Kemp et al. 2020

Funktionsverbesserung bei Menschen mit Hüftgelenksschmerzen

Gezielte Kräftigungsprogramme von mindestens 3 Monaten Dauer können Funktion und Kraft bei jungen bis mittelalten Erwachsenen verbessern.

Physiotherapie ist eine kosteneffektive und sichere Behandlung, die der Arthroskopie vorgezogen wird.

Einführung

Da bei vielen Muskel-Skelett-Erkrankungen eine physiotherapeutische Erstbehandlung empfohlen wird, sollte in dieser Studie deren Wirksamkeit bei der Verbesserung von Schmerzen und Funktion bei jungen und mittelalten Personen (18-50 Jahre) mit Hüftschmerzen (mit oder ohne Diagnose eines femoroacetabulären Impingement-Syndroms) untersucht werden. Es wurde eine methodisch solide systematische Überprüfung mit Meta-Analyse durchgeführt.

 

Methoden

Es wurde eine systematische Überprüfung mit Meta-Analyse gemäß den PRISMA-Richtlinien durchgeführt. Die Überprüfung umfasste 14 Veröffentlichungen und 10 RCTs wurden für die quantitative Synthese verwendet.

 

Ergebnisse

Physiotherapie versus Scheinbehandlung/keine Behandlung:

Gezielte Kräftigungsmaßnahmen mit einer Dauer von 3 Monaten ergaben mäßige gepoolte Effekte zugunsten der Physiotherapie (0,66; 95 % CI (0,09 bis 1,23) bei Patienten, die nicht chirurgisch behandelt wurden. Für Interventionen von kürzerer Dauer (6-8 Wochen) wurden keine signifikanten Auswirkungen festgestellt. Der Grad der Evidenz war daher begrenzt, da sie aus Pilot-RCTs stammte.

Es wurden mäßig positive Auswirkungen auf die von den Patienten angegebene Funktion zugunsten der Physiotherapie bei Patienten nach einer Arthroskopie festgestellt (0,67; 95 % KI 0,07 bis 1,26), allerdings war die Evidenz begrenzt, da dieses Ergebnis auf zwei Pilot-RCTs beruhte, die nicht gepoolt werden konnten (aufgrund der Heterogenität der Ergebnismessungen). Beide Studien erreichten höhere Follow-up-Werte als die PASS- und MIC-Werte, aber der Anteil der Personen, die diese Werte erreichten, war sehr unterschiedlich (zwischen 11 % und 90 %).

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Physiotherapie versus Hüftarthroskopie:

Starke Beweise ergaben schwache Effekte nach 8-12 Monaten zugunsten der Hüftarthroskopie (-0,32; 95% CI -0,57 bis -0,07). Dieser Effekt war jedoch gering und wurde nicht als klinisch bedeutsam angesehen. Außerdem war die Physiotherapie im Vergleich zur Hüftarthroskopie weitaus kosteneffizienter (£155 für Physiotherapie gegenüber £2372 für Hüftarthroskopie).

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Veränderungen innerhalb der Gruppe bei PROMs und körperlichen Beeinträchtigungen durch Physiotherapie:

Mäßige Belege ergaben mäßige Auswirkungen auf die von den Patienten angegebene Funktion (0,57; 95% CI 0,03 bis 1,12) nach 3 Monaten Physiotherapie und große positive Auswirkungen auf die Funktion (3,85; 95% CI 2,91 bis 4,78) nach 6 Monaten Physiotherapie. Da es jedoch nicht möglich war, diese Effekte zusammenzufassen (Heterogenität bei den Ergebnismessungen und Zeitpunkten), ist bei der Interpretation dieser Ergebnisse Vorsicht geboten. Der Anteil der Patienten, die eine höhere Punktzahl als die PASS-Punktzahl erreichten, lag zwischen 26 % und 86 %.

Bei den Beeinträchtigungen war die Evidenzlage begrenzt und eine Zusammenführung unmöglich.

  • Bei der Hüftbeugung reichten die Auswirkungen von großen negativen Veränderungen (2,07, 95% CI -2,64 bis -1,50) nach 6 Monaten Ruhe, Dehnung und Aktivitätsmodifikation bis zu großen positiven Veränderungen (1,08, 95% CI 0,49 bis 1,68) nach 3 Monaten Kräftigungsübungen, manueller Therapie und Schulung.
  • Bei der Hüftmuskelkraft reichten die Auswirkungen von schwachen, nicht signifikanten Effekten (0,09, -0,35 bis 0,53) nach 10 Wochen progressiver Kräftigungsübungen bis hin zu großen positiven SMDs (1,19, 0,57 bis 1,81) nach 12 Wochen Kräftigungs- und Funktionstraining
  • Die Auswirkungen auf die funktionelle Leistungsfähigkeit reichten von mäßigen Verbesserungen beim zeitlich begrenzten Stuhlklettertest (0,57, 95 % CI 0,10 bis 1,05), beim einbeinigen Hüpftest (0,65, 95 % CI 0,12 bis 1,17) und beim Y-Balance-Test (0,63, 95 % CI 0,29 bis 0,97) durch Bewegungstraining und funktionelle Trainingsprogramme bis hin zu großen Verbesserungen der Rumpfausdauer (0,95, 95 % CI 0,38 bis 1,53) nach 3 Monaten gezielter Rumpfkräftigung.

 

Rede mit mir über Nerds

Es lassen sich mehrere positive Aspekte feststellen. Erstens wurde die Methodik von vornherein festgelegt, um Auswahlfehler zu minimieren. Zweitens führten die Autoren eine gründliche Suche durch, die auch eine alternative Suche in der grauen Literatur und in Referenzlisten umfasste. Um Fehler zu minimieren, waren zwei unabhängige Gutachter für die Auswahl der Studien, die Datenextraktion und die Analyse verantwortlich. Außerdem wurden Studien von geringerer Qualität (ab Evidenzstufe IV) eingeschlossen, aber die Autoren haben die qualitativ hochwertige Evidenz dieser Übersichtsarbeit sichergestellt, indem sie nur Studien mit einer Kontrollintervention zur Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse herangezogen haben. Schließlich wurden die Ergebnisse der Nachuntersuchung mit den Ergebnissen des Patient's Acceptable Symptom State (PASS) und der minimalen wichtigen Veränderung (MIC) verglichen, um die klinische Relevanz der berichteten Wirkungen zu verdeutlichen.

Zu den Einschränkungen gehört, dass nur ein Drittel der eingeschlossenen Studien ein geringes Risiko der Verzerrung aufwies. Darüber hinaus handelte es sich bei mehreren der eingeschlossenen RCTs um Pilotstudien, so dass es möglich ist, dass diese nicht ausreichend leistungsfähig waren und daher keine Gruppenunterschiede feststellen konnten. Darüber hinaus war die Heterogenität der eingeschlossenen Populationen vorhanden. Da nur englischsprachige Artikel in die Untersuchung einbezogen wurden, könnte eine Verzerrung die Ergebnisse beeinflusst haben. Die PASS- und MIC-Scores wurden zuvor in Studien ermittelt, in denen Patienten mit chirurgisch behandelten Hüftpathologien untersucht wurden; daher ist nicht klar, ob diese Scores auch konservative Schwellenwerte widerspiegeln.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Physiotherapie die Funktion und Kraft bei jungen bis mittelalten Erwachsenen verbessern kann. Begrenzte Erkenntnisse deuten darauf hin, dass gezielte Stärkungsprogramme von mindestens 3 Monaten Dauer die besten Ergebnisse erzielen könnten. Ein kleiner Vorteil der Arthroskopie nach 8-12 Monaten, der klinisch nicht aussagekräftig ist, wiegt die bessere Kostenwirksamkeit und höhere Sicherheit der Physiotherapie nicht auf. Darüber hinaus wurde in begrenztem Umfang festgestellt, dass dieser geringe Vorteil für die Arthroskopie nach 24 Monaten nicht mehr vorhanden war. Die Physiotherapie bestand hauptsächlich aus Bewegungstherapie, aber es sind umfassende RCTs erforderlich, um die optimalen Komponenten von Rehabilitationsprogrammen zu untersuchen.

 

Botschaften zum Mitnehmen

Bislang sprechen die besten Erkenntnisse dafür, dass Physiotherapie die erste Wahl bei Hüftschmerzen bei jungen und mittelalten Menschen sein sollte. Physiotherapie verbessert Funktion und Kraft und kann Auswirkungen auf körperliche Beeinträchtigungen haben. Die größten Auswirkungen auf die Hüft-ROM wurden nach einer dreimonatigen Intervention beobachtet, die aus Kräftigungsübungen, manueller Therapie und Schulung bestand. Ein 3-monatiges Kräftigungsprogramm führte zu den größten Kraftzuwächsen in der Hüftmuskulatur, insbesondere bei den Hüftadduktoren. Da eine frühere Studie diesen Zusammenhang mit einer besseren hüftbezogenen Lebensqualität festgestellt hat, weisen die Autoren darauf hin, dass die gezielte Beeinflussung der Adduktoren ein wichtiger Aspekt der Rehabilitation sein könnte.

 

Referenz

Kemp JL, Mosler Ab, et al. Verbesserung der Funktion bei Menschen mit Hüftschmerzen: eine systematische Überprüfung und Metaanalyse von physiotherapeutisch geleiteten Interventionen bei Hüftschmerzen. Br J Sports Med. 2020 Dec;54(23):1382-1394. doi: 10.1136/bjsports-2019-101690. 

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