Kjær et al. (2021)

Frühzeitige vs. verzögerte aktive Übungen nach Reparatur der Rotatorenmanschette

Frühzeitiges aktives Laden ist dem verzögerten Laden nicht überlegen

Frühzeitiges Beladen erhöht die Rissraten nicht

Einführung

Die Prävalenz von Rissen der Rotatorenmanschette (RC) liegt bei 11-13 % der Menschen im fünften Lebensjahrzehnt und bei bis zu 80 % im achten Lebensjahrzehnt. Doch nur 50 % der Risse in der fünften Dekade sind symptomatisch. Eine chirurgische Reparatur wird bei Voll- und/oder Teilrissen empfohlen, die mehr als 50 % der transversalen oder longitudinalen Sehnengröße ausmachen. In biomechanischen Studien wurde eine frühe Ruhigstellung (4-6 Wochen) postoperativ empfohlen, um eine Spaltbildung zwischen Sehne und Knochen zu vermeiden. Klinische Studien deuten darauf hin, dass sich das ROM nach 3-6 Monaten erhöht, wenn unmittelbar nach der Operation mit einer frühen passiven Bewegung begonnen wird, ohne dass es zu einer Zunahme der Retears kommt. Es gibt Hinweise darauf, dass eine frühzeitige aktive Mobilisierung zu einer höheren Rissrate führen kann. Allerdings gibt es nicht viel Literatur, an der man sich orientieren könnte. In dieser Studie wurde die Hypothese aufgestellt, dass Patienten, die eine 12-wöchige progressive aktive Bewegungstherapie (PR) erhalten, in Bezug auf die Verbesserung der Schulterfunktion, die Schmerzreduzierung und die Lebensqualität stärker profitieren würden als Patienten, die eine passive Bewegungstherapie oder die übliche Versorgung (UC) erhalten. Lassen Sie uns eintauchen.

Methoden

An dieser RCT, die an zwei Zentren durchgeführt wurde, nahmen Patienten im Alter von mindestens 18 Jahren teil, bei denen die klinische Diagnose eines traumatischen, vollflächigen Risses der Rippenmuskulatur mit Beteiligung des Supraspinatus gestellt wurde. Patienten mit einem bestätigten, perioperativ vom Chirurgen bestätigten Supraspinatusriss in voller Länge wurden in die Studie aufgenommen und randomisiert. Personen mit einer früheren Schulteroperation, Schulter-OA, rheumatoider Arthritis oder Periarthrose wurden ausgeschlossen.

Die PR-Gruppe begann in Woche 2 mit aktiv unterstützten Übungen, während dies bei der UC-Gruppe in Woche 4 geschah. In der PR-Gruppe wurde dreimal wöchentlich trainiert, in der UC-Gruppe einmal wöchentlich, beide Gruppen wurden durch tägliche Übungen zu Hause ergänzt. In den Wochen 6-12 nahmen beide Gruppen zweimal wöchentlich an einer von einem Physiotherapeuten betreuten Bewegungstherapie teil. Die Übungen wurden je nach Funktionsniveau der Schulter progressiv und auf jeden Patienten zugeschnitten durchgeführt. Das genaue Mobilisierungsprogramm sah wie folgt aus:

Tabelle 1 Frühaktive Schulter nach Manschettenreparatur
Von: AJSM, Kjær et al 2021

Das primäre Ergebnis war der Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) 12 Wochen postoperativ. Dieser Fragebogen misst die Schmerzen, das Niveau der funktionellen Aktivität und die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Sekundäre Messgrößen waren WORC nach 6 Wochen und 1 Jahr. Weitere Messungen nach 6 und 12 Wochen sowie nach 1 Jahr waren: DASH, GRS, NPRS, aktives und passives ROM und MVIC. Die Einhaltung der Intervention wurde anhand von Trainingstagebüchern gemessen.

Ergebnisse

A-priori-Berechnungen der Stichprobengröße ergaben, dass insgesamt 82 Patienten erforderlich waren. Die Autoren strebten eine Gesamtzahl von 100 Patienten an, um Ausfälle zu berücksichtigen. Alle postoperativen Untersucher waren gegenüber der Gruppenzuordnung verblindet, und ein externer Statistikberater führte die Analyse der primären Ergebnisdaten verblindet durch. Die Gruppen waren zu Beginn der Studie ähnlich. Der Zeitraum zwischen Trauma und Operation lag zwischen 3 und 28 Wochen. Die Hälfte der Patienten wurde arthroskopisch behandelt, die andere Hälfte erhielt einen Deltasplit (offen).

Bei den WORC-Ergebnissen gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Darüber hinaus wurden für keine der sekundären Messgrößen Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt. Dennoch haben sich beide Gruppen klinisch relevant verbessert. Zwischen den Gruppen gab es keine Unterschiede bei den Rissraten.

Abb. 2 frühaktive Schulter nach Manschettenreparatur
Von: AJSM, Kjær et al 2021

Fragen und Überlegungen

Es handelt sich um eine sehr pragmatische Studie, was wir sehr schätzen. Sie können dies leicht in Ihre tägliche Praxis integrieren. Die Forscher stellen fest, dass ihre Ergebnisse in gewisser Weise mit der bisher veröffentlichten Literatur übereinstimmen. Sie räumen ein, dass die Diskrepanz in der Belastung zwischen den Gruppen möglicherweise nicht ausgereicht hat, um sinnvolle Veränderungen zu bewirken.

Was nicht gemessen wurde, aber beachtet werden sollte, ist, dass die Patienten in der Gruppe mit der frühen Belastung möglicherweise mehr Selbstvertrauen im Umgang mit ihrer Schulter im Alltag hatten. Dies muss in einer weiteren Studie untersucht werden.

Das wird nicht jeder hören wollen, aber... Brauchen Patienten in den ersten Wochen eine Physiotherapie? Wie wäre es, wenn wir sie einmal besuchen würden, um sie aufzuklären, ihnen Übungen zur Selbstmobilisierung zu erklären und sicherzustellen, dass sie uns kontaktieren können, wenn sie irgendwelche Fragen haben? Dies könnte unter Kosten-Nutzen-Aspekten für das Gesundheitssystem sehr interessant sein. Ich will damit nicht sagen, dass dies nicht minderwertig oder überlegen ist, ich will nur laut denken - nichts unversucht lassen.

Sprich mit mir wie ein Nerd

Das war eine sehr schöne Studie. Sie stellten eine einfache Frage - wie es sich gehört -, erstellten eine Studie dazu und bekamen eine Antwort. Die Methodik war in Ordnung, und die Tatsache, dass ein externer statistischer Berater hinzugezogen wurde, ist lobenswert. Statistiken sind schwierig, dafür brauchen wir Profis.

Einige Einschränkungen sind offensichtlich. Eine davon ist die offensichtliche Aufmerksamkeitsverzerrung. Die Patienten in den PR-Gruppen gingen dreimal so oft zu ihrem Physiotherapeuten wie die Patienten in der UC-Gruppe. Man sollte meinen, dass dies zu einer unspezifischen Verstärkung der Auswirkungen auf die subjektiven Ergebnisse führen würde, aber es führte nicht zu falsch-positiven Ergebnissen, da keine Unterschiede gefunden wurden. Häufige Kontakte zwischen Arzt und Patient könnten die Adhärenz sogar erhöhen, aber auch hier wurden keine Unterschiede festgestellt. Eine weitere Einschränkung ist die große Anzahl von sekundären Ergebnismessungen. Dies führt in der Regel dazu, dass eine Zunahme des Zufallsrauschens als statistisch signifikanter Effekt durchkommt. Ein Beispiel ist die aktive Skaption nach 6 Wochen, die statistisch zugunsten der PR-Gruppe ausfiel. Ergebnisse wie diese können aufgrund der hohen Falsch-Positiv-Raten bei so vielen Ergebnismessungen schlichtweg ignoriert werden. Wenn man besonders kritisch ist, könnte man sagen, dass es ein ungewöhnlicher Zufall ist, dass die Forscher genau die Anzahl von Patienten gesammelt haben, die sie für die angestrebte statistische Aussagekraft benötigten. Ohne mit dem Finger auf jemanden zeigen zu wollen, könnte es wirklich ein Zufall sein.

Eine frühzeitige aktive Belastung ist nach einer Reparatur der Rotatorenmanschette möglicherweise nicht erforderlich, obwohl - wie immer - weitere Untersuchungen notwendig sind.

Botschaften zum Mitnehmen

  • Frühzeitige aktive Belastung führte nicht zu besseren Ergebnissen
  • Frühzeitige aktive Belastung erhöhte die Rissraten nicht
  • Der Programmunterschied zwischen den Gruppen könnte nicht ausreichend gewesen sein, so dass weitere Untersuchungen erforderlich sind

Referenz

Kjær, B. H., Magnusson, S. P., Henriksen, M., Warming, S., Boyle, E., Krogsgaard, M. R., ... & Juul-Kristensen, B. (2021). Auswirkungen einer 12-wöchigen progressiven, frühzeitigen aktiven Bewegungstherapie nach chirurgischer Reparatur der Rotatorenmanschette: 12-Wochen- und 1-Jahres-Ergebnisse der randomisierten kontrollierten CUT-N-MOVE-Studie. Die amerikanische Zeitschrift für Sportmedizin, 49(2), 321-331.

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