Einführung

Frakturen des distalen Radius sind eine häufige Komplikation im Zusammenhang mit Stürzen bei älteren Menschen. Die Inzidenz wird in den kommenden Jahren voraussichtlich zunehmen. Derzeit gibt es noch keine evidenzbasierten Rehabilitationsmaßnahmen, was erstaunlich ist, da die Inzidenz von Frakturen des distalen Radius in den kommenden Jahren voraussichtlich zunehmen wird. Wenn man sich für eine geschlossene Reposition entscheidet, folgt in der Regel eine Ruhigstellung im Gipsverband, gefolgt von einer Überweisung zur Physiotherapie oder Eigenübungen. Frühere Untersuchungen zur Rehabilitation von Frakturen des distalen Radius zeigten gemischte Ergebnisse, so dass langfristige Vergleichsstudien erforderlich sind. Reid et al. (2020 ) fanden heraus, dass die Ergänzung von Übungen und Ratschlägen durch Mobilisierung mit Bewegung die Erholung der Supinationsbeweglichkeit beschleunigte. Dies steht im Widerspruch zu den Ergebnissen älterer Studien von Wakefield und Watt aus dem Jahr 2000, die die Notwendigkeit einer physiotherapeutischen Behandlung in Frage stellten. Daher sollte in der aktuellen RCT untersucht werden, welche Methode zur Rehabilitation von Frakturen des distalen Radius nach dem Gipsverband am besten geeignet ist, indem verglichen wurde, ob eine beaufsichtigte Physiotherapie, die aus Übungen und Mobilisierungstechniken besteht, einem Heimübungsprogramm, das aus Eigenübungen besteht, überlegen ist.

Methoden

Ziel dieser Studie war es, festzustellen, ob überwachte Physiotherapie eine wirksamere Option für die Rehabilitation von Frakturen des distalen Radius ist als ein Übungsprogramm für zu Hause, um eine funktionelle Verbesserung und Schmerzlinderung bei Patienten über 60 Jahren zu erreichen.

Aufbau und Umfeld: Bei der Untersuchung handelte es sich um eine einfach verblindete, randomisierte, kontrollierte Studie, die am Clinical Hospital San Borja Arriaran in Santiago, Chile, durchgeführt wurde. Die ethische Genehmigung wurde erteilt, und die Studie wurde prospektiv registriert.

Teilnehmer: Die Studie umfasste 74 Patienten über 60 Jahre mit einer extraartikulären multifragmentären Fraktur des distalen Radius A3. Zu den Ausschlusskriterien gehörten chirurgische Eingriffe zur Reposition/Fixierung von Frakturen des distalen Radius, Komplikationen nach der Gipsentfernung (wie CRPS) oder kognitive Beeinträchtigungen.

Interventionen: Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip zwei Gruppen zugeteilt:

• Beaufsichtigte Physiotherapie-Gruppe: Die Teilnehmer erhielten 6 Wochen lang zweimal wöchentlich beaufsichtigte Sitzungen mit aktiven Handgelenks- und Handübungen, Gelenkmobilisation und motorischem Training.
• Hausübungsprogramm Gruppe: Diese Personen erhielten Anleitungen für ein häusliches Übungsprogramm, das sich auf Schmerzlinderung, passive Übungen und dynamische Muskelübungen über 6 Wochen konzentrierte.

Die betreute Physiotherapiegruppe nahm sechs Wochen lang an einem strukturierten Programm teil und besuchte zwölf Sitzungen, die zweimal pro Woche angesetzt waren. Jede Sitzung umfasste mehrere Komponenten, die darauf abzielten, die Funktion des Handgelenks und der Hand zu verbessern, Schmerzen zu lindern und die allgemeine Mobilität zu erhöhen.

1. Der erste Teil jeder Sitzung bestand aus aktiven Handgelenks- und Handübungen, die 15 Minuten lang in einem auf 34 °C temperierten Whirlpool durchgeführt wurden. Das warme Wasser trug dazu bei, die Beweglichkeit der Gelenke zu erhöhen und die Steifheit zu verringern, wodurch die Gelenke und Muskeln auf die nachfolgenden Eingriffe vorbereitet wurden.
2. Im Anschluss an die Whirlpool-Übungen wurden die Patienten einer Gelenkmobilisation unterzogen. In den ersten zwei Wochen wurde die Maitland-Technik (Grad II oder III) angewendet. Bei dieser Technik wird eine Minute lang ein Zyklus pro Sekunde durchgeführt, um die Beweglichkeit der Gelenke zu verbessern und die Schmerzen zu lindern. In den verbleibenden vier Wochen wurde die Kaltenborn-Methode angewandt, die anhaltende Gleitmobilisationen des Grades I beinhaltet. Diese Mobilisierungen wurden in anteroposteriorer und posteroanteriorer Richtung durchgeführt, wobei der distale Radius in einer neutralen Position stabilisiert wurde, um die Gelenkintegrität zu erhalten und die Mobilität zu verbessern.
3. Zusätzlich wurden in jeder Sitzung motorische Übungen zur Verbesserung der Handfunktion und -koordination durchgeführt. Diese Übungen bestanden aus kontrollierten Griffkraftübungen mit visuellem Druck-Biofeedback, Übungen für den umgekehrten Dart-Wurf, die sich auf die Präzision des ersten interossären Raums konzentrierten, und Übungen zum Zurückziehen des Schulterblatts. Um Schmerzen und Muskelermüdung vorzubeugen, führten die Patienten diese Übungen mit kurzen, wenig intensiven Wiederholungen durch, wobei sie jede Übung 8 bis 10 Mal ausführten, jede Aufgabe fünf Sekunden lang beibehielten und sich zwischen den Aufgaben 10 bis 30 Sekunden lang ausruhten.

Die Gruppe mit dem Heimtrainingsprogramm absolvierte ein 6-wöchiges Programm und führte täglich Übungen zu Hause durch. Zu Beginn hatte jeder Patient einen Termin mit einem Physiotherapeuten, der ihm detaillierte Anweisungen für die Übungen gab. Das Programm war in drei Phasen unterteilt, die jeweils etwa zwei Wochen dauerten.

1. In den ersten zwei Wochen lag der Schwerpunkt der Übungen auf der Schmerzreduzierung und der Kontrolle der Ödeme. Die Patienten führten sanfte Übungen durch, wie z. B. Dehnungs- und Spreizübungen der Finger, Übungen zur Stärkung der Griffkraft, Dehnung des Unterarms und Beugung und Streckung des Ellbogens. Sie führten auch Abduktion/Adduktion und Außen-/Innenrotation des Arms durch, um die Beweglichkeit der Schulter zu erhalten.
2. In der dritten und vierten Woche verlagerte sich der Schwerpunkt auf frühe aktive Bewegungen ohne Widerstand, die Fortsetzung der zuvor eingeführten Finger- und Griffkraftübungen und die Einbeziehung von Unterarm-, Ellbogen- und Armbewegungen zur weiteren Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit und -kraft.
3. In den letzten beiden Wochen wurden dynamische Muskelübungen mit leichtem Widerstand durchgeführt, um Kraft aufzubauen und die funktionelle Nutzung des Handgelenks und der Hand zu verbessern. Die Patienten führten die früheren Übungen weiter durch, wobei sie die Intensität schrittweise erhöhten.

Jede Übungseinheit zu Hause dauerte eine Stunde, und die Patienten sollten die Übungen täglich durchführen. Die Physiotherapeuten überwachten die Einhaltung der Übungen durch wöchentliche Telefonanrufe, in denen sie die Häufigkeit und Dosierung der Übungen überprüften.

Ergebnismessungen: Das primäre Ergebnis war die Handgelenks- und Handfunktion, die mit Hilfe der Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE) bewertet wurde. Ein Wert von 100 stellt den schlechtesten Funktionswert dar, während 0 keine Behinderung bedeutet. Der minimale klinisch wichtige Unterschied (MCID) beträgt 15 Punkte. Zu den sekundären Ergebnissen gehörten die Schmerzintensität (VAS), die Griffstärke und der aktive Bewegungsumfang des Handgelenks bei Beugung und Streckung.

Ergebnisse

In der Gruppe mit angeleiteter Physiotherapie waren die Verbesserungen der Handgelenksfunktion nach 6 Wochen und 1 Jahr signifikant größer als in der Gruppe mit Heimtraining. Nach 2 Jahren verringerte sich der Unterschied und zeigte nur noch eine geringfügige Verbesserung zu Gunsten der betreuten Physiotherapie.

Sekundäre Ergebnisse:

• Schmerzintensität: Beide Gruppen berichteten über eine Schmerzreduzierung, aber in der Gruppe mit angeleiteter Physiotherapie war der Rückgang nach 6 Wochen und 1 Jahr deutlicher. Nach 2 Jahren war der Unterschied nur noch minimal.
• ROM: In der Gruppe mit angeleiteter Physiotherapie waren die Verbesserungen bei der Beugung und Streckung des Handgelenks nach 6 Wochen und 1 Jahr größer. Diese Wirkung ließ im Laufe von 2 Jahren nach.
• Griffstärke: Die Gruppe der betreuten Physiotherapeuten behielt während der gesamten 2-Jahres-Follow-up-Phase eine signifikante Verbesserung der Griffkraft bei.

Fragen und Gedanken

Diese Studie zeigt, wie wichtig eine betreute Rehabilitation von Frakturen des distalen Radius für die kurz- (6 Wochen) und mittelfristige (1 Jahr) Verbesserung der Handgelenksfunktion ist. Bei der Betrachtung des natürlichen Verlaufs von Frakturen des distalen Radius zeigen Studien ein Jahr nach der Fraktur eine verminderte Beweglichkeit und Griffstärke. Sechzehn Prozent der Betroffenen berichten auch nach einem Jahr noch über Schmerzen. Vor diesem Hintergrund wird deutlich, wie wichtig es ist, die funktionellen Ergebnisse zu verbessern und die Schmerzen im ersten Jahr zu verringern, wie dies in der Interventionsgruppe, die an einer überwachten Physiotherapie teilnahm, gezeigt wurde.

Warum wurden die Unterschiede zwischen den Gruppen, die die Interventionsgruppe begünstigten, bei der langfristigen Nachbeobachtung nach 2 Jahren kleiner? Was das primäre Ergebnis anbelangt, so erreichten die Teilnehmer des Heimtrainings nach sechs Wochen einen Wert von 45,9 Punkten, während die Interventionsgruppe einen Wert von 27,3 Punkten erzielte. Dies führte zu einem großen Unterschied zwischen den Gruppen, der den MCID von 15 Punkten überstieg. Die Ausgangswerte der beiden Gruppen wurden jedoch nicht erwähnt. Wir können daher nicht sagen, ob es zu Beginn der Studie einen großen Unterschied zwischen den Gruppen gab und ob dies zu einem solchen Unterschied zwischen den Gruppen führte. Es wäre auch möglich, dass sich die Gruppe der Heimtrainer von der Ausgangssituation bis zu 6 Wochen überhaupt nicht verbessert hat, was zu dem Unterschied zwischen den Gruppen geführt hat. Es bleiben also einige Zweifel. Da die Ausgangswerte in dem Papier nicht dargestellt wurden, muss geklärt werden, mit welchen Werten die Gruppen begonnen haben. Es wäre möglich gewesen, dass die Kontrollgruppe zu Beginn der Studie viel schlechtere Ergebnisse erzielte als die Interventionsgruppe, und diese Unsicherheit sollte berücksichtigt werden.

Talk nerdy to me

Die Studie wurde prospektiv registriert und die Interventionen wurden gemäß der CONSORT-Erklärung beschrieben. Zwei externe Prüfer und der Statistiker waren hinsichtlich der Gruppenzuordnung verblindet, der Physiotherapeut, der die Interventionen durchführte, und die Teilnehmer nicht. Die Interventionen wurden standardisiert, um sicherzustellen, dass alle Patienten in derselben Gruppe dieselbe Behandlung erhielten.

Diese Studie unterstreicht die Notwendigkeit von überwachten Physiotherapieprotokollen in frühen Rehabilitationsphasen für ältere Erwachsene mit Frakturen des distalen Radius. Wichtig ist, dass die Ergebnisse der Studie für ältere Erwachsene gelten, die sich einer nicht-operativen Behandlung einer extraartikulären distalen Radiusfraktur unterziehen. Die Homogenität der Stichprobe, insbesondere der Ausschluss chirurgisch behandelter Frakturen, schränkt die Verallgemeinerbarkeit auf alle Patienten mit einer distalen Radiusfraktur ein.

Die langfristige Nachbeobachtung ergab, dass die überwachte Physiotherapie zwar zu Beginn erhebliche Vorteile bietet, diese jedoch mit der Zeit abnehmen. Die anhaltende Verbesserung der Griffkraft deutet darauf hin, dass die spezifischen funktionellen Verbesserungen bei einer betreuten Intervention länger anhalten könnten.

Diese Studie liefert wertvolle Erkenntnisse für die klinische Entscheidungsfindung und spricht sich für eine frühzeitige Physiotherapie unter Aufsicht bei der Rehabilitation von Frakturen des distalen Radius bei älteren Erwachsenen aus.

Kein Patient brach die Studie ab, was darauf hindeuten könnte, dass die Maßnahmen für die teilnehmenden Patienten durchführbar waren.

Botschaften zum Mitnehmen

Die konservative Rehabilitation von Frakturen des distalen Radius nach Gipsruhigstellung begünstigt kurz- und langfristig eine überwachte Physiotherapie. Nach 2 Jahren hatte sich der Unterschied zwischen den Interventionen verwischt und nur die Griffstärke war in der Interventionsgruppe noch signifikant besser. Diese Studie unterstreicht die Bedeutung einer überwachten Rehabilitation zur Erzielung optimaler kurz- und mittelfristiger funktioneller Ergebnisse und Schmerzlinderung bei älteren Patienten mit Frakturen des distalen Radius. Übungsprogramme für zu Hause können zwar nützlich sein, aber unter Aufsicht erzielte Verbesserungen sind in der Frühphase besser. Es war jedoch unklar, wie die Ausgangswerte für das primäre Ergebnis aussahen, und diese Einschränkung sollte berücksichtigt werden.

Referenz

Gutiérrez-Espinoza, H., Gutiérrez-Monclus, R., Román-Veas, J., Valenzuela-Fuenzalida, J., Hagert, E., & Araya-Quintanilla, F. (2024). Wirksamkeit einer überwachten Physiotherapie im Vergleich zu einem Übungsprogramm für zu Hause bei Patienten mit einer Fraktur des distalen Radius: eine randomisierte kontrollierte Studie mit einer Nachbeobachtungszeit von 2 Jahren. Physiotherapie. 2024