zur Quantifizierung der Belastung des Patellofemoralgelenks wurden drei verschiedene Belastungsgrößen gemessen:

• Belastungsspitze: die maximale Belastung während jeder Wiederholung
• Belastungsimpuls: die kumulierte Belastung über die Zeit
• Belastungsrate: die maximale Veränderung der Belastung über die Zeit in einem 5%igen Bewegungsfenster

Der Mittelwert dieser drei Variablen wurde zur Berechnung des Belastungsindexes herangezogen, der zwischen 0 und 1 variiert, wobei 0 für keine Belastung und 1 für eine Übung steht, die eine maximale Belastungsspitze und einen maximalen Impuls aufweist.

Die Aufgaben wurden in 4 Stufen eingeteilt:

• Stufe 1 waren Übungen mit einem Belastungsindex unter 0,25
• Stufe 2 entsprach einem Ladungsindex zwischen 0,25 und 0,50
• Stufe 3 bestand aus Übungen mit einem Belastungsindex zwischen 0,5 und 0,75
• Übungen der Stufe 4 waren Übungen mit einer Belastung von mehr als 0,75

Ergebnisse

Die meisten Übungen wurden als Übungen der Stufen 1 und 2 eingestuft.

Die Übungen, bei denen die Achillessehne am stärksten belastet wurde, wurden in Stufe 4 eingestuft und umfassten die folgenden:

• Einbeiniges Hüpfen
• Einbeiniger Absprung
• Seitliches Hüpfen mit einem Bein
• Einbeiniges Vorwärtshüpfen

Im folgenden Video behandeln wir alle Übungen, die untersucht und in die 4 Stufen eingeteilt wurden.

Fragen und Gedanken

Diese Studie gibt uns Instrumente an die Hand, mit denen wir die Rehabilitation von Personen mit Achillessehnenentzündung individuell gestalten können. Sie sollten anfangs nicht alle Menschen im Sitzen und Stehen Fersen heben lassen. Die Informationen aus dieser Studie können genutzt werden, um Ihr Trainingskonzept anzupassen. Zum Beispiel:

• Wenn jemand über Schmerzen beim Gehen klagt, das als Stufe-2-Übung eingestuft wurde, könnten Sie die Anforderungen senken, indem Sie zunächst Übungen der Stufe 1 durchführen.
• Laufen war eine Übung der Stufe 3, und wenn eine Übung der Stufe 4 durchgeführt werden kann, scheint es möglich zu sein, das Laufen wieder einzuführen.

Es wurde festgestellt, dass der Übergang von langsamen Mehrgelenkbewegungen zu dynamischen Einbeinbewegungen die Achillessehne inkrementell belastet. Daher sollten wir von der reinen Fersenerhöhung (auch Wadenheben genannt) zu anspruchsvolleren und abwechslungsreicheren Übungen übergehen. Wie Sie in der Abbildung unten sehen können, wird die Achillessehne beim Gehen und Laufen (rote und grüne Linien) oft stärker beansprucht als bei den Übungen, die durch die blaue Linie dargestellt werden. Wenn Sie beispielsweise nur die Ferse anheben, um jemandem mit einem Achillessehnenproblem zu helfen, wird dies niemals den höheren Anforderungen entsprechen, denen die Sehne bei Aufgaben wie dem Gehen ausgesetzt ist.

Sie sollten jedoch bedenken, dass die Rangliste theoretisch auf der Grundlage der Gewichtung von Belastungsspitze, Impuls und Geschwindigkeit erstellt wurde. Tabelle 1 wurde auf der Grundlage von 50 % der Spitzenbelastung, 30 % des Belastungsimpulses und 20 % der Belastungsrate erstellt. Aus diesem Grund ist es möglich, dass die Einstufung anders ausfällt, wenn eine Spitzenbelastung vermieden werden soll, z. B. bei jemandem, der erst kürzlich eine Achillessehnenruptur erlitten hat. Hier könnte es von Interesse sein, den Belastungsimpuls (Zeit unter Spannung) stärker zu gewichten und Belastungsspitzen oder schnelle Änderungen der Belastungsgeschwindigkeit zu vermeiden, die zu einer erneuten Ruptur der Achillessehne führen könnten.

Sie sollten sich genau überlegen, welchen Impuls Sie der Achillessehne geben wollen. Zum Beispiel: Ein hoher Absprung mit dem analysierten vorderen Bein ergab die gleiche Belastungsrate wie der beidbeinige Absprung, obwohl in Tabelle 1 die erste Übung als Stufe 2 und die zweite als Stufe 3 eingestuft wurde. Um Ihnen dabei zu helfen, haben die Autoren eine Tabelle zur Verfügung gestellt, in der Sie die Übungen entsprechend der Variablen, die Sie betonen möchten (Belastungsspitze, Impuls oder Rate), neu ordnen können.

Sie können bereits zu Beginn der Rehabilitation Übungen wie Ausfallschritte durchführen, da es sich dabei um Übungen der Stufe 2 handelt. Es ist jedoch zu beachten, dass es möglich ist, das verletzte Bein zuerst nach vorne zu stellen, da dies die Achillessehne weniger belastet als wenn das nicht verletzte Bein nach vorne gestellt wird.

Es hat sich gezeigt, dass konzentrische Phasen von Rehabilitationsübungen zu Belastungsprofilen führen können, die einander ähnlich sind. Das offensichtlichste Beispiel ist das einbeinige Hüpfen in alle Richtungen, bei dem die Spitzenbelastungen und -impulse sowohl in der konzentrischen als auch in der exzentrischen Phase dieser Bewegungen ähnlich waren. Daher schlagen die Autoren vor, dass der entscheidende Mechanismus für die Heilung und Erholung der Sehne nicht die exzentrische Belastung, sondern der Belastungsimpuls ist. Dies ist vergleichbar mit der "Zeit unter Spannung", die leicht reguliert werden kann, indem man einer großen Last für eine bestimmte Zeit widersteht. Dies erklärt auch den Wirkmechanismus, der hinter den Vorteilen eines schweren, langsamen Widerstandstrainings steht.

Talk nerdy to me

Die Übungen wurden in der gleichen Reihenfolge durchgeführt, um körperliche Erschöpfung und suboptimale Übungsausführung zu minimieren. Dies geschah auf der Grundlage von Pilotversuchen. Die Beschreibung der einzelnen Übungen finden Sie im Anhang A1 auf der Website des Verlags. Fünf bis zehn Versuche wurden mit 2-5 Minuten Pause zwischen jeder Übung durchgeführt. Außerdem wurden die erzielten Belastungen auf das Körpergewicht normiert, um einen Vergleich zwischen Übungen und Personen unterschiedlicher Gewichtsklassen zu ermöglichen. Dies alles sind gute methodische Aspekte.

Die Sehnenbelastung wurde geschätzt, indem das Plantarflexionsmoment des Sprunggelenks durch den Momentenarm dividiert wurde. Die Analysen wurden vereinfacht, indem ein konstanter Momentarm von 5 cm verwendet wurde. Dies kann natürlich zwischen kleineren und größeren Teilnehmern variieren. Außerdem wurde angenommen, dass die Achillessehne das gesamte Plantarflexionsmoment des Knöchels erzeugt. Dies vereinfacht natürlich das komplexe Zusammenspiel aller Muskeln im Unterschenkel. Es ist bekannt, dass die Muskeln Peroneus brevis und longus sowie die Muskeln Tibialis posterior und Flexor digitorum und Hallucis longus ebenfalls zur Plantarflexionsbewegung des Knöchels beitragen. Das mag eine Einschränkung sein, aber ich denke, dass wir so am ehesten in der Lage sind, die Belastungen in vivo zu schätzen. Eine weitere Einschränkung könnte die kleine Population sein, in der die Studie durchgeführt wurde. Erfreulich war, dass die Sensitivitätsanalyse keine Änderung der Belastungsparameter oder der Übungsreihenfolge zur Folge hatte. Daher scheinen die Ergebnisse robust zu sein und dürften auch bei einer größeren Stichprobe zutreffen.

In dieser Studie wurden 25 verschiedene Übungen untersucht. Die Ergebnisse zeigten, dass viele von ihnen ähnliche Belastungen erzeugen. Daher kann in der Rehabilitation eine viel kleinere Gruppe von Übungen eingesetzt werden. Diese Studie gibt Ihnen jedoch Informationen zu vielen Übungen, so dass Sie Variationen im Training einsetzen können. Meiner Meinung nach könnte man eine kleine Gruppe von Übungen für zu Hause vorgeben: Diese Übungen werden durchgeführt und fortgesetzt, wenn der Patient bereit ist, eine weitere Belastungsstufe zu erreichen. In der Praxis können Sie Ihre Reha-Sitzungen variieren, damit sie mehr Spaß machen.

Ein wichtiger Aspekt ist die gesunde Bevölkerung, in der diese Studie durchgeführt wurde. Diese Achillessehnenbelastungen sind daher möglicherweise nicht direkt repräsentativ für Personen mit Achillessehnenproblemen. Durch die Untersuchung gesunder Teilnehmer ohne Schmerzen wird jedoch der Einfluss, den Schmerzen auf die Ausführung der Übungen haben könnten, beseitigt, und wir können davon ausgehen, dass die Rangfolge der Übungen repräsentativ für das ist, was in der Achillessehne unabhängig von Schmerzen passiert.

Botschaften zum Mitnehmen

In dieser Studie wurden 25 Bewegungen untersucht, um die auf die Achillessehne ausgeübten Belastungen zu ermitteln. Sie wurden in 4 Stufen mit steigender Belastung eingeteilt. Gehen und Laufen können als klinische Meilensteine betrachtet werden, da sie zu den Stufen 2 und 3 gehören. Sie können als Referenz verwendet werden, um die Übungen herab- oder heraufzustufen, um die Achillessehne während der Übungen schrittweise zu belasten.

Referenz

Baxter JR, Corrigan P, Hullfish TJ, O'Rourke P, Silbernagel KG. Übungsprogression zur stufenweisen Belastung der Achillessehne. Med Sci Sports Exerc. 2021 Jan;53(1):124-130. doi: 10.1249/MSS.0000000000002459. PMID: 32658037.