Einführung

Fibromyalgie zählt nach wie vor zu den schwierigsten chronischen Schmerzerkrankungen in der klinischen Praxis. Schätzungen zufolge sind 2–4 % der Weltbevölkerung betroffen. Die Erkrankung ist durch weit verbreitete Schmerzen, Müdigkeit, nicht erholsamen Schlaf, kognitive Schwierigkeiten und oft erhebliche Einschränkungen im Alltag gekennzeichnet. Die meisten bisherigen Forschungsarbeiten konzentrierten sich auf die Diagnose der Erkrankung. Auch Möglichkeiten zur Schmerzbehandlung wurden umfassend untersucht. Trotz des wachsenden Wissens über die Mechanismen chronischer Schmerzen erleben Menschen mit Fibromyalgie im Kontakt mit medizinischem Fachpersonal häufig, dass ihre Beschwerden missverstanden, angezweifelt oder nicht ernst genommen werden. Das Fehlen eines eindeutigen objektiven Diagnosemarkers und die erheblichen Unterschiede bei Symptomen und Therapieansprechen können dazu führen, dass Behandelnde unsicher sind, wie sie mit der Erkrankung umgehen sollen.

Das kommt dir vielleicht bekannt vor, wenn du regelmäßig Patient:innen mit Fibromyalgie behandelst: die Frustration auf beiden Seiten, wenn sich Symptome nicht eindeutig in ein diagnostisches Schema einordnen lassen, wenn nichts von dem, was du ausprobierst, zu „wirken“ scheint und wenn Patient:innen das Gefühl haben, dass du ihnen nicht ganz glaubst, oder dich davon überzeugen wollen, dass ihre Symptome tatsächlich bestehen. Dieser Perspektivenartikel von Pinto et al. eröffnet eine neue Sichtweise, die für den klinischen Alltag unmittelbar relevant ist: Bei einem relevanten Teil der Patient:innen könnte Fibromyalgie ein neurobiologisch verankertes Ungleichgewicht zwischen einem überaktivierten Bedrohungssystem und einem unteraktiven Beruhigungssystem widerspiegeln, das durch frühe belastende Erfahrungen geprägt wurde. Entscheidend ist, dass die Autor:innen argumentieren: Die klinische Begegnung selbst ist durch Empathie, Validierung und einfühlsame Kommunikation nicht bloß eine „Soft Skill“ als Ergänzung zur Behandlung, sondern eine eigenständige biologisch wirksame Intervention.

Das ist besonders wichtig, weil wir für Patient:innen mit chronisch weit verbreiteten Schmerzen oft zu den ersten und häufigsten Ansprechpersonen gehören. Wie wir während einer Behandlung kommunizieren, kann unabhängig von den Übungen oder manuellen Techniken, die wir anwenden, ein therapeutisches Signal aussenden.

Methoden

Anders als bei einer randomisierten kontrollierten Studie oder einer Beobachtungsstudie wurden für diesen Artikel weder Teilnehmende rekrutiert noch eine Intervention durchgeführt oder eigene patientenbezogene Endpunkte erhoben. Vielmehr geht dieser Forschungsüberblick auf einen narrativen Perspektivartikel zurück und nicht auf einen systematischen Review oder eine Primärstudie.

Die Autorinnen und Autoren (Forschende aus Rheumatologie und Psychologie) fassen Erkenntnisse aus der affektiven Neurowissenschaft, der Stressbiologie, der Placebo-Forschung, der Psychoneuroimmunologie sowie der klinischen und qualitativen Fibromyalgieforschung zusammen. Die Erkenntnisse wurden durch nicht-systematische PubMed-/PsycINFO-Suchen ermittelt, die nach Relevanz und Qualität ausgewählt wurden. Es wurde kein formelles Suchprotokoll festgelegt und weder eine Bewertung des Verzerrungsrisikos noch eine quantitative Synthese durchgeführt.

Ergebnisse

Die Autoren gliederten ihre Argumentation in drei miteinander verknüpfte Themen und brachten diese mit dem zuvor vorgeschlagenen Fibromyalgie-Modell in Verbindung: dem Modell des Ungleichgewichts zwischen Bedrohungs- und Beruhigungssystemen (FITSS).

• Emotionale Dysregulation als potenzieller Mechanismus bei Fibromyalgie
• Neurobiologie von Belastungen, Stress und Schmerz
• Die therapeutische Begegnung als potenziell aktive Intervention

Emotionale Dysregulation

Die Autor:innen verweisen auf eine systematische Übersichtsarbeit zu 39 clusteranalytischen Studien, in der anhand von Symptomen, psychischer Belastung, Persönlichkeitsmerkmalen und Therapieansprechen unterschiedliche Fibromyalgie-Profile identifiziert wurden. Das stützt die Annahme, dass Fibromyalgie nicht als einheitliche Erkrankung mit einem gemeinsamen kausalen Entstehungsweg verstanden werden sollte.

Neben dem Aufzeigen eines Zusammenhangs zwischen chronischem Stress und Fibromyalgie weist eine zentrale Übersichtsarbeit, auf die sich die Autoren beziehen, darauf hin, dass aktuelle Erkenntnisse bei Betroffenen ein spezifisches emotionales Muster erkennen lassen: verstärkte Reaktionen auf Bedrohungen bei gleichzeitig eingeschränkter Fähigkeit, sich zu beruhigen.

Eine Studie mit überwachtem maschinellem Lernen zeigte, dass dieses emotionale Profil Menschen mit Fibromyalgie von Kontrollpersonen unterscheiden konnte. Die Fläche unter der ROC-Kurve (AUC) betrug 0,83.

Dieser Befund stimmte mit den Vorhersagen des FITSS-Modells überein, dem zufolge ein anhaltendes Ungleichgewicht zwischen den Systemen zur Bedrohungserkennung und Beruhigung zu Fibromyalgiesymptomen beitragen könnte. Die Autorinnen und Autoren vermuten, dass das Salienznetzwerk, ein Hirnnetzwerk, das an der Erkennung relevanter innerer und äußerer Reize und der Reaktion darauf beteiligt ist, dabei eine zentrale Rolle spielen könnte.

Dem Modell zufolge könnten eine erhöhte Bedrohungssensitivität und eine unzureichende Aktivität des Beruhigungssystems zu einer anhaltenden Aktivierung stressbezogener Mechanismen beitragen und dadurch möglicherweise Schmerzen, Müdigkeit, kognitive Schwierigkeiten und sensorische Überempfindlichkeit verstärken.

Von Belastungen zur Biologie: Wie das Leben Schmerz prägt

Der Artikel beleuchtet die Evidenz für einen Zusammenhang zwischen belastenden Kindheitserfahrungen (ACEs) und chronischen weit verbreiteten Schmerzen im späteren Leben. Belastende Kindheitserfahrungen (ACEs) stehen über die gesamte Lebensspanne hinweg mit chronischen weit verbreiteten Schmerzen in Zusammenhang. In einigen Studien lagen die Odds Ratios über 3,0; bei Jugendlichen zeigten sich dosisabhängige Effekte. Wichtig ist jedoch: ACEs sind weder notwendig noch hinreichend, da viele Patientinnen und Patienten keine Traumavorgeschichte angeben. Mögliche Wege, über die ACEs in das Schmerzprofil beim Fibromyalgiesyndrom einfließen können, sind eine veränderte Stressreaktivität, eine erhöhte Bedrohungssensitivität, ein beeinträchtigtes Sicherheitslernen und Schwierigkeiten bei der Emotionsregulation.

Laut den Autorinnen und Autoren zeigen Menschen mit Fibromyalgie eine stärkere negative Interpretationsverzerrung gegenüber mehrdeutigen sozial-affektiven Signalen von Behandelnden als sowohl schmerzfreie Kontrollpersonen als auch Kontrollpersonen mit chronischen Schmerzen. Das bedeutet, dass angebotene empathische Versorgung möglicherweise nicht als solche wahrgenommen wird. Anhaltender Stress kann physiologische Prozesse beeinflussen, die für Schmerzen relevant sind. Präklinische Befunde deuten beispielsweise darauf hin, dass chronischer sozialer Stress Autoimmunaktivität und gegen Gewebe des Nervensystems gerichtete Neutrophilenreaktionen auslösen kann.

Diese Befunde liefern mögliche biologische Verbindungen zwischen Stressbelastung und einer veränderten Schmerzverarbeitung. Dennoch bleibt ihre Bedeutung für die Entstehung und das Fortbestehen von Fibromyalgie beim Menschen unklar, da ein Großteil der verfügbaren Evidenz auf Beobachtungsstudien beruht und durch Faktoren wie retrospektive Erinnerungsverzerrungen, genetische Konfundierung und das häufige gemeinsame Auftreten verschiedener Formen von Belastungen eingeschränkt ist.

Die klinische Begegnung als therapeutische Intervention

Die Autoren sichten mehrere Belege dafür, dass klinische Interaktionen schmerzbezogene Behandlungsergebnisse beeinflussen können. Metaanalytische Daten bringen empathische Kommunikation mit kleinen, aber konsistenten Verbesserungen bei Schmerzen, Angst und Zufriedenheit in Verbindung. Außerdem zeigen sie einen moderaten, von der Behandlungsmodalität unabhängigen Zusammenhang zwischen therapeutischer Allianz und Behandlungsergebnis.

In einer Kohorte von Menschen mit chronischen Schmerzen im unteren Rücken erwies sich beispielsweise die wahrgenommene Empathie der Behandelnden als wichtiger Faktor für eine anhaltende Schmerzlinderung. Die Effekte medikamentöser Behandlungen bleiben hingegen begrenzt und eher gering. Das unterstreicht, warum beziehungsorientierte und psychologische Ansätze neben Bewegung, dem Umgang mit Begleiterkrankungen und Psychoedukation wichtig sind. Zusammengenommen legen diese Ergebnisse nahe, dass die Qualität der therapeutischen Beziehung klinisch relevant sein kann – über die Zufriedenheit der Patientinnen und Patienten hinaus.

Allerdings beruht auch hier ein Großteil der Evidenz auf Zusammenhängen. Es ist weiterhin unklar, welcher Anteil des beobachteten Nutzens speziell auf die Empathie der Behandelnden zurückzuführen ist und welcher auf andere Faktoren wie Behandlungserwartungen, Behandlungsinhalte und Patientenmerkmale

Bedeutung für die klinische Praxis

Pinto AM, Luís M, Calabrese L, Geenen R, Pereira da Silva JA. Fibromyalgie jenseits des Schmerzes verstehen: emotionales Ungleichgewicht und das Plädoyer für eine einfühlsame Versorgung. RMD Open. 2026;12:e006861. doi:10.1136/rmdopen-2026-006861

• Erkunde die Erfahrungen der Patientin oder des Patienten, ohne zu urteilen: Frage nach Schmerzen, Müdigkeit, Schlaf, emotionaler Belastung, dem Alltag und relevanten psychosozialen Umständen. Nimm belastende Erfahrungen bei Bedarf zur Kenntnis, ohne anzunehmen, dass sie die Symptome verursacht haben, oder die Patientin oder den Patienten unter Druck zu setzen, ein Trauma offenzulegen.
• Validiere die Symptome und erkläre die Schmerzmechanismen: Mach ausdrücklich deutlich, dass die Schmerzen der betroffenen Person real sind. Erkläre, dass chronische Schmerzen mit Veränderungen in der Verarbeitung und Regulation im Nervensystem einhergehen können, ohne dass dafür eine anhaltende Gewebeschädigung vorliegen muss oder die Symptome deshalb eingebildet sind.
• Sorge dafür, dass sich die therapeutische Interaktion sicher und partnerschaftlich anfühlt: Achte auf deinen Tonfall, deine Körpersprache und Mimik sowie darauf, wie aufmerksam du dem Patienten zuhörst. Vermeide Formulierungen, die Scham, Zweifel oder Hilflosigkeit hervorrufen.
• Unterstütze Selbstbestimmung und sinnvolle körperliche Aktivität: Verbinde einfühlsame Kommunikation mit individuell abgestimmtem Training, Aufklärung und einem umfassenderen Management relevanter Komorbiditäten. Wähle gemeinsam Ziele aus, die Selbstvertrauen, Teilhabe und das Gefühl der Kontrolle stärken.
• Nimm deine eigenen emotionalen Reaktionen als behandelnde Fachkraft wahr: Frustration, Hilflosigkeit oder Skepsis können die therapeutische Interaktion beeinflussen. Die Reflexion der eigenen Praxis und Schulungen in empathischer Kommunikation können dir helfen, konstruktiver zu reagieren.

Die Autorinnen und Autoren betonen, dass die Behandlung der Fibromyalgie weiterhin individuell und multimodal erfolgen sollte. Bewegung, die Behandlung von Begleiterkrankungen, Psychoedukation und Verhaltensänderungen bleiben relevante Bestandteile der Behandlung. Sie verweisen außerdem auf Evidenz für psychologische Ansätze wie Achtsamkeit, akzeptanzbasierte Therapien, mitgefühlsorientierte Interventionen und die Therapie zur emotionalen Wahrnehmung und zum Ausdruck. Anstatt etablierte Interventionen zu ersetzen, schlagen die Autorinnen und Autoren vor, mitfühlende Kommunikation und die Schaffung zwischenmenschlicher Sicherheit in den therapeutischen Prozess zu integrieren.

Fragen und Gedanken

Was ist das FITSS-Modell?

Das FITSS-Modell (Fibromyalgie: Ungleichgewicht zwischen Bedrohungs- und Beruhigungssystemen) ist ein hypothetisches neurobiologisches Modell, das Pinto und Kollegen 2023 vorgeschlagen haben. Es soll erklären, wie eine veränderte emotionale Regulation zur Entstehung und zum Fortbestehen von Fibromyalgiesymptomen beitragen könnte. Das Modell geht davon aus, dass bei mindestens einer Untergruppe von Menschen mit Fibromyalgie ein Ungleichgewicht zwischen zwei miteinander interagierenden Systemen besteht:

• Ein überaktives Bedrohungssystem: Dieses System erkennt mögliche Gefahren und bereitet den Körper darauf vor, darauf zu reagieren. Ist es überempfindlich, kann es anhaltende Wachsamkeit, Angst, Abwehrreaktionen und die Erwartung von Schmerzen fördern.
• Ein unteraktives Beruhigungssystem: Dieses System fördert Gefühle von Sicherheit, Entspannung, sozialer Verbundenheit und körperlicher Erholung. Wenn es nicht ausreichend anspricht, fällt es Betroffenen möglicherweise schwerer, ihre Stressreaktionen zu beruhigen und sich von wahrgenommenen Bedrohungen zu erholen.

Das FITSS-Modell legt besonderen Wert auf das Salienznetzwerk – ein Netzwerk im Gehirn, das Informationen erkennt und priorisiert, die für die Sicherheit oder das Wohlbefinden einer Person relevant sein könnten. Dem Modell zufolge kann eine erhöhte Bedrohungssensitivität in Verbindung mit unzureichender beruhigender Aktivität dazu führen, dass dieses Netzwerk übermäßig aktiviert bleibt. Dies kann wiederum physiologische Systeme beeinflussen, die an der Stressregulation beteiligt sind, darunter die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPA-Achse) und das autonome Nervensystem.

Die Autoren vermuten, dass genetische Veranlagung, Entwicklungsgeschichte, frühe Beziehungserfahrungen und Belastungserfahrungen die Entwicklung dieser Systeme beeinflussen können. Eine wiederholte Belastung durch Stress in der Kindheit könnte beispielsweise die Empfindlichkeit gegenüber bedrohlichen Reizen erhöhen und zugleich die Entwicklung der Emotionsregulation und des Sicherheitsgefühls beeinträchtigen.

Warum ist das für unseren Beruf relevant?

Das Modell geht davon aus, dass Interventionen, die die Emotionsregulation und das subjektive Sicherheitsgefühl unterstützen, dazu beitragen können, die anhaltende Aktivierung bedrohungsbezogener Systeme zu verringern. In der Physiotherapie bietet dies eine theoretische Grundlage für empathische Kommunikation, das Ernstnehmen von Symptomen, den Verzicht auf unnötig bedrohliche Erklärungen und die Stärkung des Vertrauens der Patientinnen und Patienten in Bewegung und körperliche Aktivität.

Das FITSS-Modell bleibt jedoch eine Arbeitshypothese, für die bislang nur vorläufige empirische Belege vorliegen. Der Viewpoint-Artikel von 2026 räumt ausdrücklich ein, dass die verfügbaren Forschungsergebnisse mit dem Modell übereinstimmen, seine kausale Gültigkeit jedoch nicht belegen. Wichtig ist: Selbst wenn eine Intervention Schmerzen lindert, indem sie Patientinnen und Patienten hilft, sich sicherer oder weniger belastet zu fühlen, belegt das nicht zwangsläufig, dass die Verbesserung über die spezifischen, von FITSS postulierten neurobiologischen Mechanismen zustande kam.

Was ich an dieser Arbeit schätze: Sie verklärt Empathie nicht zu einem vagen Ideal, sondern beschreibt die therapeutische Beziehung ausdrücklich als Mechanismus mit einer plausiblen neurobiologischen Grundlage (Placebo-Signalwege, vagale Koregulation, Interbrain-Synchronität) – und nicht bloß als ethisch wünschenswertes Beiwerk. Diese neue Einordnung ist wichtig dafür, wie wir den Zeitaufwand für Kommunikation und Validierung in Sitzungen rechtfertigen, in denen der Produktivitätsdruck die verfügbare Zeit oft stark einschränkt.

Gleichzeitig weisen die Autorinnen und Autoren ausdrücklich darauf hin, dass das FITSS-Modell eine „Arbeitshypothese mit ersten empirischen Hinweisen“ ist und keine etablierte kausale Erklärung. Fibromyalgie bleibt heterogen. In dieser Arbeit geht es um eine Untergruppe und einen von mehreren möglichen Mechanismen (auch zentrale Sensibilisierung, autonome Dysfunktion, Schlaf und Dekonditionierung spielen eine Rolle). Es liegt nahe, das so zu verstehen: „Bei Fibromyalgie geht es eigentlich um unverarbeitete Traumata.“ Genau vor dieser Vereinfachung warnen die Autorinnen und Autoren jedoch – ein erheblicher Anteil der Betroffenen berichtet von keiner erkennbaren Vorgeschichte belastender Erfahrungen.

Der Befund zur negativen Interpretationsverzerrung ist klinisch ernüchternd: Menschen mit Fibromyalgie können selbst echte Zugewandtheit als Zurückweisung fehlinterpretieren. Das spricht dafür, Empathie ausdrücklich und konsequent zu zeigen, statt sie nur innerlich zu „empfinden“.

Talk nerdy to me

Da es sich um einen Meinungsartikel handelt, weist er alle Einschränkungen einer narrativen Synthese auf: keine systematische Suchstrategie, keine Qualitätsbewertung der eingeschlossenen Studien und eine Auswahl der Referenzen nach Relevanz statt anhand eines reproduzierbaren Protokolls. Die Autor:innen legen dies in ihrer Erklärung zur Datenverfügbarkeit jedoch transparent dar. Die zitierte Literatur zu Belastungen und Schmerzen ist größtenteils beobachtend (querschnittlich oder retrospektiv) und anfällig für Erinnerungsverzerrungen, nicht erfasste genetische Prädispositionen und Verzerrungen durch gleichzeitig auftretende Belastungsarten. Kausale Aussagen dazu, dass ACEs Fibromyalgie durch epigenetische Reprogrammierung „verursachen“, bleiben daher bestenfalls assoziativ.

Die präklinischen Befunde zu Autoantikörpern und Neutrophilen, die sozialen Stress mit neuroimmunologischen Veränderungen in Verbindung bringen, stammen aus Tiermodellen. Sie müssen noch am Menschen repliziert werden, bevor sie als bestätigter Mechanismus bei Fibromyalgie gelten können. Auch die Literatur zur therapeutischen Allianz (Metaanalysen zu empathischer Kommunikation, Polyvagaltheorie und Theorie sozialer Sicherheit) zeigt Zusammenhänge und einen plausiblen Mechanismus auf – aber nicht, dass Beziehungsfaktoren über die konkreten Behandlungsinhalte hinaus kausal einen zusätzlichen Nutzen bewirken.

Aus dem Abschnitt zu Interessenkonflikten des Artikels ergibt sich ein möglicher intellektueller und finanzieller Interessenkonflikt. Die Autorinnen und Autoren haben zu Teilen der konzeptionellen Arbeit beigetragen, auf der das FITSS-Modell beruht. Darüber hinaus legt der Artikel offen, dass ein Autor Mitgründer und Mehrheitsgesellschafter eines Unternehmens ist, das therapeutische Leistungen für Menschen mit Fibromyalgie anbietet. Diese Offenlegungen entkräften die Argumente nicht, unterstreichen aber, wie wichtig eine unabhängige Überprüfung der Behauptungen ist.

Dennoch bietet die Arbeit eine gut durch Literatur gestützte, hypothesengenerierende Argumentation, aber keine abschließende Evidenzsynthese. Sie sollte daher als Einladung verstanden werden, Beziehungsmechanismen mehr Aufmerksamkeit zu schenken – nicht als Beweis dafür, dass Mitgefühl Fibromyalgie „behandelt“.

Botschaften zum Mitnehmen

Erkenne das Schmerzerleben an. Behandle Schmerzen bei Fibromyalgie als real und biologisch begründet, aber niemals als übertrieben oder psychogen. Drücke während der Sitzungen bewusst und ausdrücklich Empathie aus und erkenne die Beschwerden an, denn Menschen mit Fibromyalgie deuten mehrdeutige Signale möglicherweise eher als Zeichen dafür, dass ihre Beschwerden nicht ernst genommen werden.

Erhebe sorgfältig die psychosoziale Anamnese. Erkundige dich nach möglichen belastenden Erfahrungen in der frühen Kindheit, ohne diese zu pathologisieren, und kombiniere Bewegung und Aufklärung mit einer ehrlichen Erklärung der Schmerzmechanismen, die entlastet statt zu beschämen.

Erkenne deine eigene Frustration an. Betrachte Frustration oder Hilflosigkeit im klinischen Alltag als bedeutsame diagnostische Information und nicht als Ablenkung. Behalte im Hinterkopf, dass eine validierende, empathische Begegnung im klinischen Kontext selbst eine aktive biologische Intervention ist – und nicht nur eine höfliche Einleitung zur „eigentlichen“ Behandlung.

Mitgefühl sollte die aktive Rehabilitation ergänzen, nicht ersetzen. Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten können die Schmerzen ihrer Patientinnen und Patienten ernst nehmen, bedrohlich wirkende Erklärungen vermeiden und das Gefühl der Selbstbestimmung stärken. Gleichzeitig können sie weiterhin zu individuell angepassten Übungen und sinnvollen Aktivitäten ermutigen.

Die wichtigste Einschränkung, die die Schlussfolgerungen des Artikels infrage stellt, ist, dass der postulierte Zusammenhang zwischen emotionalem Ungleichgewicht, mitfühlender Versorgung und den Ergebnissen bei Fibromyalgie durch eine selektiv zusammengestellte Evidenzbasis gestützt wird – und nicht durch eine direkte, methodisch stringente Prüfung kausaler Zusammenhänge. Das Argument ist daher biologisch plausibel und klinisch relevant, doch die angenommenen Mechanismen und konkreten therapeutischen Implikationen sind bislang nicht vollständig validiert.

Referenz

Pinto AM, Luís M, Calabrese L, Geenen R, Pereira da Silva JA. Fibromyalgie jenseits des Schmerzes verstehen: emotionales Ungleichgewicht und das Plädoyer für eine einfühlsame Versorgung. RMD Open. 2026;12:e006861. doi:10.1136/rmdopen-2026-006861