Einführung

Endometriose ist eine Erkrankung, bei der Gewebe, das dem Endometrium ähnelt, ausserhalb der Gebärmutter wächst. Sie geht mit Symptomen wie Beckenschmerzen, Unfruchtbarkeit, Dysmenorrhö und Dyspareunie einher. Bildgebende Verfahren wie MRT und Ultraschall werden zwar häufig eingesetzt, doch die Laparoskopie bleibt der Goldstandard für die Diagnose, da Läsionen nicht immer in der Bildgebung erkannt werden. Die Diagnose wird oft verzögert – typischerweise dauert es 5 bis 8 Jahre. Das kann zu suboptimalen Behandlungsergebnissen für Patientinnen führen.

Bei Patientinnen mit Endometriose kann auch unspezifischer Kreuzschmerz (LBP) auftreten, was zu einer möglichen Überschneidung der beiden Erkrankungen führen kann. Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten sollten diese Gemeinsamkeiten kennen und Warnzeichen für Endometriose bei Kreuzschmerz erkennen, um eine passende Behandlung zu unterstützen und diagnostische Verzögerungen zu reduzieren.

Methoden

Die Forschung zum Zusammenhang zwischen Rückenschmerzen im unteren Bereich und Endometriose ist begrenzt. Delphi-Studien bieten eine Methode, um Evidenz zu sammeln und zu vergleichen und einen Konsens auf Basis von Expertenmeinungen zu erreichen – gerade dort, wo es an belastbaren Daten mangelt.

Die Studie umfasste drei Fragebogenrunden (Abb. 1). Die ersten beiden Runden wurden von zwei getrennten Expertengruppen durchgeführt: eine mit Schwerpunkt Endometriose und die andere mit Schwerpunkt Kreuzschmerzen im unteren Rücken. In der dritten Runde wurden beide Gruppen zusammengeführt, um eine abschließende Übereinstimmung zu erzielen. Mit dem ersten Fragebogen wurde eine Literatursichtung bereitgestellt, und Zusammenfassungen der vorherigen Runden wurden mit jeder neuen Runde geteilt. Die Studie war so geplant, drei Runden einzuschließen.

Die Autorin bzw. der Autor der Studie hat ein gemeinsames Dokument vorbereitet – mit Zielen, Methodik, einer Zusammenfassung des aktuellen Wissensstands zu Endometriose und Kreuzschmerzen sowie der belegten Verbindung zwischen diesen beiden Erkrankungen. Für die Zusammenstellung dieser gemeinsamen Unterlagen wurde zuvor eine wissenschaftliche Literatursichtung durchgeführt.

Expert:innen-Auswahl

Expertinnen und Experten für Endometriose (Physiotherapie für den Beckenboden) sowie Expertinnen und Experten für Rückenschmerzen im unteren Bereich (MSK-Physiotherapie, Gruppe der muskulot-skelettalen Fachbereiche) wurden anhand der Einschlusskriterien in zwei getrennte Untergruppen rekrutiert – jeweils mit mindestens neun Expertinnen bzw. Experten. Diese Zahl wurde so gewählt, dass sie zur Mindestanzahl an Teilnehmenden passt, die für formalisierte Konsensrichtlinien (RCF) von der französischen Nationalen Gesundheitsbehörde (HAS) empfohlen wird.

Erste Runde

Die erste Runde umfasste 3 Abschnitte:

1. Teilnehmermerkmale und ihr Expertenstatus;
2. Offene Fragen zu klinischen Hinweisen, die auf Endometriose bei LBP-Patientinnen und -Patienten hindeuten. Den Teilnehmenden wurden keine Items bereitgestellt. Sie wurden gebeten, für jeden Schritt des klinischen Denkens (Anamnese, klinische Untersuchung und erneute Beurteilung) mindestens drei Elemente vorzuschlagen und deren klinische Bedeutung zu bewerten (niedrig, moderat oder hoch). Die klinische Bedeutung wurde wie folgt definiert:
   • Niedrig: erhöht die Wahrscheinlichkeit für Endometriose nur leicht und muss mit anderen Faktoren kombiniert werden.
   • Mittel: erhöht die Wahrscheinlichkeit moderat und sollte mit mindestens einem weiteren Faktor kombiniert werden.
   • Hoch: steigert die Wahrscheinlichkeit deutlich und reicht für sich allein aus, um einen Verdacht auf Endometriose zu begründen.
3. Aussagen zur Patientenverweisung, bewertet auf einer 7-stufigen Likert-Skala.

Zweite Runde 

Die zweite Runde wurde jeweils separat innerhalb jeder Untergruppe durchgeführt. Ziel war es, einen Konsens zu den in Runde eins vorgeschlagenen Punkten zu erreichen. So sollte die Übereinstimmung der Expertinnen und Experten bei den Punkten bewertet werden, die nahezu Konsens erreicht hatten, sowie neue Punkte beurteilt werden, die sich aus Umformulierungen ergaben, welche in der ersten Runde vorgeschlagen wurden.

Dritte Runde 

Das Ziel der dritten Runde war, eine Einigung zwischen den beiden Untergruppen zu erzielen. Daher umfasste der Fragebogen Items, die in beiden Untergruppen in den ersten beiden Runden entweder akzeptiert worden waren oder noch unklar blieben, sowie Items, die aus Umformulierungen und Kommentaren hervorgingen.

Analyse-Kriterien 

Runde 1

Alle vorgeschlagenen Punkte wurden für die zweite Runde beibehalten. Sie wurden in einer Tabelle zusammengefasst und danach gereiht, wie oft sie vorgeschlagen wurden. Diese Tabelle wurde an die Expert:innen zusammen mit dem zweiten Fragebogen weitergegeben. Nicht interpretierbare oder unpassende Antworten wurden ausgeschlossen. Punkte zum Thema Patientenverweisung, bewertet mit einer Likert-Skala, wurden anhand der Kriterien ausgewertet, die für die Runden 2 und 3 festgelegt waren.

Runden 2 und 3

Expert:innen haben jedes Item mit einer 7-Punkte-Likert-Skala bewertet (1 bis 7). Als Einigkeit wurde das definiert, wenn alle Bewertungen entweder ≤ 4 oder ≥ 4 waren. Alle anderen Verteilungen wurden als Uneinigkeit betrachtet.

Jedes Element wurde wie folgt klassifiziert:

• Starke Zustimmung (akzeptiert): Median ≥ 6, Übereinstimmung unter Expert:innen und alle Bewertungen innerhalb [6–7]
• Relative Übereinstimmung (akzeptiert): Median ≥ 5, Übereinstimmung unter Expert:innen und alle Bewertungen innerhalb von [4–7] ODER alle Bewertungen innerhalb von [4–7] – mit Ausnahme von einer
• Unsicher: Median zwischen 4 und 7, maximal drei Expert*innen bewerten mit ≤ 4
• Abgelehnt: Alle anderen Situationen

Sonderfälle (um die Auswirkungen von Ausreissern zu begrenzen)

• Wenn der Median > 5,5 betrug und alle Bewertungen innerhalb [6–7] lagen – abgesehen von einer (Runde 2) oder zwei (Runde 3) niedrigeren Bewertungen (< 7) – wurde das Item als angemessen mit starker Übereinstimmung eingestuft
• Wenn alle Bewertungen im Bereich [4–7] lagen, mit Ausnahme einer (Runde 2) oder zweier Bewertungen (Runde 3), die < 4 waren, wurde das Item als passend mit relativer Übereinstimmung eingestuft

Zusätzliches Kriterium

Der Konsensschwellenwert für die klinische Bedeutung wurde auf 75 % festgelegt.

Ergebnisse

Teilnahme

In der MSK-Gruppe reagierten 9 von 10 Expert:innen (90 %) auf Runde 1, und 7 (70 %) auf die Runden 2 und 3. In der PP-Gruppe reagierten 10 von 11 Expert:innen (90,9 %) auf die Runden 1 und 2, und 7 (63,6 %) auf Runde 3. Alle Expert:innen hatten eine postgraduale Weiterbildung in Endometriose oder in Kreuzschmerzen/Low-Back-Pain absolviert. Etwa die Hälfte waren Dozent:innen oder hatten Vorträge gehalten; 47 % waren Mitglieder wissenschaftlicher Gesellschaften, 37 % unterrichteten an Physiotherapie-Schulen, und drei hatten zu Publikationen beigetragen.

Ergebnisse der Visiten

In Runde 1 wurden 64 Items (MSK) und 61 (PP) generiert. Nach Runde 2 sind 43 Items (MSK) und 27 Items (PP) in Runde 3 weitergekommen.

In Runde 3 wurden 12 Punkte akzeptiert (9 klinische Hinweise auf Endometriose bei LBP und 3 Überweisungsempfehlungen).

In die Empfehlungskonsens-Erklärung aufgenommen:

• Patientinnen und Patienten über einen möglichen Endometrioseverdacht informieren und eine Besprechung mit einer Ärztin/einem Arzt empfehlen (stimme voll zu)
• Bezug auf eine Hausärztin/einen Hausarzt mit schriftlicher Zusammenfassung und fortlaufender physiotherapeutischer Betreuung (relative Übereinstimmung)

Analyse der Laufwege

Die Ergebnisse waren zwischen Runde 2 und 3 stabil (keine signifikanten Veränderungen).

Die meisten finalen Punkte (82 %) wurden anfangs von beiden Gruppen vorgeschlagen; 18 % kamen nur aus der MSK-Gruppe.

Unterschiede zwischen den Gruppen:

• PP-Expert*innen waren bei den Items zur Anamnese stärker selektiv
• MSK-Experten waren bei Untersuchungsinhalten selektiver
• Weniger Uneinigkeit bei Erneuten Bewertungen sowie bei Überweisungsaspekten

Fragen und Gedanken

Bei Beckenschmerzen erzielten nur die Anamnese-Punkte in Bezug auf die Becken-Gesundheit sowie Verdauungssymptome eine Übereinstimmung. Starke Dysmenorrhö war das einzige Symptom, das als Warnhinweis für Endometriose bei LBP gilt – und veranlasste, dass Patientinnen überwiesen wurden. Bezüglich Rückenschmerzen im unteren Bereich erzielte nur das Vorliegen von zyklischen Schmerzen eine Übereinstimmung. Die anderen oben genannten Anamnese-Elemente können jedoch weiterhin klinisch relevant sein und lassen sich problemlos in die Beurteilung von Patientinnen mit Rückenschmerzen im unteren Bereich einbauen.

Diese Ergebnisse decken sich mit der bestehenden Literatur. Eine narrative Übersicht zeigt, dass menstrutationsbezogene Symptome wichtige Hinweise sind und eine Weiterleitung (Verweisung) nach sich ziehen sollten. Auch gastrointestinale Symptome und mögliche genetische Faktoren werden in der Literatur gestützt – zusammen mit gut etablierten Symptomen wie Dysmenorrhö, chronischen Beckenschmerzen, Dyspareunie und Infertilität.

Auch wenn es keinen einzelnen, klaren Mechanismus gibt, der den Zusammenhang zwischen Endometriose und Rückenschmerzen im unteren Bereich erklärt, gibt es mehrere Hypothesen. Eine mögliche Erklärung sind ausstrahlende bzw. übertragene Schmerzen vom Becken in die lumbosakrale Region. Zusätzlich könnte die zentrale Sensibilisierung – die man bei Patientinnen mit Endometriose häufig beobachtet – weiter dazu beitragen, dass Rückenschmerzen im unteren Bereich auftreten.

Interessanterweise beschrieb ein Case Report endometriales Gewebe, das im Bereich des L3-Wirbelkörpers lokalisiert war, bei einer 33-jährigen Patientin mit zyklisch wiederkehrenden Kreuzschmerzen; bestätigt durch ein MRT und eine operative Biopsie.

Talk nerdy to me

Diese Studie basiert auf einer Masterarbeit und hat daher von Natur aus gewisse Grenzen. Sie wurde von nur einer Person durchgeführt, wodurch der Umfang der Arbeit möglicherweise eingeschränkt war. Wie vom Autor selbst eingeräumt, könnte dabei auch ein Bestätigungsbias (Confirmation Bias) entstanden sein — mit der Möglichkeit, dass einige Fragen so ausgerichtet waren, dass sie offen für eine subjektive Interpretation waren.

Trotz dieser Einschränkungen liefert die Studie eine wertvolle Grundlage, um klinische Merkmale zu identifizieren, die bei Patientinnen und Patienten mit Rückenschmerzen auf eine Endometriose hindeuten. Allerdings kann die ausschließliche Einbeziehung französischer Physiotherapeutinnen und -therapeuten die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf andere Gruppen begrenzen. Künftige Delphi-Studien mit einem breiteren und vielfältigeren Expertengremium aus unterschiedlichen Regionen und Hintergründen – darunter Gynäkologinnen und Gynäkologen, Hebammen sowie weitere relevante Gesundheitsfachkräfte – könnten umfassendere Erkenntnisse liefern und eine genauere, vollständigere Identifikation von sich überlappenden Merkmalen zwischen diesen Erkrankungen ermöglichen.

Methodisch gesehen könnte die Verwendung strukturierter Fragen zu Verzerrungen geführt haben. Wenn man neben qualitativen Methoden wie der thematischen Analyse auch offene Antworten einbezieht, könnte das eine ausführlichere Untersuchung der Beziehung zwischen Kreuzschmerzen und Endometriose ermöglichen. Außerdem werden weitere Validierungsstudien benötigt, um die Sensitivität und Spezifität der identifizierten klinischen Merkmale zu bewerten.

Botschaften zum Mitnehmen

Wichtige Hinweise auf Endometriose bei LBP

• Schwere Dysmenorrhö (starke Schmerzen, Fehlzeiten in Schule/Arbeit oder fehlendes Ansprechen auf Analgetika der ersten Wahl) – stärkste Übereinstimmung für die Überweisung.
• Rückenschmerzen im unteren Rückenbereich, die vom Menstruationszyklus beeinflusst werden – ein zyklisches Muster kann auf Endometriose hindeuten.
• Tiefe Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr).
• Chronische Beckenschmerzen, lokalisiert im unteren Bauchbereich.
• Gastrointestinale Beschwerden wie Blähungen, Verstopfung, Durchfall, Übelkeit oder Schmerzen bei der Verdauung.
• Familienanamnese bei erstgradig Verwandten (Mutter, Schwester) mit Endometriose.
• Andere gleichzeitige Schmerzbereiche – können den Verdacht erhöhen, sind aber weniger spezifisch.

Auffälligkeiten aus der klinischen Untersuchung

• Eine Reproduktion oder Zunahme von Kreuzschmerzen bei abdominaler (hypogastrischer) palpatorischer Untersuchung – kann auf einen viszeralen Anteil hindeuten.

Überlegungen zur erneuten Einschätzung

• Beobachte, ob der Menstruationszyklus eine Triggerwirkung hat oder das Kreuzschmerzsyndrom verschlimmert – vor allem, wenn gleichzeitig ano-rektale, urologische oder sexuelle Symptome auftreten.

Klinische Integration

• Beziehe die Abklärung von Menstruations- und Beckenbeschwerden in die Anamnese bei Rückenschmerzen mit ein, auch wenn die Patientinnen und Patienten scheinbar nur muskuloskelettale Beschwerden haben.
• Beachte, dass übertragener Schmerz aus dem Becken und zentrale Sensibilisierung dazu beitragen können, dass bei Endometriose ein Kreuzschmerz auftritt.

Zu berücksichtigende Einschränkungen

• Die meiste Evidenz basiert auf Expertenkonsens unter französischen Physiotherapeuten; die Ergebnisse lassen sich möglicherweise nicht global übertragen.
• Hochwertige Forschung wird benötigt, um den Zusammenhang zwischen Rückenschmerzen und Endometriose genauer zu untersuchen. 

Referenz

Cély, J. (2025). Persistierende Kreuzschmerzen: Welche Warnzeichen aus der muskuloskelettalen Untersuchung und der Versorgung sprechen dafür, eine Endometriose zu vermuten? Empfehlungsvorschläge aus einer Delphi-Studie. Physiotherapie, die Fachzeitschrift.