Forschung
Fußgelenk/Fuß
1. August 2023
Optionen zur Verbesserung der Schmerzen bei Plantarfasziopathie
Einführung
Bei vielen Patienten mit Plantarfasziopathie sind die Ergebnisse unbefriedigend. Daher ist es eine hartnäckige Krankheit, die behandelt werden muss. Die Erkrankung betrifft vor allem Menschen in den Zwanzigern bis Sechzigern und kann die Fähigkeit zur Teilnahme an der täglichen Arbeit und an Aktivitäten einschränken. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung ergab, dass es keine gesicherten Erkenntnisse über die bevorzugte Behandlung der Plantarfasziopathie gibt. Sie umfasste jedoch kein schweres, langsames Widerstandstraining (HSR), das nach ersten Erkenntnissen besser ist als das Dehnen der Plantarfaszie. Da Widerstandstraining einige Zeit in Anspruch nehmen kann, ist eine Kortikosteroidinjektion eine weitere Möglichkeit, die den Patienten angeboten werden kann. Eine frühere Pilotstudie von Riel et al. aus dem Jahr 2019 zeigte, dass die Kombination von beidem machbar ist. Aufgrund des Mangels an Studien, die schweres und langsames Widerstandstraining bei Plantarfasziopathie untersuchen, wurde diese Studie durchgeführt.
Methoden
Die in Frage kommenden Teilnehmer wurden in Allgemeinarztpraxen oder über Facebook rekrutiert. Sie litten in der vorangegangenen Woche seit mindestens drei Monaten an Schmerzen in der unteren Ferse (≥30/100 VAS) und hatten Schmerzen bei der Palpation des medialen Fersenbeinhöckers oder der proximalen Plantarfaszie. Die Fasziopathie wurde mittels Ultraschall bestätigt.
Die Wirksamkeit von drei Maßnahmen wurde verglichen. Patientenberatung plus Fersenschale allein (PA) versus PA und Bewegung der unteren Gliedmaßen (PAX) versus PAX plus Kortikosteroidinjektion (PAXI).
Jede Gruppe erhielt Informationen über Plantarfasziopathie und eine Fersenschale. Die Beratung erfolgte sowohl mündlich als auch durch ein Merkblatt und umfasste Informationen über die Pathologie, die Risikofaktoren und das Belastungsmanagement. Die Fersenschale war aus Silikon, aber sie durften ihre eigenen Einlagen tragen, wenn sie diese über der Fersenschale bevorzugten.
Die PAX- und PAXI-Gruppen führten zusätzlich zu den Ratschlägen und dem Tragen der Fersenschale schwere und langsame Widerstandsübungen durch. Sie führten eine Fersenerhöhung auf einer Stufe durch, wie es auch in der Rathleff-Studie 2015 geschehen war. Die Belastung war so schwer wie möglich, aber die Teilnehmer mussten sicherstellen, dass sie ein 8RM-Maximum erreichen. Die Übung konnte beidseitig ausgeführt werden, aber wenn dies nicht ausreichte, um ein 8RM zu erreichen, wurde die Übung auf einem Bein ausgeführt oder mit Gewichten oder Rucksäcken belastet. Die Teilnehmer durften während der Übung erträgliche Schmerzen haben und wurden angewiesen, die Übung jeden zweiten Tag durchzuführen, bis die Symptome ein nach eigener Einschätzung zufrieden stellendes Ergebnis erreicht hatten, und dann weitere vier Wochen lang.
Die Teilnehmer, die der PAXI-Gruppe zugeteilt wurden, folgten demselben Protokoll wie die PAX-Gruppe, durften aber erst in der dritten Woche nach der Injektion eine zusätzliche Belastung durchführen, um ein 8RM zu erreichen. Die Injektion wurde per Ultraschall geführt und in die tiefe und oberflächliche Plantarfaszie eingebracht.
Das primäre Ergebnis war die Veränderung der selbstberichteten Schmerzen nach 12 Wochen, gemessen anhand des Schmerzbereichs des Fragebogens zum Gesundheitszustand der Füße (FHSQ). Dieser Fragebogen reicht von 0, was das schlechteste Ergebnis darstellt, bis 100, was dem besten Ergebnis entspricht. Der minimale wichtige Unterschied auf der Schmerzskala dieses Fragebogens beträgt 14,1 Punkte.
Ergebnisse
In diese randomisierte, kontrollierte Studie wurden hundertachtzig Personen mit Plantarfasziopathie aufgenommen. Sie waren zu Beginn der Studie vergleichbar. Die Analyse des primären Endpunkts bei der 12-wöchigen Nachbeobachtung ergab einen statistisch signifikanten Unterschied bei den selbstberichteten Schmerzen zwischen der PA- und der PAXI-Gruppe, der zugunsten von PAXI ausfiel (bereinigter Mittelwertunterschied -9,1 (95% CI -16,8 bis -1,3; p=0,023)). Dieser signifikante Unterschied blieb auch bei der 1-Jahres-Nachbeobachtung bestehen (bereinigte mittlere Differenz: -5,2 (95% CI -10,4 bis -0,1; p=0,045)).
Fragen und Gedanken
Die Ergebnisse dieser Studie deuten darauf hin, dass die Patientenberatung in Kombination mit einer Fersenschale, schweren, langsamen Widerstandsübungen und einer Kortikosteroidinjektion statistisch besser war als die Patientenberatung plus Fersenschale allein. Der mittlere Unterschied ist zwar statistisch signifikant, übersteigt aber nicht den MCID von 14,1 Punkten, so dass die Relevanz in Frage gestellt ist. Das bedeutet, dass wir bisher nicht sagen können, dass eine Behandlung der anderen überlegen ist. Daher können wir viele sinnvolle Optionen anbieten und versuchen, diese an die Präferenzen des Patienten anzupassen.
Der primäre Endpunkt wurde auf 12 Wochen festgelegt. Für Teilnehmer, die unter Schmerzen leiden, mag dies lang erscheinen, mir erschien es jedoch kurz, zumal in der Studie eine Kortikosteroid-Injektion, von der ein kurzfristiger Nutzen erwartet wird, mit einem Widerstandstrainingsprotokoll verglichen wird, das möglicherweise erst nach einiger Zeit zu Verbesserungen führt. Nahezu jede Studie, die Injektionen mit Bewegung vergleicht, kommt zu dem Ergebnis, dass Injektionen kurzfristig vorteilhafter sind, während wir wissen, dass Bewegung mehr Zeit benötigt, um zu guten Ergebnissen zu führen. In diesem Fall hat die 12-Wochen-Analyse keine Behandlung gegenüber einer anderen bevorzugt, so dass wir uns darüber keine Sorgen machen sollten. Aber ich denke, wir sollten uns fragen, ob wir Bewegung und Injektion auf kurze Sicht wirklich vergleichen können. Ich persönlich denke, dass 8-12 Wochen zu kurz sind, um die Ergebnisse dieser beiden unterschiedlichen Maßnahmen zu vergleichen. Brown et al. (2017) berichteten beispielsweise über ein achtwöchiges intensives Krafttraining mit zwei aktiven, männlichen Teilnehmern. Hier zeigte die maximale freiwillige Kontraktion nur einen geringen Anstieg im Vergleich zum Ausgangswert nach 8 Wochen. Wenn also eine Kräftigungsmaßnahme mit dem Ziel durchgeführt wird, den Fuß zu stärken und dadurch die Schmerzen zu verringern, können wir die Wirkung der Schmerzreduzierung nicht vergleichen, wenn noch keine Kraftsteigerung stattgefunden hat. Daher können wir meiner Meinung nach die Wirkung von Injektionen, die sich bei vielen Erkrankungen als kurzfristig wirksam erwiesen haben, nicht mit Übungen vergleichen, die mehr Zeit benötigen, um zu Verbesserungen zu führen.
Natürlich bevorzugen Menschen, die Schmerzen haben, die "schnelle Lösung", und deshalb können wir davon ausgehen, dass jemand lieber die Injektion wählen würde. Die qualitative Analyse ergab jedoch, dass Patienten mit Plantarfasziopathie sehr unterschiedliche Meinungen über die von ihnen bevorzugte Behandlungsoption haben. Sechs Teilnehmer wurden nach Beendigung der Studie befragt und bekamen die Gruppenergebnisse der 12-wöchigen Nachuntersuchung vorgelegt. Sie wurden gefragt, welche Behandlung sie einem Freund mit Plantarfasziopathie empfehlen würden. Fünf von ihnen gaben an, dass sie ein schweres, langsames Widerstandstraining empfehlen würden, vier gaben an, dass sie eine Kortikosteroidinjektion empfehlen würden, jedoch nicht als erste Option, und zwei von ihnen würden die Verwendung besserer Schuhe empfehlen.
Die Teilnehmer stimmten darin überein, dass die Durchführung von schweren, langsamen Widerstandsübungen angemessen war, da sie dies als eine kleine Investition betrachteten, um die Chance auf eine Veränderung zu nutzen, obwohl sie so starke Schmerzen hatten, dass sie jede Verbesserung begrüßen würden. Als den Teilnehmern die Langzeitergebnisse nach 26 und 52 Wochen vorgelegt wurden, rieten nur zwei von ihnen zu einer Kortikosteroidinjektion, und zwar bei hoher Schmerzintensität und einem starken Wunsch nach akuter Schmerzlinderung. Zwei würden ein schweres, langsames Widerstandstraining als bevorzugte Behandlung wählen. Vier Teilnehmer gaben an, dass die Wahl der Behandlung unwichtig sei, wenn die langfristigen Ergebnisse die gleichen seien, was bedeutet, dass eine Behandlung unnötig ist, wenn die an Plantarfasziopathie Leidenden geduldig genug sind.
Talk nerdy to me
Die meisten Studien zu Kortikosteroid-Injektionen zeigen Verbesserungen bis zu 6-8 Wochen nach der Injektion, aber nicht darüber hinaus. In dieser Studie wurden Verbesserungen bereits nach 4 Wochen bis 12 Wochen festgestellt. Die Autoren vermuten, dass dies die Wirkung der Kombination des Kräftigungsprogramms mit der Kortikosteroidinjektion widerspiegeln könnte.
Drei Patienten antworteten in den Interviews, dass die Durchführung eines schweren, langsamen Widerstandstrainings die FHSQ-Schmerzwerte nur um 2 Punkte verbessern müsste, was dem Unterschied zwischen PA und PAX nach 12 Wochen im mittleren Gruppenvergleich entsprach, ein Teilnehmer antwortete, dass es die FHSQ-Schmerzwerte um 10 Punkte verbessern müsste, und ein Teilnehmer antwortete, dass es die FHSQ-Schmerzwerte nur um ein paar Punkte verbessern müsste. Der MCID für den FHSQ-Schmerz wurde mit 14,1 Punkten angegeben. Hier wiesen die Autoren jedoch darauf hin, dass der MCID in einem anderen Umfeld und unter Australiern unter Verwendung des FHSQ und des Global Rating of Change berechnet wurde, mit denen die Teilnehmer ihre aktuellen Symptome und deren Verbesserung seit Beginn der Behandlung bewerten können. Die Verwendung von GROC ist in die Kritik geraten, weil sie zu einer Verzerrung des Rückrufs führt. Der MCID könnte in künftigen Studien weiter getestet werden.
Botschaften zum Mitnehmen
Nach zwölf Wochen war die PAXI-Gruppe statistisch signifikant besser als die Gruppe, die Beratung und eine Fersenschale erhielt, und als die Gruppe, die Beratung, Fersenschale und schweres, langsames Widerstandstraining kombinierte. Der Unterschied zwischen den Gruppen überstieg jedoch nicht den MCID. Dies bedeutet, dass sich keine Intervention als der anderen überlegen erwiesen hat. Nach 26 und 52 Wochen waren die Ergebnisse der beiden Interventionsgruppen vergleichbar. Dies deutet darauf hin, dass Zeit ein wichtiger Faktor bei der Genesung von Plantarfasziopathie sein kann.
Referenz
Zusätzliche Referenz
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