Fahy et al. (2022)

Übung für große bis schwere Rotatorenmanschettenrisse

Im Titel heißt es: "Bei großen bis massiven Rissen der Rotatorenmanschette sind Übungen ebenso wirksam wie Operationen".

Die Unterschiede waren jedoch gering und klinisch nicht aussagekräftig, und die Evidenz war (sehr) gering.

Zur Beantwortung dieser wichtigen klinischen Frage sind also weitere Untersuchungen erforderlich

Einführung

In dieser Studie sollte die Wirksamkeit von Übungen im Vergleich zu Operationen in Bezug auf Lebensqualität, Behinderung und Schmerzen bei Menschen mit großen bis schweren Rotatorenmanschettenrissen untersucht werden. Diese Information ist besonders wichtig, weil die meisten Studien, die beide Maßnahmen vergleichen, nur kleine bis mittelschwere Rotatorenmanschettenrisse berücksichtigen. In diesen Studien ist Bewegung in den meisten Fällen die bevorzugte Behandlungsoption. Bei großen bis massiven Rissen der Rotatorenmanschette wird eine Operation oft vermieden, da ein hohes Risiko für eine erneute Rissbildung zu erwarten ist. Um diese Menschen wirksam informieren und beraten zu können, sind Studien wie diese sehr willkommen. Wie wirksam sind also Übungen bei großen bis schweren Rissen der Rotatorenmanschette?

 

Methoden

Für diese systematische Überprüfung kamen randomisierte kontrollierte Studien oder quasi-randomisierte kontrollierte Studien in Frage, die Erwachsene mit einer klinischen Diagnose von großen bis massiven Rotatorenmanschettenrissen einschlossen, die mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllten:

  • Zwei oder mehr Sehnen betroffen
  • Riss mit einer Größe von mindestens 3 cm oder "nicht operabel".

In Studien musste die Wirksamkeit von Übungen bei großen bis massiven Rissen der Rotatorenmanschette untersucht werden. Die Übungen bestanden aus aktiv unterstützten, geschlossenen Ketten, aktiver Mobilisierung mit Widerstand und propriozeptiven Schulterübungen als eigenständige Intervention oder als Teil eines aktiven multimodalen Ansatzes. Die primären Endpunkte waren Lebensqualität, Behinderung und Schmerzen, und die Sicherheit der Evidenz wurde nach den GRADE-Kriterien bewertet.

 

Ergebnisse

Insgesamt ergab die Suche 5 Artikel, die in die Überprüfung einbezogen wurden. In drei der Artikel wurde Bewegung mit einer anderen nicht-chirurgischen Intervention verglichen und in zwei Studien wurde Bewegung mit einer Operation verglichen. Die Schmerzwerte nach 12 Monaten ergaben eine signifikante Verbesserung der Schmerzen um 0,47 (95 % CI 0,07-0,88) nach der Operation, was durch eine sehr geringe Beweissicherheit unterstützt wird.

Übungen für große bis schwere Risse der Rotatorenmanschette
Von: Fahy et al., Musculoskelet Sci Pract (2022)

 

Das Training konnte nach 6 Monaten eine signifikante Verbesserung der Schulteraußenrotation um 9° (95 % CI 2,16-16,22) bewirken, was mit geringer Sicherheit belegt ist.

Übungen für große bis schwere Risse der Rotatorenmanschette
Von: Fahy et al., Musculoskelet Sci Pract (2022)

 

Fragen und Gedanken

Fünf Artikel wurden in die Ergebnisse einbezogen. Da diese systematische Überprüfung jedoch zwei Ziele verfolgte, kamen nur zwei davon für die Beantwortung der Frage nach der Wirksamkeit von Bewegung im Vergleich zur Operation in Frage. In Abbildung 2 befanden sich jedoch zwei Studien zum Vergleich von Bewegung und Operation im Waldplot (Lambers Heerspink et al. 2015 und Moosmayer et al. 2014), aber auch eine Studie, die Ultraschall, Beratung und Steroidinjektionen bei Bedarf mit oder ohne Bewegung vergleicht, war in der Handlung (Ainsworth et al. 2009). Abgesehen von den wenigen Studien, die in die Meta-Analyse einbezogen wurden (und hier im Walddiagramm dargestellt sind), sind die Merkmale dieser Studien meiner Meinung nach sehr heterogen. Sie fragen sich wahrscheinlich auch, warum in der gleichen Analyse 2 Studien mit Übungen im Vergleich zur Operation und 1 Studie mit Ratschlägen plus oder minus Übungen verglichen wurden.

Die Ergebnisse der Meta-Analyse zeigen zwei signifikante Erkenntnisse: Die Operation ist besser für die Schmerzreduzierung nach 1 Jahr mit fast 0,5 Punkten auf der VAS und Übung verbessert die Außenrotation mit 9° bei der 6-monatigen Nachuntersuchung. Nicht klinisch relevant, höre ich Sie denken, in der Tat.

Kann ich verstehen, dass die Autoren ihre Ergebnisse weiterhin veröffentlichen? Ja, natürlich, sie haben eine relevante Frage formuliert und sich Gedanken über die Methodik gemacht, die erforderlich ist, um eine Antwort auf ihre formulierte Frage zu erhalten. Dann führten sie ihre Suche nach den Regeln durch, aber sie schienen nur wenige Studien zu finden. Hätten sie diese Forschung aufgeben sollen, da es nach ihrer definierten Suche nur begrenzte Beweise zu geben scheint? Nein, denn das Protokoll wurde registriert, so dass sie ihre Überprüfung fortsetzen mussten. Jetzt wissen wir zumindest, dass die Beweise begrenzt sind. Bringt dieser Bericht viel Neues für den klinischen Bereich? Nein, leider nicht. Ist also eine Operation bei großen bis massiven Rotatorenmanschettenrissen so wirksam wie ein Training, wie der Titel sagt? Oder ist Bewegung genauso wirksam wie eine Operation? Die Beweissicherheit war gering bis sehr gering, was bedeutet, dass weitere Forschungsarbeiten die Schlussfolgerungen dieser Überprüfung höchstwahrscheinlich ändern werden. Daher kann, anders als der Titel vermuten lässt, auf der Grundlage dieser Ergebnisse keine eindeutige Antwort gegeben werden.

 

Talk nerdy to me

Wie bereits erwähnt, waren die Unterschiede gering und klinisch nicht aussagekräftig. Daneben ergaben sich einige Probleme mit den definierten Einschlusskriterien. Gemäß den Einschlusskriterien wurden große bis massive Risse als "mindestens 3 cm groß oder nicht operabel" definiert, aber es wurde nicht näher erläutert, wie sie den Riss als "nicht operabel" definierten. Darüber hinaus wurden auch Patienten mit Begleiterkrankungen der Schulter, wie z. B. Arthrose infolge eines Risses der Rotatorenmanschette, in die Untersuchung einbezogen. Hier stellt sich die Frage, wie sich dies auf die Ergebnisse auswirkt. Leider wurde hier kein prozentualer Anteil von Patienten mit begleitenden Pathologien angegeben. Diese beiden Aspekte wären sehr wichtig, um die Ergebnisse dieser Studie mit den Merkmalen Ihres Patienten vergleichen zu können. Leider werden wir hier im Dunkeln gelassen.

Wurde das Training mit alternativen Maßnahmen wie Gelenkmobilisierung, Injektionstherapie (Kortikosteroide) und/oder Analgetika kombiniert, muss die Kontrollgruppe die gleichen alternativen Maßnahmen erhalten haben. Das ist also kein Problem.

 

Botschaften zum Mitnehmen

Die Aussage und der Titel dieser Arbeit scheinen darauf hinzudeuten, dass bei großen bis massiven Rissen der Rotatorenmanschette Bewegung ebenso wirksam ist wie eine Operation. Die Unterschiede waren jedoch gering und klinisch nicht aussagekräftig. Die Sicherheit der Beweise war gering bis sehr gering, so dass künftige Studien die Schlussfolgerungen dieser Studie höchstwahrscheinlich ändern werden. Daher wird bei großen bis massiven Rissen der Rotatorenmanschette weder eine Operation noch ein Training allein auf der Grundlage dieser Ergebnisse befürwortet.

Ein sekundäres Ziel dieser Studie war es, über die Merkmale der Bewegungsinterventionen zu berichten. Leider kamen die Autoren zu dem Schluss, dass der Median der CERT-Punkte bei 7 von 19 liegt. Diese Punktzahl gibt einen Hinweis auf die Vollständigkeit der Berichterstattung über Bewegungsinterventionen in RCTs. Wie Sie sehen, gibt es nur wenige Berichte über Studien zur körperlichen Betätigung, so dass es schwierig ist, verschiedene Maßnahmen miteinander zu vergleichen. Es bleibt also noch eine Menge Arbeit zu tun!

 

Referenz

Fahy, K., Galvin, R., Lewis, J., Mc Creesh, K., Exercise as effective as surgery in improving quality of life, disability, and pain for large to massive rotator cuff tears: A systematic review & meta-analysis, Musculoskeletal Science and Practice (2022), doi: https://doi.org/10.1016/ j.msksp.2022.102597.

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