Einführung

Bewegungsbasierte Sturzprävention ist weithin anerkannt und wird empfohlen, um Stürze in der älteren Bevölkerung zu vermeiden. Ein Cochrane-Review von Sherrington et al. (2020) fanden heraus, dass Bewegung Stürze bei in der Gemeinschaft lebenden älteren Erwachsenen um 23 % reduzieren kann. Dies ist besonders wichtig, da Stürze ein großes Risiko für einen schnellen Funktionsverlust darstellen und das Überlebensrisiko erheblich senken (Vincent et al. 2024). Es gibt Empfehlungen für eine frühzeitige Rehabilitation nach einer Fraktur, um die negativen Auswirkungen zu minimieren, aber die Vermeidung von Stürzen kann noch mehr Auswirkungen auf eine Person haben. Um ein effektives Training zur Sturzprävention zu verschreiben, sollten wir besser verstehen, wer am meisten davon profitieren könnte, damit wir die richtigen Personen ansprechen können. Die Frage, wer von einem bewegungsbasierten Sturzpräventionsprogramm profitieren könnte, ist jedoch noch nicht umfassend untersucht worden. In der aktuellen Studie wurde daher untersucht, ob die Ganggeschwindigkeit zu Beginn der Studie die Wirksamkeit eines Trainingsprogramms zur Sturzprävention in dieser Bevölkerungsgruppe beeinflusst.

Methoden

Bei dieser Studie handelte es sich um eine Sekundäranalyse einer 12-monatigen randomisierten kontrollierten Studie (RCT), die 2019 von Liu-Ambrose et al. veröffentlicht wurde und an der in der Gemeinde lebende Teilnehmer im Alter von 70 Jahren und älter teilnahmen, die im Vorjahr einen nicht-synkopalen Sturz erlebt hatten. Sie wurden in einer Klinik für Sturzprävention in Vancouver, Kanada, rekrutiert.

Sie unterzogen sich einer Sturzrisikobewertung in der Klinik für Sturzprävention, einschließlich einer medizinischen Untersuchung und Behandlung durch einen Geriater, basierend auf den Richtlinien der American Geriatrics Society zur Sturzprävention. Dies geschah nach dem folgenden Algorithmus, der in dieser Studie als Standardpfad bezeichnet wurde, und konnte je nach Bedarf Medikamentenanpassungen, Empfehlungen zum Lebensstil und die Überweisung an andere Gesundheitsfachkräfte umfassen.

Die Kandidaten wurden ausgewählt, weil sie ein höheres Risiko für zukünftige Stürze hatten, entweder aufgrund eines Physiological Profile Assessment Scores von mindestens einer Standardabweichung über den altersüblichen Werten oder eines Timed Up & Go Tests von mehr als 15 Sekunden, oder weil sie im letzten Jahr zwei oder mehr nicht-synkopale Stürze hatten. Außerdem mussten sie einen normalen kognitiven Zustand haben, der durch einen Wert von mindestens 24/30 im Mini-Mental State Examination angezeigt wurde, und eine Lebenserwartung von mindestens einem Jahr haben, basierend auf der Expertenmeinung der Geriater. Sie mussten in der Lage sein, mehr als 3 Meter zu gehen.

Patienten mit einer Vorgeschichte von neurodegenerativen Erkrankungen, Demenz, Schlaganfall oder Karotisempfindlichkeit (synkopische Stürze) wurden ausgeschlossen.

In der ursprünglichen RCT wurden die Teilnehmerinnen und Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip entweder in die oben erwähnte Standardversorgung oder in das bewegungsbasierte Sturzpräventionsprogramm eingeteilt. Dieses Übungsprogramm umfasst 5 Kräftigungsübungen mit progressiven Schwierigkeitsgraden:

• Kniestrecker (4 Stufen)
• Kniebeuger (4 Stufen)
• Hüftabduktoren (4 Stufen)
• Fußgelenksbeuger (2 Ebenen)
• Rückfußbeuger (2 Stufen)

Es gab mehrere progressive Übungen zur Wiederherstellung des Gleichgewichts:

• Kniebeugen (4 Stufen)
• Rückwärtsgehen (2 Stufen)
• Gehen und Umdrehen (2 Stufen)
• Seitwärts gehen (2 Stufen)
• Zehengang (2 Stufen)
• Bei Fuß rückwärts gehen (1 Stufe)
• Aufstehhilfe (4 Stufen)

Diese Übungen wurden den Teilnehmern zu Hause vom Physiotherapeuten verschrieben. Die Teilnehmer erhielten ein Handbuch, in dem die Übungen beschrieben waren, sowie Manschettengewichte, mit denen sie die Schwierigkeit der Übungen im Laufe der Zeit steigern konnten.

Nach dem ersten Besuch wurden die Teilnehmer gebeten, die Übungen dreimal pro Woche für jeweils etwa 30 Minuten durchzuführen. Die Physiotherapeutin kam nach dem ersten Besuch dreimal im Abstand von 2 Wochen wieder, um die Ausführung der Übungen zu überwachen und die Übungen nach Möglichkeit zu verbessern. Der fünfte und letzte Besuch war nach 6 Monaten vorgesehen. Neben der Durchführung des bewegungsbasierten Sturzpräventionsprogramms wurden die Teilnehmer dazu angehalten, mindestens zweimal pro Woche 30 Minuten zu gehen.

Zu Beginn der Studie wurden die folgenden Daten erhoben:

• Globale Kognition, unter Verwendung des Montreal Cognitive Assessment (0-30, höhere Punktzahlen bedeuten bessere Leistung
• Der funktionale Komorbiditätsindex (0-18, höhere Punktzahlen bedeuten mehr Komorbiditäten
• Fähigkeiten zur selbstständigen Lebensführung, bewertet mit der Lawton and Brody Instrumental Activities of Daily Living Scale (0-8, höhere Punktzahlen bedeuten mehr Unabhängigkeit)
• Stimmung, mit der 15-teiligen Geriatrischen Depressionsskala (0-15, Werte von 5 oder weniger bedeuten normale Stimmung)
• Bequeme Ganggeschwindigkeit, die mit dem 4-Meter-Gehtest ermittelt wurde, bei dem die Teilnehmer aus dem Stand eine Linie entlangliefen, die 4 Meter anzeigte. Die Zeit wurde in Geschwindigkeit (m/s) umgerechnet und auf der Grundlage der World Guidelines for Falls Prevention and Management for Older Adults als langsam (≤ 80 m/s) oder normal (> 80 m/s) eingestuft.

Das primäre Ergebnis war die Rate der selbstberichteten Stürze über einen Zeitraum von 12 Monaten, die anhand von monatlichen Sturzkalendern erfasst wurden. Zu den sekundären Ergebnissen gehörten die Messung der körperlichen und kognitiven Funktionen mit der Short Physical Performance Battery (SPPB), dem Timed Up & Go Test und dem Digit Symbol Substitution Test (DSST).

• Der SPPB misst das Gleichgewicht und die Mobilität und besteht aus einem statischen Gleichgewichtstest, einem 5-fachen Aufstehtest und einem 4-Meter-Gehtest. Die Punktzahl reicht von 0 bis 12, und niedrigere Punktzahlen sind ein Hinweis auf eine zukünftige Mobilitätsbehinderung.
• Der Timed Up & Go Test misst die funktionale Mobilität, wobei längere Zeiten eine schlechtere Leistung anzeigen
• Die kognitiven Fähigkeiten werden mit dem DSST gemessen. Den Teilnehmern wird eine Legende mit Symbolen und entsprechenden Zahlen vorgelegt, und sie müssen eine Reihe von leeren Zahlen mit den richtigen Symbolen beschriften. Die Punktzahl reicht von 0-84, wobei höhere Punktzahlen eine bessere Leistung anzeigen. Eine niedrige Leistung sagt eine schwere Mobilitätsbehinderung und spätere Stürze voraus, so Davis et al. (2017).

Das Hauptziel dieser Studie war es, die Auswirkungen der Intervention auf spätere Stürze zu bewerten und festzustellen, ob eine langsame oder normale Ganggeschwindigkeit die Auswirkungen beeinflusst. Es wurde auch untersucht, ob die Ausgangsgeschwindigkeit eines Menschen die Wirkung von Bewegung auf die Unterschiede in der Sturzrate verändert.

Ergebnisse

344 Teilnehmerinnen und Teilnehmer wurden in diese Studie aufgenommen und zu gleichen Teilen in die Standardbehandlungsgruppe oder die Übungsgruppe eingeteilt. Ihre grundlegenden Merkmale werden im Folgenden dargestellt.

134 Teilnehmer wurden zu Beginn als langsam eingestuft und 210 Teilnehmer hatten eine normale Ausgangsgeschwindigkeit. Bei den Teilnehmern mit langsamer Ganggeschwindigkeit gab es keine Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen hinsichtlich der Ausgangsmerkmale. Die Teilnehmer mit normaler Ganggeschwindigkeit waren in der Standardbehandlungsgruppe älter (Mittelwert: 81,31 Jahre; SD=5,76 Jahre) als in der Trainingsgruppe (Mittelwert: 79,70 Jahre; SD=5,69 Jahre) (P =.04).

Auswirkung auf die Sturzrate, geschichtet nach Ausgangsganggeschwindigkeit

Die primäre RCT ergab eine geringere Rate an nachfolgenden Stürzen bei denjenigen, die an dem bewegungsbasierten Präventionsprogramm teilnahmen, im Vergleich zu denjenigen, die die übliche Betreuung durch einen Geriater erhielten. Die aktuelle Analyse konzentrierte sich auf die Auswirkung der Ausgangsganggeschwindigkeit auf die beobachteten Verbesserungen bei der Sturzreduzierung. Nach 6 Monaten lag die Inzidenzrate (IRR) bei denjenigen, die zu Beginn der Studie eine langsame Ganggeschwindigkeit aufwiesen, bei 0,56, verglichen mit einer IRR von 0,88 bei denjenigen, die zu Beginn der Studie eine normale Ganggeschwindigkeit aufwiesen. Das bedeutet, dass die Bewegungsintervention reduzierte die Sturzrate bei Personen mit langsamer Ganggeschwindigkeit signifikant um 44%. zu Beginn der Studie. Dieser Effekt verschwand nach 12 Monaten.

Bei Personen mit normaler Ausgangsgeschwindigkeit hatte die Intervention keinen signifikanten Einfluss auf die Sturzrate.

Fallzahlen pro Person und Jahr

Die Sturzrate nach 6 Monaten lag in der Übungsgruppe bei 0,46 Stürzen pro Person und Jahr, verglichen mit 0,79 Stürzen pro Person und Jahr in der Standardpflegegruppe. Nach 12 Monaten stieg dieser Wert in beiden Gruppen auf 1,81 Stürze pro Personenjahr und 2,95 Stürze pro Personenjahr in der Übungsgruppe bzw. der Standardpflegegruppe.

Bei der Betrachtung dieses Effekts für die Ausgangsganggeschwindigkeit zeigte sich, dass die Sturzrate bei Personen mit langsamer Ausgangsganggeschwindigkeit in der Gruppe mit trainingsbasierter Sturzprävention im Vergleich zur Gruppe mit Standardversorgung nach 6 Monaten (geschätzter mittlerer Unterschied = 0,33 Stürze pro Jahr; 95 % CI = 0,60 bis 0,06; P = 0,02) und nach 12 Monaten (geschätzter mittlerer Unterschied = 1,14 Stürze pro Jahr; 95 % CI = 2,16 bis 0,12; P = 0,03) signifikant abnahm.

Bei den Teilnehmern mit normaler Ganggeschwindigkeit gab es nach 6 Monaten (IRR=0,88; 95% CI=0,55-1,38; P =.57) und nach 12 Monaten (IRR=0,67; 95% CI=0,44-1,02; P =.06) keine signifikanten Unterschiede in der Sturzrate zwischen den Teilnehmern der Trainingsinterventions- und der Standardbehandlungsgruppe.

Kumulative Anzahl von Stürzen

Die Gruppe mit der Standardversorgung hatte nach 12 Monaten eine höhere Anzahl an kumulativen Stürzen als die Gruppe mit den Übungen. Dieser Unterschied war unabhängig vom Ausgangszustand der Ganggeschwindigkeit. Überraschenderweise hatten diejenigen mit einer langsamen Ganggeschwindigkeit zu Beginn der Studie, die in die Übungsgruppe randomisiert wurden, die geringste Anzahl an kumulierten Stürzen nach 12 Monaten.

Die explorativen sekundären Ergebnisse stimmten mit den beobachteten Verbesserungen in den primären Analysen überein:

• Die Ergebnisse des Timed Up & Go Tests wurden in der Trainingsgruppe nach 6 Monaten schneller, was auf ein schnelleres Gehtempo hindeutet.
• Nach 12 Monaten hatte die Trainingsgruppe bessere DSST-Leistungen, was auf eine verbesserte kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit hindeutet
• In der Gruppe mit normaler Ausgangsgeschwindigkeit wurden nach Abschluss der Intervention keine Unterschiede festgestellt

Fragen und Gedanken

Diese Teilnehmer wurden in einem speziellen Pflegebereich rekrutiert, was wichtige Auswirkungen auf die physiotherapeutische Routinepraxis haben kann. Sie wurden von einem Geriater untersucht und auf Krankheiten, Medikamente, Sehkraft, neurologische Funktionen, mentalen Status, kardiovaskuläre und autonome Funktionen untersucht. Sei dir bewusst, dass du diese Punkte bei einem Patienten überprüfen solltest, der dir vorgestellt wird und der noch keinen Facharzt gesehen hat, bevor er zu dir kommt. Idealerweise sollte eine enge Zusammenarbeit mit dem Hausarzt des Patienten angestrebt werden, da sturzgefährdete ältere Menschen auf multidisziplinärer Ebene besser betreut werden können.

Es schien keine Unterschiede in der Teilnahme an der bewegungsbasierten Sturzpräventionsmaßnahme zwischen Personen mit langsamem und normalem Tempo zu geben. Die Autoren kamen daher zu dem Schluss, dass die Intervention sowohl für Personen mit langsamem als auch mit normalem Tempo machbar war. Bemerkenswert ist jedoch, dass die Adhärenz bei etwa 50% lag, was bedeutet, dass im Durchschnitt nur die Hälfte der vorgeschriebenen Sitzungen absolviert wurde. Wenn man bedenkt, dass nur 12 Sitzungen pro Monat erforderlich waren (3 Sitzungen pro Woche), können die beobachteten Vorteile mit besserer Betreuung und Anleitung möglicherweise noch gesteigert werden.

Wir sollten uns auch darüber im Klaren sein, dass die Personen ihre Teilnahme an dem bewegungsbasierten Sturzpräventionsprogramm durch das Versenden von Monatskalendern oder durch Telefonanrufe berichteten. Hier kann es zu einer Verzerrung kommen, wenn die Befragten dazu neigen, Fragen so zu beantworten, dass sie von anderen positiv bewertet werden. Es kann zum Beispiel sein, dass sie zu viel über die Einhaltung der Trainingseinheiten berichten. Natürlich könnte auch ein Erinnerungsfehler eine Rolle gespielt haben, vor allem, wenn man einen ganzen Monat lang auf die Einhaltung der Regeln zurückblickt. Um die Teilnehmerinnen und Teilnehmer zu motivieren, das Sturzpräventionsprogramm zu absolvieren, sollten Möglichkeiten zur Verbesserung der Adhärenz in den Vordergrund gestellt werden, da die beobachteten Effekte noch stark verbessert werden können.

Eine Einschränkung dieser Studie war, dass die Einteilung der Ganggeschwindigkeit in langsam und normal nicht auf altersentsprechenden normativen Werten basierte, sondern auf einem festen Grenzwert von 0,80 m/s. Ältere Erwachsene zeigen eine geringere Geschwindigkeit, aber wenn man alle mit demselben Schwellenwert vergleicht, kann das zu Fehlkategorisierungen führen. Obwohl dieser Grenzwert auf den Empfehlungen der World Guidelines for Falls Prevention and Management for Older Adults basiert, sollte man dies berücksichtigen. Kasović et al. (2021) ermittelten normative Werte pro Alterskategorie bei älteren Erwachsenen und stellten fest, dass nur eine Minderheit ihrer Stichprobe Ganggeschwindigkeiten unter 0,80 m/s hatte. Sie haben zwar möglicherweise fittere Teilnehmer rekrutiert, da sie von der Gesellschaft für sportliche Freizeitgestaltung für ältere Menschen in der Stadt Zagreb rekrutiert wurden, aber die normativen Werte zeigen, dass die Einstufung einer Person von 70+ mit einer Ganggeschwindigkeit von etwa 0,9 nicht unbedingt ein schneller Geher ist, da ihre Normen auch Geschwindigkeiten von etwa 1,0 plus aufweisen. Die Verwendung des Schwellenwerts von 0,80 m/s kann ein wichtiger Indikator für ein erhöhtes Sturzrisiko sein, aber vergleiche die Person mit ihrer normativen Referenzgruppe und strebe in der Reha einen höheren Wert als den empfohlenen Grenzwert von 0,80 m/s an, der hier zu Analysezwecken verwendet wurde.

Talk nerdy to me

Die Randomisierung wurde nach Geschlecht geschichtet, da sich die Sturzraten von Männern und Frauen unterscheiden, aber das Geschlecht wurde bei den Messungen der Ganggeschwindigkeit nicht berücksichtigt. Ich würde vorschlagen, normative Werte zu verwenden, um einen Patienten auf individueller Ebene zu vergleichen, anstatt auf Gruppenebene.

Es zeigten sich signifikante Unterschiede in der Ausgangssituation: Die Gruppe mit normaler Gehgeschwindigkeit war im Durchschnitt jünger, hatte bessere Werte bei der körperlichen Leistungsfähigkeit (SPPB und Timed Up & Go), eine bessere kognitive Funktion, weniger Komorbiditäten und eine bessere Unabhängigkeit. Während die sekundären Ergebnisse um diese Ausgangsunterschiede korrigiert wurden, war dies bei der primären Analyse nicht der Fall. Das bedeutet, dass bereits bestehende Unterschiede bei diesen Merkmalen die beobachteten Unterschiede bei den Sturzraten zwischen den Gruppen beeinflusst haben könnten. Dies ist daher eine große Einschränkung dieser Studie. Die Studie zeigt zwar, dass es in der Gruppe mit der langsamen Ganggeschwindigkeit nach 6 Monaten zu einer signifikanten Verringerung der Stürze kam, aber es ist dennoch möglich, dass ein Teil dieses Effekts mit den Ausgangsunterschieden zwischen den Gruppen und nicht nur mit der Intervention zusammenhängt. In den Sekundäranalysen wurden jedoch die Unterschiede zwischen den Ausgangswerten in den linearen gemischten Modellen als Kovariaten berücksichtigt und die Ergebnisse der Primäranalyse unterstützt, wodurch die Ergebnisse auf einer weiteren Ebene verständlich wurden.

Zwischen Teilnehmern mit langsamer und normaler Gehgeschwindigkeit gab es keine Unterschiede in der Abbruchrate, was auf die Durchführbarkeit des bewegungsbasierten Sturzpräventionsprogramms hindeutet.

Es stellt sich die Frage, ob die beobachtete Risikoreduktion durch eine bessere Einhaltung der Regeln noch weiter verbessert werden könnte. Wenn dies der Fall ist, sollte eine engmaschigere Überwachung und Anleitung empfohlen werden, vor allem für diejenigen, die bereits eine langsame Gangart haben. Ebenso sollten ältere Menschen mit langsamer Gehgeschwindigkeit, die noch nicht gestürzt sind, zur Sturzprävention beraten und zu körperlichen Aktivitäten und Bewegung angehalten werden (Primärprävention). Außerdem könnte die nach 12 Monaten verschwindende Risikoreduktion darauf hindeuten, dass eine fortlaufende, kontinuierliche Intervention angebracht wäre, um die signifikante Verbesserung des reduzierten Sturzrisikos aufrechtzuerhalten.

Da es sich bei dieser Studie um eine Sekundäranalyse handelte, war sie für ihre Forschungsfragen nicht ausreichend ausgestattet. Die hier beobachteten Ergebnisse sollten nun in einem RCT mit Primäranalyse strenger geprüft werden. Es gab keine Korrektur für Mehrfachergebnisse, was in zukünftigen Studien berücksichtigt werden sollte.

Botschaften zum Mitnehmen

Bewegungsbasierte Sturzprävention kann das Sturzrisiko deutlich senken. Es hat sich gezeigt, dass die Ausgangsgeschwindigkeit einen signifikanten Einfluss auf die Wirksamkeit des Programms hat. Dies deutet darauf hin, dass ältere Menschen, die bereits einen Sturz erlebt haben, kurzfristig (6 Monate) mehr von einer solchen Übungsintervention profitieren, wenn sie eine langsame Ganggeschwindigkeit (≤ 0,80 m/s) haben. Der Effekt verschwand nach 12 Monaten, was darauf hindeutet, dass eine fortgesetzte Intervention notwendig sein könnte. Sondierende Sekundäranalysen deuten darauf hin, dass die Verringerung des Sturzrisikos mit Verbesserungen der funktionellen Mobilität (Timed Up & Go) und der kognitiven Funktionen (DSST) bei Personen mit langsamer Ausgangsgeschwindigkeit einhergeht. Ältere Erwachsene, die gestürzt sind und eine langsame Gehgeschwindigkeit haben, sollten Zugang zu bewegungsbasierten Sturzpräventionsmaßnahmen haben und vorrangig behandelt werden, um das Risiko weiterer Stürze und der damit verbundenen Verschlechterung ihres Gesundheitszustands zu verringern.

Referenz

Rice J, Falck RS, Davis JC, Hsu CL, Dian L, Madden K, Parmar N, Cook WL, Khan KM, Liu-Ambrose T. Gait Speed Modifies Efficacy of Home-Based Exercise for Falls in Older Adults With a Previous Fall: Sekundäranalyse eines randomisierten, kontrollierten Versuchs. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf008. doi: 10.1093/ptj/pzaf008. PMID: 39879229; PMCID: PMC11921415.