Einführung

Mechanische Nackenschmerzen sind ein weit verbreitetes Leiden, das das körperliche Wohlbefinden und die Lebensqualität eines Menschen stark beeinträchtigen kann. Die Nackenschmerzen können durch eine Vielzahl von Faktoren verursacht werden, ohne dass ein eindeutiges medizinisches Problem zugrunde liegt (wie z. B. ein Bandscheibenvorfall). Er wird daher auch als unspezifischer Nackenschmerz bezeichnet. Man geht davon aus, dass die Schmerzen von den Gelenken, Bändern oder Muskeln im Nackenbereich ausgehen, sie können aber auch mit der Körperhaltung, repetitiven Tätigkeiten oder psychosozialen und verhaltensbezogenen Faktoren zusammenhängen. Es gibt viele Behandlungsmöglichkeiten, aber die aktuellen Leitlinien für die klinische Praxis empfehlen manuelle Therapie und/oder Dry Needling in Kombination mit Skapulothorax-Übungen bei Nackenschmerzen mit Bewegungsdefiziten. Es ist jedoch nicht bekannt, ob die Behandlung überlegen ist, da nur wenige Studien die manuelle Therapie direkt mit Dry Needling verglichen haben. Daher wurde in dieser Studie Dry Needling plus Bewegung mit manueller Therapie plus Bewegung verglichen, um die Intensität und die Einschränkungen von Nackenschmerzen zu verbessern.

Methoden

Für diese Studie wurden Personen mit mechanischen Nackenschmerzen (oder unspezifischen Nackenschmerzen) aus einer Zufallsstichprobe von Personen rekrutiert, die eine Physiotherapieklinik in Indiana aufsuchten. Sie litten unter Nackenschmerzen, die schubweise oder ständig auftraten.

In dieser RCT wurden zwei Gruppen verglichen. Die erste Gruppe erhielt manuelle Therapie plus Übungen, während die zweite Gruppe Dry Needling plus Übungen erhielt. Beide Gruppen hatten über einen Zeitraum von 6 Wochen sieben 30-minütige Behandlungen, von denen 15 Minuten entweder für die manuelle Therapie oder das Dry Needling und die anderen 15 Minuten für die Übungen vorgesehen waren.

Die Teilnehmer, die nach dem Zufallsprinzip für die manuelle Therapie plus Übungen ausgewählt wurden, erhielten drei Druckmanipulationen, die auf die Hals- und Brustwirbelsäule, die obere Brustwirbelsäule und die mittlere Brustwirbelsäule abzielten. Sie unterzogen sich außerdem einer Mobilisierung der Halswirbelsäule am hypomobilsten Segment und den Segmenten über und unter diesem hypomobilen Segment der Halswirbelsäule. Bei diesen Mobilisierungen handelte es sich um zentrale posterior-anteriore Gleitbewegungen und unilaterale posterior-anteriore Gleitbewegungen.

In der Gruppe, die nach dem Zufallsprinzip für Dry Needling plus Übungen ausgewählt wurde, befanden sich die Teilnehmer in Bauchlage, während der Arzt die hintere Muskulatur der Halswirbelsäule bearbeitete. Sie tasteten nach Triggerpunkten in den folgenden 5 Muskeln an der Hals- und Brustwirbelsäule:

• Rectus Capitis Posterior (großer und kleiner)
• Milz (Splenius Capitis) und Hals (Cervicis)
• Zervikaler Multifidus
• Oberer Trapezius
• Schulterblätter (Levator Scapulae)

Alle diese Muskeln wurden genadelt, unabhängig davon, ob bei der Palpation Symptome auftraten oder nicht. Auf diese Weise wurden mindestens 10 und maximal 20 Stellen genadelt.

Die Übungen, die beide Gruppen durchführten, waren:

1. Tiefe Nackenbeuger-Kopfhebung in Rückenlage 
2. Aktiver Bewegungsumfang der Halswirbelsäule
3. Sitzende Dehnung des oberen Trapezius
4. Stärkung des mittleren Trapezius in Bauchlage 
5. Stärkung des unteren Trapezius in Bauchlage 

Das primäre Ergebnis war der Unterschied zwischen den Gruppen beim Neck Disability Index. Hier wird eine maximale Punktzahl von 50 als Prozentsatz berechnet, wobei höhere Punktzahlen eine stärkere Behinderung anzeigen. Der minimale klinisch wichtige Unterschied (MCID) für unspezifische Nackenschmerzen beträgt 5,5 von 50 Punkten oder 11 %. Die Ergebnisse wurden zu Beginn, 2 Wochen, bei der Entlassung (nach 7 Behandlungssitzungen) und 12 Wochen nach der Entlassung bewertet.

Zu den sekundären Ergebnissen gehören: 

1. Die Numerische Schmerzbewertungsskala (NPRS) zur Beurteilung von Schmerzen, 
2. Patientenspezifische Funktionsskala (PSFS) zur Messung einer Funktion, die für den Patienten relevant war,
3. Fear Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) zur Beurteilung der Angst vor Schmerzen und der Vermeidung von Bewegungen der Halswirbelsäule bei körperlichen Aktivitäten; 
4. Deep Neck Flexor Endurance Test (DNFET) zur Beurteilung der Kraft der tiefen Nackenbeugemuskeln; und 
5. Globale Bewertung der Veränderung (Global Rating of Change, GROC) zur Beurteilung der selbst wahrgenommenen Verbesserung.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 78 Teilnehmer rekrutiert, von denen 40 nach dem Zufallsprinzip der manuellen Therapie plus Bewegung und 38 dem Dry Needling plus Bewegung zugewiesen wurden. Zu Beginn der Studie waren die Gruppen ähnlich. 

Beide Gruppen hatten zu Beginn der Studie vergleichbare Werte auf dem Neck Disability Index von etwa 28 Punkten. Die primäre Ergebnisanalyse ergab, dass sich beide Gruppen verbesserten. Dennoch verbesserte sich die Situation in der Gruppe mit manueller Therapie und Bewegung in größerem Maße, was zu einem signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen zugunsten der manuellen Therapie und Bewegung nach 2 Wochen, bei der Entlassung und 3 Monate nach der Entlassung führte. Dieser Unterschied zwischen den Gruppen übertraf den klinisch bedeutsamen Mindestunterschied von 11 Punkten für den Neck Disability Index nach 3 Monaten. 

Die gruppeninternen Verbesserungen in der Gruppe mit manueller Therapie und Bewegung überstiegen zu allen Zeitpunkten (2 Wochen, Entlassung und 3 Monate) den minimalen klinisch wichtigen Unterschied von 11 Punkten. In der Gruppe mit Dry Needling plus Bewegung überstiegen die Verbesserungen innerhalb der Gruppe nur bei der Entlassung den minimalen klinisch bedeutsamen Unterschied von 11 Punkten, was jedoch bei der Bewertung nach drei Monaten nicht zutraf, da der Wert bei der Entlassung niedriger war als der Wert bei der Nachuntersuchung nach drei Monaten. 

Es wurden keine größeren unerwünschten Ereignisse gemeldet. In beiden Gruppen wurden nur wenige kleinere unerwünschte Ereignisse gemeldet, wie hier dargestellt.

Alle sekundären Ergebnisanalysen bestätigten die Ergebnisse der besseren Ergebnisse in der Gruppe mit manueller Therapie und Übungen, mit Ausnahme des Deep Neck Flexor Endurance Tests, bei dem sich beide Gruppen gleichermaßen verbesserten. Dies ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass beide Gruppen an den gleichen Übungen teilnahmen und auch speziell die Übung zur Stärkung der tiefen Nackenbeuger durchführten. 

Interessanterweise nahmen die Teilnehmer, die eine manuelle Therapie erhalten hatten, auch nach der Entlassung weniger Sitzungen wahr als die Teilnehmer der Gruppe mit Dry Needling und Übungen. Das ist wichtig, denn die manuelle Therapie wird oft dafür kritisiert, dass sie die Patienten von der Behandlung abhängig macht. Dies wurde hier jedoch nicht untersucht, aber es gibt einen wichtigen Einblick, um dieser Kritik zu begegnen.

Der GROC ergab in der Gruppe mit manueller Therapie und Bewegung einen Wert von +6, was in etwa dem Maximalwert von +7 entspricht, d. h. diese Gruppe schätzte ihre Beschwerden als sehr viel besser ein als zu Beginn.

Fragen und Gedanken

Die manuellen Therapiemaßnahmen waren teils präskriptiv und teils pragmatisch. Bei einem pragmatischen Studiendesign kann der behandelnde Arzt auf der Grundlage der Untersuchungsergebnisse für den jeweiligen Patienten entscheiden, wie er eine Person behandelt, während er bei präskriptiven Studien nur eine vorgegebene Behandlungstechnik anwenden kann. Die erste entspricht eher der klinischen Praxis, da sie auf die festgestellten spezifischen Beeinträchtigungen ausgerichtet ist. 

Es wird angenommen, dass die uneinheitlichen und schlechten Ergebnisse der manuellen Therapie auf die in den Studien verwendeten präskriptiven Methoden zurückzuführen sind. (Short, 2023) Dies kann notwendig sein, um die interne Validität zu verbessern und sich an das medizinische Forschungsmodell zu halten, vernachlässigt aber die klinische Praxis, in der man nicht mit einem standardisierten Ansatz arbeiten kann, der für alle Behandlungen gilt. Wie in der Schule haben Sie wahrscheinlich gelernt, eine Untersuchung durchzuführen und anhand der Befunde Ihren Behandlungspfad festzulegen, den Sie je nach Veränderung der Beschwerden anpassen. Warum sollten Sie also bei jedem Patienten mit unspezifischen Nackenschmerzen in der Klinik überhaupt dieselbe Technik anwenden? Daher verstehe ich, warum in der aktuellen Studie beide Ansätze kombiniert wurden, um einerseits einem RCT-Design zu entsprechen und andererseits zu versuchen, der klinischen Praxis in diesem strengen Studiendesign so weit wie möglich zu entsprechen.

Interessant an dieser Studie war die Tatsache, dass die Intervention in zwei Hälften geteilt wurde: 15 Minuten manuelle Therapie oder Dry Needling und 15 Minuten Gymnastik. In der Forschung sehen wir oft, dass die Interventionen einen großen Teil der geplanten Zeit in Anspruch nehmen, wenn eine Intervention mit einer anderen verglichen wird. In diesem Fall dauerten die Interventionen genauso lange wie die Übungen, was meiner Meinung nach wertvoll sein kann, da viel Kritik an der Anwendung von manueller Therapie und Dry Needling auf den passiven Charakter der Interventionen zurückzuführen ist. In diesem Zusammenhang weisen die Autoren darauf hin, dass es ebenso wichtig ist, Übungen zu machen, und dass dies wiederum wichtig sein könnte, um diese Botschaft an den Patienten weiterzugeben. 

Da ich selbst Manualtherapeutin bin, fand ich es interessant, mehr über die in dieser Studie verwendeten Verfahren zu erfahren. Das Einzige, was mich wundert, ist, warum in der Dry Needling-Gruppe unabhängig von den Symptomen mindestens 10 Stellen in den 5 oben genannten Muskeln genadelt wurden. Möglicherweise hatten einige Teilnehmer keine Triggerpunkte und brauchten daher keine Trockennadelung, was erklären könnte, warum die Gruppe mit Trockennadelung schlechtere Ergebnisse erzielte. Möglicherweise hatten die anwesenden Teilnehmer bestimmte Mobilitätsprobleme, die gut auf die passiven Gelenkmobilisationen ansprachen, aber das ist nicht sicher, da dies kein Einschlusskriterium war. Andererseits waren die Gruppen durch die Randomisierung zu Beginn gleich, aber es wurde nicht im Voraus beurteilt, was die Hauptursache für die Nackenschmerzen war, ob es sich um Mobilitäts- oder Kraftdefizite handelte, was eine Einschränkung darstellen könnte.

Rede mit mir über Nerds

Die Studie wurde registriert, und es gab keine Protokollabweichungen. Der Bericht über die Studie wurde gemäß den CONSORT-Leitlinien erstellt.

Die behandelnden Ärzte erhielten eine dreistündige Schulung, um sicherzustellen, dass sie die Teilnehmer auf standardisierte Weise behandelten. Sie waren im Durchschnitt 7,4 Jahre lang als Kliniker tätig und hatten im Durchschnitt 5,6 Jahre Erfahrung mit Dry Needling. Der Ergebnisbeurteiler war gegenüber der Gruppenzuordnung der Teilnehmer verblindet und wurde 3 Stunden lang in der Datenerfassung geschult. Sie verfügten über eine durchschnittliche Erfahrung von 11 Jahren.

Es wurde a priori eine Berechnung der Stichprobengröße durchgeführt, die ergab, dass mindestens 30 Teilnehmer pro Gruppe erforderlich waren, um eine minimale klinische Verbesserung von 11 Prozentpunkten auf dem Neck Disability Index zu erreichen. Die Gruppe, die manuelle Therapie plus Bewegung erhielt, hatte sich nach drei Monaten beim Neck Disability Index stärker verbessert als die Gruppe, die Trockennadelung plus Bewegung erhielt, und war daher der Trockennadelung plus Bewegung überlegen. Dieser Unterschied zugunsten der Gruppe mit manueller Therapie lag 3 Monate nach der Entlassung über dem klinisch bedeutsamen Mindestunterschied. 

Botschaften zum Mitnehmen

In dieser Studie wurde die manuelle Therapie in Kombination mit Übungen mit Dry Needling in Kombination mit Übungen bei unspezifischen Nackenschmerzen verglichen. Die Ergebnisse zeigten eine überlegene Wirkung auf die von den Patienten selbst angegebene Behinderung durch Nackenschmerzen nach 2 Wochen, bei der Entlassung und nach 3 Monaten. Diese Effekte lagen zu allen Zeitpunkten über dem minimalen wichtigen Unterschied. Demnach war die manuelle Therapie in Kombination mit Bewegung kurz- und mittelfristig wirksamer als Dry Needling plus Bewegung. 

Referenz

Pandya J, Puentedura EJ, Koppenhaver S, Cleland J. Dry Needling versus manuelle Therapie bei Patienten mit mechanischen Nackenschmerzen: Eine randomisierte, kontrollierte Studie. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Apr;54(4):1-12. doi: 10.2519/jospt.2024.12091. PMID: 38284367.  

Zusätzliche Referenz

Roenz D, Broccolo J, Brust S, Billings J, Perrott A, Hagadorn J, Cook C, Cleland J. The impact of pragmatic vs. prescriptive study designs on the outcomes of low back and neck pain when using mobilization or manipulation techniques: a systematic review and meta-analysis. J Man Manip Ther. 2018 Jul;26(3):123-135. doi: 10.1080/10669817.2017.1398923. Epub 2017 Nov 20. PMID: 30042627; PMCID: PMC6055961.