Einführung

Meniskusverletzungen werden häufig operiert, wobei die arthroskopische Reparatur oder die Resektion die beiden wichtigsten Optionen sind. Aus anderen Untersuchungen wissen wir, dass die Schonung des Meniskus einen positiven Einfluss auf die Vorbeugung von Osteoarthritis hat. Manchmal sind Knorpelläsionen bei denjenigen vorhanden, die sich wegen ihrer Meniskusläsion einer arthroskopischen Operation unterziehen. Diese Studie war neugierig auf die Entwicklung der Knorpelläsionen und die Ergebnisse der Patienten, die sich einer Meniskusoperation unterzogen.

Methoden

Zur Beantwortung der Forschungsfrage wurde die prospektive Kohorte Knee Arthroscopy Cohort Southern Denmark (KACS) herangezogen, um die Entwicklung von Knorpelläsionen und die Ergebnisse der Patienten zu untersuchen. In dieser Studie wurden 641 Teilnehmer (Durchschnittsalter 49 Jahre (Spanne 18-77; 43 % Frauen) ab dem Zeitpunkt der arthroskopischen Meniskusresektion oder -reparatur beobachtet.

Während der Operation wurde das Vorhandensein von Knorpelläsionen vom Chirurgen anhand des Scoring-Systems der International Cartilage Repair Society (ICRS) bewertet. Dieses Punktesystem reicht von 0 bis 4, wobei höhere Punktzahlen für einen größeren Knorpelschaden stehen. Die Knorpelläsionen befanden sich im medialen tibiofemoralen, lateralen tibiofemoralen und patellofemoralen Kompartiment des Knies. Es wurden vier Kategorien von Knorpelläsionen definiert:

• keine Knorpelläsionen (ICRS < Gr. 2 im gesamten Knie);
• isolierte patellofemorale Knorpelverletzungen (ICRS ≥ Gr. 2 nur im patellofemoralen Kompartiment);
• isolierte tibiofemorale Knorpelverletzungen (ICRS ≥ Gr. 2 nur in den tibiofemoralen Kompartimenten);
• kombinierte Knorpelverletzungen (ICRS ≥ Gr. 2 sowohl im patellofemoralen als auch im tibiofemoralen Kompartiment)

Präoperativ, nach 3 Monaten und 12 Monaten wurde der KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) von den Teilnehmern ausgefüllt und 4 bis 6 Jahre nach der Operation wiederholt. Der KOOS umfasst 42 Fragen und hat 5 Unterskalen: Schmerzen, Symptome, Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL), Funktion in Sport und Freizeit (Sport/Rec) und Lebensqualität (QoL). Es wurde ein Gesamtscore berechnet, der sich aus allen Informationen der Subskalen mit Ausnahme der Subskala ADL zusammensetzt. Höhere KOOS-Werte weisen auf bessere Ergebnisse hin.

Ergebnisse

Die Entwicklung der Knorpelläsionen und die Ergebnisse der Patienten wurden bei 630 Teilnehmern verfolgt. Fast die Hälfte von ihnen war weiblich (44 %), ihr Durchschnittsalter betrug 49 Jahre (SD: 13) Jahre, und ihr BMI betrug 27,3 (SD: 4,4) kg/m2. Bei fünfhundertneunzig Teilnehmern wurde eine Meniskusresektion durchgeführt und bei 33 Teilnehmern wurde der Meniskus repariert. Sieben Teilnehmer (<1 %) hatten sowohl eine Resektion als auch eine Reparatur des Meniskus.

Bei der Hälfte der Stichprobe (55 %) konnten während der Operation Knorpelläsionen festgestellt werden. Das häufigste Muster waren kombinierte patellofemorale und tibiofemorale Knorpelschäden (n = 207, 33 %), gefolgt von isolierten tibiofemoralen (n = 119, 19 %) und isolierten patellofemoralen (n = 23, 4 %). Zu diesem Zeitpunkt waren die KOOS-Scores in allen Gruppen ähnlich. Personen mit Knorpelschäden hatten etwas niedrigere KOOS-Basisscores, aber dieser Unterschied war zu diesem Zeitpunkt nur in der Gruppe mit den kombinierten patellofemoralen und tibiofemoralen Knorpelschäden statistisch signifikant.

Die Veränderungen im Verlauf der Studie waren in allen Gruppen ähnlich, und auch hier hatte die Gruppe ohne Knorpelschäden zu allen Zeitpunkten höhere Werte. Die Teilnehmer ohne Knorpelschäden verbesserten sich am stärksten, im Durchschnitt um 27,4 Punkte (95%CI: 25,0, 29,8), was einer durchschnittlichen Verbesserung von 57 % entspricht. Das gleiche Ausmaß der Verbesserung gegenüber dem Ausgangswert wurde in der kombinierten patellofemoralen und tibiofemoralen Gruppe festgestellt (57 %), aber hier war die Veränderung innerhalb der Gruppe mit 24,4 Punkten etwas geringer (21,7, 27,2). Die Teilnehmer in der Gruppe mit der isolierten Knorpelläsion des Oberschenkelknochens verbesserten sich um 21,2 (13,0, 29,5) Punkte, was einer Verbesserung von 48 % gegenüber dem Ausgangswert entspricht. Die Gruppe der isolierten Tibiofemoralisten verbesserte sich in den 4-6 Jahren um 22,4 Punkte (18,7, 26,1), was einer Verbesserung von 49 % gegenüber dem Ausgangswert entsprach. Bei der abschließenden Nachuntersuchung wiesen alle drei Gruppen mit Knorpelläsionen statistisch signifikant niedrigere bereinigte mittlere KOOS-Scores auf als die Gruppe ohne Läsionen, wobei die durchschnittliche KOOS von -6,8 (-11,4, -2,2) in der isolierten tibiofemoralen Gruppe über -7,6 (-11,7, -3,6) in der Gruppe mit kombinierten Läsionen bis hin zu -9,8 (-18,5, -1,1) Punkten in der isolierten patellofemoralen Gruppe reichte. Dieser Unterschied im Vergleich zur Gruppe ohne Läsion ist jedoch nicht klinisch relevant, da der minimal klinisch relevante Unterschied beim KOOS mindestens 8 bis 10 Punkte beträgt.

Fragen und Gedanken

Interessant ist, dass bei 94 % der Teilnehmer eine Meniskusresektion und nur bei 5 % eine Meniskusreparatur vorgenommen wurde! Dies ist überraschend, da die bevorzugte Option darin besteht, den Meniskus so weit wie möglich zu erhalten. Zu beachten ist, dass diese Ergebnisse daher nur für Teilnehmer mit Meniskusresektion verallgemeinert werden können. Zweitens wurden in dieser Studie Patienten untersucht, die eine Meniskusverletzung hatten und bei denen keine Operationen an den vorderen oder hinteren Kreuzbändern vorausgegangen oder geplant waren.

Zu den sekundären Ergebnissen gehörten die einzelnen Unterskalen des KOOS und der Patient Acceptable Symptom State (PASS). Die einzelnen Subskalen des KOOS verbesserten sich bei allen Teilnehmern.

Der PASS ermittelt die Zufriedenheit des Patienten mit seiner aktuellen Kniefunktion. Falls der Patient mit dem Ergebnis nicht zufrieden war, wurde er gefragt, ob er die Behandlung als gescheitert ansieht. Von den 630 Teilnehmern waren 149 mit dem Ergebnis nach der Operation unzufrieden. Das bedeutet, dass fast 1 von 4 Personen nach einer Meniskusresektion (und in sehr geringem Umfang nach einer Meniskusreparatur) über ein erfolgloses Ergebnis berichten. Die Wahrscheinlichkeit eines zufriedenstellenden Ergebnisses (bestimmt durch den PASS) war in der Gruppe ohne Knorpelläsionen am höchsten. Hier lag die Wahrscheinlichkeit der Zufriedenheit bei 75 %, verglichen mit 60 % bei der isolierten patellofemoralen Gelenkknorpelläsion, 64 % bei der isolierten tibiofemoralen Gelenkknorpelläsion und 65 % bei den kombinierten Gelenkknorpelläsionsgruppen. Diese geringeren Prozentsätze erfolgreicher Ergebnisse waren statistisch nicht signifikant, geben aber einen Eindruck davon, wie sich Schmerzen, Symptome, ADL, Teilhabe und Lebensqualität bei Menschen mit verschiedenen Knorpelläsionen im Laufe der Zeit entwickeln können. Die Autoren berichten, dass bei denjenigen, die angaben, nach 4-6 Jahren mit den Ergebnissen unzufrieden zu sein, die Schätzungen der Prozentsätze, die ihre Behandlung als gescheitert betrachten, sehr ungenau waren. Dies verhinderte nach Ansicht der Autoren eine detaillierte Interpretation, da sie zu dem Schluss kamen, dass die Konfidenzintervalle breit und somit ungenau waren. Betrachtet man die Tabelle aus den ergänzenden Daten, so gaben diejenigen mit Knorpelläsionen am Tibiofemoralgelenk mit oder ohne Knorpelläsionen an den Patellofemoralgelenken (kombiniert) eine höhere Wahrscheinlichkeit eines Behandlungsversagens an. Überraschenderweise wurde die geringste Wahrscheinlichkeit, die Behandlung als fehlgeschlagen zu bezeichnen, nicht in der Gruppe ohne Knorpelläsionen, sondern in der Gruppe mit isolierten Patellofemoralläsionen festgestellt. Dies könnte möglicherweise auf die ungenaue Interpretation der Ergebnisse zurückzuführen sein, wie die Autoren erwähnten. Es könnte aber auch sein, dass die Gruppe der Personen, die über eine Knorpelläsion im Knie informiert waren, mehr Aktivitäten unternommen hatten, um den Knorpel im Kniegelenk gesund zu erhalten. Vielleicht wurden sie aufgefordert, aktiv zu bleiben, Gewicht zu verlieren, Mobilitäts- und Kräftigungsübungen oder -aktivitäten durchzuführen und damit einen besseren Einfluss auf ihre Knorpelgesundheit zu haben. Andererseits haben die Personen, denen gesagt wurde, dass sie keine Knorpelschäden haben, möglicherweise weniger an der Lebensweise geändert. Dies wird jedoch in der aktuellen Studie nicht untersucht, könnte aber eine mögliche Erklärung für die Unterschiede bei den erfolgreichen Ergebnissen oder dem Scheitern der Behandlung sein. Diejenigen mit einer patellofemoralen Knorpelverletzung und einer gleichzeitigen Meniskusresektion hatten möglicherweise eine bessere Prognose, da sie keine tibiofemorale Knorpelverletzung hatten. Vielleicht wurden sie wegen ihrer Meniskusverletzung operiert, da diese Verletzung zu Schmerzen und Funktionseinschränkungen führte, und vielleicht hatten sie nach dieser Meniskusresektion wieder ein besser funktionierendes Knie als die Gruppe mit einer tibiofemoralen Knorpelverletzung, die nach dieser Operation Restbeschwerden gehabt haben könnte. Die Stichprobengröße der Gruppe mit der isolierten patellofemoralen Läsion war sehr klein (23 Teilnehmer), was die Ergebnisse ebenfalls beeinflusst haben könnte. Wichtig ist, dass die Gruppe mit den kombinierten Läsionen bei Studienbeginn statistisch signifikant niedrigere KOOS-Scores aufwies als die anderen Gruppen.

Leider wissen wir nichts über diese Teilnehmer im Laufe der 4-6 Jahre dauernden Nachbeobachtung. Was hatten sie in diesen Jahren getan? Haben sie sich für einen gesünderen oder aktiveren Lebensstil entschieden? Hatten sie eine postoperative Rehabilitation? Vielleicht war es bei einigen so, bei anderen nicht, und dies sind alles mögliche Störfaktoren, die in anderen Untersuchungen untersucht werden sollten.

Rede mit mir über Nerds

Diese Studie untersuchte die Entwicklung von Knorpelläsionen und die Ergebnisse der Patienten, die sich einer Meniskusoperation unterzogen. Bei der Erstuntersuchung (während des Eingriffs) wurde das Ausmaß der Knorpelverletzung nach dem Scoring-System der International Cartilage Repair Society (ICRS) ermittelt. Dabei handelt es sich jedoch um eine Skala, die zur Bewertung der Qualität der Knorpelreparatur entwickelt wurde. Diese Werte wurden jedoch weiter dichotomisiert, um festzustellen, ob bei der Operation eine Knorpelverletzung vorlag oder nicht (dies war die Ausgangsmessung). Es wäre interessant gewesen zu sehen, wie sich der Knorpel im Laufe der Zeit entwickelt hat und ob dies mit den Ergebnissen der Patienten zusammenhängt, aber das wurde hier nicht untersucht. Natürlich konnten sie nicht dasselbe Verfahren anwenden, um das Ausmaß der Knorpelläsionen (Operation) zu klassifizieren, aber der Einsatz von MRT könnte interessant gewesen sein. Die Zuverlässigkeit des verwendeten Bewertungssystems wurde mit einem ICC von 0,83 als gut eingestuft, so dass sie ein genaues Messinstrument zur Klassifizierung von Knorpelläsionen verwendeten.

Sensitivitätsanalysen änderten nichts an den Schlussfolgerungen. In diesen Analysen untersuchten sie, ob Teilnehmer im Alter von 40 Jahren oder mehr andere Ergebnisse hatten als jüngere Teilnehmer. Oder ob es Unterschiede zwischen den Personen, die sich einer Resektion unterzogen, und denen, die sich einer Meniskusreparatur unterzogen, gab.

Interessant ist, dass während des Studienzeitraums 26 % der Teilnehmer nicht weiter verfolgt wurden. Dies ist ein großer Anteil der Stichprobe und kann in Frage gestellt werden, da die einzige Voraussetzung für die Teilnahme an den Folgemessungen das Ausfüllen der Fragebögen mit Patientenangaben war. Wie ist es zu erklären, dass eine so große Zahl von Menschen sich entschlossen hat, nicht mehr teilzunehmen, obwohl nur wenig Aufwand von ihnen verlangt wurde? Waren sie mit den Ergebnissen in höherem Maße unzufrieden als diejenigen, die in der Studie blieben? Dies bleibt leider unklar. Ein weiterer Punkt, der mir unklar ist, ist, warum die KOOS-Subskala ADL nicht in den KOOS-Gesamtwert einbezogen wurde.

Botschaften zum Mitnehmen

Ein wichtiger Aspekt dieser Untersuchung ist, dass bei allen Teilnehmern im Verlauf der 4-6-jährigen Nachbeobachtungszeit Verbesserungen in allen KOOS-Teilskalen zu verzeichnen waren. Selbst diejenigen, bei denen während der Operation ein Knorpelschaden dokumentiert wurde, können mit einer Verbesserung der Schmerzen und Kniesymptome, der Teilnahme an Sport- und Freizeitaktivitäten sowie der Funktionsfähigkeit und Lebensqualität im Alltag rechnen. Die Botschaft an diese Patienten mit Knorpelschäden sollte nicht zu pessimistisch sein. Zwar haben sie im Vergleich zu Personen ohne Knorpelschäden etwas schlechtere Werte, aber diese Unterschiede waren nicht signifikant. Die Entwicklung der Knorpelläsionen und die Ergebnisse der Patienten nach der Meniskusoperation bei denjenigen, bei denen während der Operation Knorpelläsionen dokumentiert wurden, sind also günstig.

Referenz

Macri EM, Culvenor AG, Englund M, Pihl K, Varnum C, Knudsen R, Lohmander LS, Thorlund JB. Bedeutung von patellofemoralen und tibiofemoralen Knorpelläsionen für den Verlauf der selbstberichteten Ergebnisse bei Patienten mit hohem Risiko für Knie-OA: 4-6 Jahre Follow-up von Patienten, die sich einer Meniskusoperation unterzogen haben. Osteoarthritis Knorpel. 2021 Sep;29(9):1291-1295. doi: 10.1016/j.joca.2021.06.002. Epub 2021 Jun 24. PMID: 34174456.

Zusätzliche Referenzen

Smith GD, Taylor J, Almqvist KF, Erggelet C, Knutsen G, Garcia Portabella M, Smith T, Richardson JB. Arthroskopische Beurteilung der Knorpelreparatur: eine Validierungsstudie von 2 Bewertungssystemen. Arthroskopie. 2005 Dec;21(12):1462-7. doi: 10.1016/j.arthro.2005.09.007. PMID: 16376236. 

Beaufils P, Pujol N. Behandlung von traumatischen Meniskusrissen und degenerativen Meniskusläsionen. Retten Sie den Meniskus. Orthop Traumatol Surg Res. 2017 Dec;103(8S):S237-S244. doi: 10.1016/j.otsr.2017.08.003. Epub 2017 Sep 2. PMID: 28873348.