Hopewell et al. (2021)

Die GRASP-Studie: Vergleich von CS-Injektionen mit Beratung und Übungen bei Schulterschmerzen

Beschwerden der Rotatorenmanschette können möglicherweise selbst behandelt werden

Ratschläge und Übungen für zu Hause können den Erfolg bringen

Einführung

Etwa 1 % der Erwachsenen stellt sich jedes Jahr mit Schulterbeschwerden bei ihrem Hausarzt vor. Satte 70 % davon sind Beschwerden der Rotatorenmanschette. Es gibt Hinweise darauf, dass Bewegung helfen kann, auch wenn die Langzeitergebnisse nicht bekannt sind; das Gleiche gilt für Kortikosteroid-Injektionen. Bei dieser Patientengruppe werden häufig Kortikosteroid-Injektionen (CSI) verabreicht, um die Entzündung zu verringern und die Schmerzen zu lindern. Ziel dieser Studie war es, vier Gruppen zu vergleichen:

  1. Ratschläge für bewährte Praktiken
  2. Beratung zu bewährten Verfahren + CSI
  3. Progressives Übungsprogramm
  4. Progressives Übungsprogramm + CSI

 

Methoden

Es handelt sich um eine multizentrische, pragmatische, randomisierte, kontrollierte Überlegenheitsstudie in einem 2 × 2 faktoriellen Design. Die Patienten wurden aus 20 verschiedenen Gesundheitsämtern im Vereinigten Königreich rekrutiert. Wenn in den letzten 6 Monaten Schulterbeschwerden aufgrund der Rotatorenmanschette (Tendinopathie, Tendinitis, Manschettenriss) auftraten und der Patient 18 Jahre oder älter war, konnte er an der Studie teilnehmen. Es wurden die Diagnosekriterien der British Elbow and Shoulder Society (BESS) verwendet. Seite 16 dieser Leitlinie enthält ein nützliches Flussdiagramm zur Diagnose von subakromialen Schulterschmerzen.

Ausschlusskriterien:

  • Erhebliches Schultertrauma
  • Risse von ganzer Dicke, die eine Operation erfordern
  • Neurologische Erkrankungen
  • Andere Schultererkrankungen
  • Sie haben in den letzten 6 Monaten eine CSI oder eine physiotherapeutische Behandlung erhalten

Wie sahen die Gruppen aus?

  1. Best-Practice-Ratschläge: eine persönliche Sitzung mit einem Physiotherapeuten und ein Übungsprogramm für zu Hause, unterstützt durch hochwertiges Selbstmanagement-Material.
  2. Ratschläge für bewährte Praktiken, denen eine CSI vorausgeht
  3. Progressives Übungsprogramm: individuell zugeschnitten und von einem Physiotherapeuten verschrieben und überwacht, mit bis zu sechs persönlichen Sitzungen über 16 Wochen.
  4. Progressives Übungsprogramm, dem ein CSI vorausgeht

Eine zweite Injektion kann nach 6 Wochen gegeben werden, wenn der Patient auf die erste positiv reagiert hat.

Die Patienten wurden gleichmäßig auf die vier Gruppen verteilt.

Wie sahen die persönlichen Übungseinheiten aus? Der erste Termin dauerte 60 Minuten und umfasste den Teil der Untersuchung und die Verschreibung von Übungen. Die fünf anderen waren 20-30 Minuten lang und konzentrierten sich darauf, die Übungen entsprechend dem Protokoll zu steigern oder zu reduzieren.

Die Teilnehmer erhielten eine Mappe mit Ratschlägen, einen Übungsplan, ein Tagebuch und Anleitungen zu den Übungen. Bei Bedarf wurden Widerstandsbänder verwendet. Die Übungen sollten fünfmal pro Woche durchgeführt werden.

Die Gruppe der Best-Practice-Berater erhielt nicht die bereits erwähnten fünf Sitzungen. Die Übungen unterschieden sich jedoch in dieser Gruppe. Sie erhielten eine Reihe einfacher, selbstgeleiteter Übungen (mit Videozugang), die sie je nach ihren Fähigkeiten vor- oder zurückschalten konnten. Die Übungen wurden fünfmal pro Woche (wie in der anderen Gruppe) in einer einfacheren Form und unbeaufsichtigt durchgeführt.

Die Patienten durften während der Studie weitere Behandlungen erhalten, die als Ergebnis erfasst wurden.

Das Durchschnittsalter der Teilnehmer lag bei 55 Jahren, das Verhältnis zwischen Männern und Frauen war ausgeglichen. Die durchschnittliche Symptomdauer betrug 4 Monate und der SPADI-Gesamtwert 54/130 (mehr = schlechter).

Ergebnisse

Zu keinem Zeitpunkt gab es Unterschiede zwischen den Gruppen, außer nach 8 Wochen bei der Steroidinjektion. Es zeigte sich, dass Patienten, die eine CSI erhielten, bessere Schmerz- und Funktionswerte aufwiesen als Patienten, die keine CSI erhielten. In einer Untergruppenanalyse stellten die Autoren fest, dass Personen mit höheren SPADI-Werten (= schlechter) für kurze Zeit den größten Nutzen von dieser Injektion hatten.

Sprich mit mir über Nerds

Dies ist ein großer, hervorragender und dringend benötigter Prozess in der Physiotherapie. Statistisch und methodisch ist diese Studie hervorragend und verdient ihre Aufmerksamkeit. Es sind nur einige wenige Bemerkungen zu machen.

Zunächst einmal gibt es keine Kontrollgruppe, was es schwierig macht, die natürliche Entwicklung zu berücksichtigen. Vielleicht geht es diesen Patienten einfach besser, wenn sie beruhigt werden und einige einfache Bewegungen ausführen?

Der zweite Punkt, über den online wahrscheinlich am meisten diskutiert wird, ist die mögliche "Verdrehung" oder "falsche" Darstellung der Ergebnisse. Die Autoren heben hervor, dass Best-Practice-Ratschläge ebenso gut funktionieren wie progressive Übungen. Wie Sie jedoch aus den Methoden ersehen können, erhielten beide Gruppen Übungen, und es ist unklar, worin sich diese unterschieden, abgesehen von der Tatsache, dass die Gruppen mit progressiven Übungen die Möglichkeit hatten, sechs beaufsichtigte Sitzungen zu absolvieren. Vielleicht wäre also eine Namensänderung in "Best-Practice-Beratung + progressive Übungsgruppe für zu Hause " und "Best-Practice-Beratung + progressive Übungsgruppe unter Aufsicht " angemessener.

Ein Blick auf die Tabellen zeigt, dass nur knapp 25 % der Gruppe, die unter Aufsicht trainierte, an der sechsten Sitzung teilnahmen. Können wir das dann wirklich als überwacht bezeichnen?

Nicht alle Gruppen waren gleich wirksam, und die Autoren stellen fest, dass es den Patienten, die eine Kortikosteroid-Injektion erhielten, nach 8 Wochen etwas besser ging. Ist dies jedoch ein guter Zeitpunkt für eine Steroidinjektion? Manche mögen dies für verfrüht halten, da diese Patienten im Durchschnitt "nur" vier Monate lang Schmerzen hatten.

Abschließend ist noch anzumerken, dass die Patienten eine Fülle von Übungen erhielten, während in der jüngsten Konsenserklärung eindeutig zu nicht mehr als drei Übungen geraten wird.

Botschaften zum Mitnehmen

Nach Ihrer Untersuchung können Sie Ihren Patienten verschiedene Wege aufzeigen. Besprechen Sie, ob sie die Behandlung selbst in die Hand nehmen möchten, indem sie zu bestimmten Zeitpunkten Kontrolluntersuchungen durchführen, oder ob sie aus irgendeinem Grund (z. B. Selbstvertrauen und Compliance) beaufsichtigte Sitzungen wünschen.

Referenz

Hopewell, S., Keene, D. J., Marian, I. R., Dritsaki, M., Heine, P., Cureton, L., Dutton, S. J., Dakin, H., Carr, A., Hamilton, W., Hansen, Z., Jaggi, A., Littlewood, C., Barker, K. L., Gray, A., Lamb, S. E., & GRASP Trial Group (2021). Progressives Training im Vergleich zu Best-Practice-Ratschlägen, mit oder ohne Kortikosteroid-Injektion, für die Behandlung von Patienten mit Rotatorenmanschettenbeschwerden (GRASP): eine multizentrische, pragmatische, 2 × 2 faktorielle, randomisierte kontrollierte Studie. Lancet (London, England), 398(10298), 416-428.

 

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