Einführung

Menschen, die einen Schlaganfall erleiden, bleiben oft mit erheblichen Schwierigkeiten bei der Nutzung der Gliedmaßen zurück. Weniger als fünfzehn Prozent der Betroffenen erreichen eine vollständige Genesung, und bis zu 80 % der Überlebenden eines Schlaganfalls haben Beeinträchtigungen der oberen Gliedmaßen, die zu Einschränkungen bei der Aktivität und der Teilnahme an den täglichen Aktivitäten führen. Von den Beeinträchtigungen ist die Handmotorik nach einem Schlaganfall besonders lähmend, da sie die Menschen bei alltäglichen Grundtätigkeiten wie Essen, Schreiben, Hantieren mit Gegenständen und vielem mehr beeinträchtigt. Die herkömmliche Schlaganfall-Rehabilitation bietet den Menschen ein spezifisches Training, das auf ihre individuellen Bedürfnisse ausgerichtet ist, aber viele Menschen werden demotiviert, wenn sie nicht so vorankommen, wie sie es sich wünschen. Dies kann zu Frustration und Demotivation führen und möglicherweise dazu, dass die Betroffenen den Versuch aufgeben, ihre Schlaganfall-Gliedmaße zu benutzen (Nichtgebrauch). Um dies zu überwinden oder zu vermeiden, könnte die virtuelle Realität einen Wendepunkt darstellen, da sie es den Menschen ermöglicht, sich in einer simulierten Umgebung zu bewegen, ohne das Gefühl zu haben, endlos Bewegungen zu wiederholen und Aufgaben wie das Greifen zu erledigen. In der aktuellen Studie sollte daher die Wirksamkeit von Virtual Reality in Kombination mit konventioneller Rehabilitation zur Verbesserung der motorischen Handfunktion nach einem Schlaganfall untersucht werden.

Methoden

In dieser prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie wurde die konventionelle Rehabilitation (Kontrollgruppe) mit der konventionellen Rehabilitation plus Virtual-Reality-Training (Experimentalgruppe) verglichen. Die Teilnehmer wurden in einer neurologischen Abteilung rekrutiert und kamen in Frage, wenn sie zwischen 18 und 85 Jahre alt waren. Sie erlitten einen Schlaganfall, der nicht länger als sechs Monate zurücklag, und wiesen schlaganfallbedingte motorische Beeinträchtigungen der oberen Gliedmaßen auf, die mit dem Fugl-Meyer-Assessment, der Ashworth-Skala und dem Action Research Arm Test objektiviert wurden.

Zu den Beeinträchtigungen könnten gehören:

• Fugl-Meyer-Bewertung:
  • geringe oder keine Reflexaktivität, fehlende oder eingeschränkte willkürliche Bewegungen bei Flexions- und Extensionssynergien,
  • Einschränkungen bei der Beugung und Streckung sowie der Adduktion und Abduktion der Schulter und der Beugung und Streckung und Stabilisierung des Handgelenks,
  • Schwierigkeiten beim Greifen und Festhalten mit der am meisten betroffenen Hand, Zittern oder Dysmetrie
• Ashworth-Skala:
  • leichte oder erhebliche Zunahme des Muskeltonus
• Action Research Arm Test:
  • Schwierigkeiten beim Zwicken, Greifen oder Handhaben von Gegenständen und bei der Ausführung größerer Bewegungen, z. B. die Hand hinter den Kopf legen

Für diese Beeinträchtigungen wurden keine Mindest- oder Höchstwerte festgelegt, so dass die Autoren versuchten, Personen mit (Bewegungs-)Einschränkungen einzubeziehen, die ihre funktionale Unabhängigkeit beeinträchtigen.

Insgesamt wurden 15 Behandlungssitzungen von 150 Minuten Dauer an fünf aufeinanderfolgenden Tagen über einen Zeitraum von drei Wochen durchgeführt. Die konventionelle Rehabilitation für die Kontrollgruppe bestand aus 75 Minuten Physiotherapie und 75 Minuten Beschäftigungstherapie mit einer 15-minütigen Pause zwischen beiden.

Die konventionelle Rehabilitation in der Kontrollgruppe bestand aus:

• Manuelle Therapietechniken (Massage);
• passive und aktive unterstützte Mobilisierung der oberen und unteren Gliedmaßen;
• Gehen auf ebenen Flächen, Steigungen und Treppen;
• Übungen mit Widerstand oder Unterstützung durch Bälle, Gummibänder und Hanteln in therapeutischen Käfigen und Gittern;
• aktive unterstützte Mobilitätsübungen der oberen Gliedmaßen und der Finger im Sitzen;
• Horizontales Bewegen von Gegenständen auf einem Tisch; Anheben und Übereinanderlegen von Gegenständen in der vertikalen Ebene;
• biomechanische Aufgaben, die die Flexion-Extension und Abduktion-Adduktion der Schulter sowie die Flexion-Extension des Handgelenks und der Finger simulieren

Die Teilnehmer der Versuchsgruppe erhielten pro Sitzung 100 Minuten lang eine konventionelle Rehabilitation und 50 Minuten lang eine spezielle Virtual-Reality-Rehabilitation. Ein Gerät namens HandTutor © wurde zusammen mit einem Computerbildschirm verwendet. Das Virtual-Reality-Programm erstellt Aufgaben, die alltägliche Tätigkeiten in einer virtuellen Umgebung simulieren. Die Bewegung wird verfolgt und es kann ein Feedback gegeben werden.

Das primäre Ergebnis war die motorische Funktion der Hand, die mit Hilfe des Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity (FMA-UE), das die motorische Funktion der oberen Gliedmaßen bewertet, der Ashworth-Skala, die den Widerstand gegen passive Bewegungen (Spastizität) misst, und dem Action Research Arm Test (ARAT), der die Fähigkeit objektiviert, kleine und große Gegenstände durch Greifen, Festhalten, Zwicken und grobe Bewegungen zu manipulieren, gemessen wurde. Diese Messungen wurden zu Beginn, nach der 3-wöchigen Interventionsphase und bei einer 3-monatigen Nachuntersuchung durchgeführt.

Teilnehmer mit anderen neurologischen Erkrankungen und schwerem Hemineglect wurden von der Teilnahme ausgeschlossen.

Ergebnisse

Sechsundvierzig Teilnehmer wurden in diese Studie aufgenommen und zu gleichen Teilen in die Versuchs- und die Kontrollgruppe eingeteilt. Die Gruppen waren zu Beginn der Studie ähnlich.

Die Autoren beschreiben die Unterschiede zwischen dem Ausgangswert, der Zeit nach der Intervention und der Nachuntersuchung (Unterschiede innerhalb der Gruppe), aber nicht die Unterschiede zwischen den Gruppen.

Fragen und Gedanken

Ist es möglich, Reha-Sitzungen von 150 Minuten pro Tag an 5 aufeinanderfolgenden Tagen zu organisieren? Ich gehe davon aus, dass dies vor allem in spezialisierten multidisziplinären Kliniken möglich ist. Dies wäre jedoch für normale private Physiotherapiepraxen sehr kostspielig zu organisieren. Andererseits ist das Gerät, das in dieser Untersuchung verwendet wurde, ein erschwingliches Hilfsmittel, so dass es möglich sein sollte, einen Teil der Rehabilitation zu Hause durchzuführen. Dies wurde jedoch nicht untersucht, scheint aber eine interessante Forschungsfrage für zukünftige Studien zu sein. Wenn es möglich wäre, diese intensiven, von Physiotherapeuten geleiteten Übungen mit zusätzlichen Übungseinheiten zu Hause zu kombinieren, könnte dies zu besseren Ergebnissen in den ersten (entscheidenden) Monaten nach dem Schlaganfall führen.

Talk nerdy to me

Die Autoren beschrieben ihre Ergebnisse anhand von Unterschieden innerhalb der Gruppe. Das heißt, sie verglichen das Ergebnis der Ausgangslage mit dem Ergebnis nach der Intervention in jeder Gruppe und untersuchten dann, wie groß dieser Unterschied in jeder Gruppe war, um die Gruppe mit dem größten Unterschied zu ermitteln. So hätte es nicht gemacht werden dürfen. In einer randomisierten, kontrollierten Studie würde man den Unterschied zwischen den Gruppen kennen wollen, um festzustellen, welche Behandlung überlegen und somit für die untersuchte Population am besten geeignet ist. Hier ist ein Unterschied zwischen den Gruppen die einzige Möglichkeit, beide Gruppen zu vergleichen.

Von Bland et al. (2011), wir zitieren: "Wenn wir Studienteilnehmer nach dem Zufallsprinzip in zwei oder mehr Gruppen einteilen, tun wir dies, damit sie in jeder Hinsicht vergleichbar sind, außer in Bezug auf die Intervention, die sie dann erhalten. Das Wesen einer randomisierten Studie besteht darin, die Ergebnisse von Gruppen von Personen zu vergleichen, die zu Beginn die gleichen Voraussetzungen haben. Wir erwarten eine Schätzung des Unterschieds (den "Behandlungseffekt") mit einem Konfidenzintervall und oft auch einem P-Wert. Anstatt die randomisierten Gruppen direkt miteinander zu vergleichen, betrachten die Forscher jedoch manchmal innerhalb der Gruppen die Veränderung der Ergebnismessung zwischen dem Ausgangswert vor der Intervention und der endgültigen Messung am Ende der Studie. Anschließend führen sie einen Test der Nullhypothese durch, dass der Mittelwertunterschied Null ist, und zwar getrennt für jede randomisierte Gruppe. Sie können dann berichten, dass dieser Unterschied in einer Gruppe signifikant ist, in der anderen aber nicht, und daraus schließen, dass dies ein Beweis dafür ist, dass die Gruppen und damit die Behandlungen unterschiedlich sind. ... Es ist eine häufige Praxis, getrennte gepaarte Tests gegen den Ausgangswert zu verwenden und nur einen als signifikant zu interpretieren, um auf einen Unterschied zwischen den Behandlungen zu schließen. Sie ist konzeptionell falsch, statistisch ungültig und folglich höchst irreführend".

Botschaften zum Mitnehmen

Eine konventionelle Therapie in Verbindung mit einem speziellen Virtual-Reality-System kann bei der Verbesserung der Handmotorik nach einem Schlaganfall und der willkürlichen Bewegung wirksamer sein als herkömmliche Programme allein. Es könnte auch dazu beitragen, den Muskeltonus bei subakuten Schlaganfallpatienten zu normalisieren. Durch die kombinierte Behandlung verbessern sich die Funktionalität und die Beweglichkeit der Hand und des Handgelenks; der Widerstand gegen die Bewegung (Spastik) nimmt ab und bleibt auf einem niedrigen Niveau. Die Analyse hebt jedoch die Unterschiede innerhalb der Gruppe hervor und lässt die Frage nach der tatsächlichen klinischen Relevanz offen.

Referenz

Rodríguez-Hernández M, Polonio-López B, Corregidor-Sánchez AI, Martín-Conty JL, Mohedano-Moriano A, Criado-Álvarez JJ. Kann eine spezifische virtuelle Realität in Kombination mit konventioneller Rehabilitation die motorische Funktion der Hand nach einem Schlaganfall verbessern? Eine randomisierte klinische Studie. J Neuroeng Rehabil. 2023 Apr 4;20(1):38. doi: 10.1186/s12984-023-01170-3. PMID: 37016408; PMCID: PMC10071242. 

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