Einführung

Rotatorenmanschettenbedingte Schulterschmerzen (ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN) gehören nach wie vor zu den am häufigsten auftretenden muskuloskelettalen Zuständen, wegen derer sich Menschen in Behandlung begeben. Die Debatte darüber, ob eine Injektion von Kortikosteroiden zur Linderung von ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTEN SCHULTERSCHMERZEN eingesetzt werden soll oder nicht, ist noch nicht abgeschlossen, obwohl aktive Interventionen empfohlen werden. Die potenziellen (kurzfristigen) Vorteile sollten erfasst und im Hinblick auf die damit verbundenen Risiken und Nebenwirkungen analysiert werden. Vor diesem Hintergrund wurde in der vorliegenden systematischen Übersichtsarbeit versucht, die Wirksamkeit einer Injektion von Kortikosteroiden bei ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTEN SCHULTERSCHMERZEN zu untersuchen und sie mit physiotherapiebedingten Maßnahmen oder als alleinige Behandlung zu vergleichen.

Methoden

Es wurde eine systematische Überprüfung mit Meta-Analyse durchgeführt, und das Protokoll wurde prospektiv registriert. Eingeschlossen wurden Erwachsene ab 18 Jahren, die von ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN betroffen waren. Die Autoren verwendeten eine weit gefasste Definition von Rotatorenmanschettenbedingten Schulterschmerzen (einschließlich der Suchbegriffe "Einklemmen", "Tendinitis", "Tendinopathie", "subakromiale Bursitis" und "partielle Risse der Rotatorenmanschette"), da die Berichterstattung uneinheitlich und die Diagnose dieses Zustands ungewiss ist. 

Die untersuchten Interventionen umfassten:

• Das Experiment: einfache oder mehrfache Kortikosteroid-Injektionen in den SUBAKROMIALRAUM, allein oder in Kombination mit einer Injektion eines Anästhetikums oder einer anderen physiotherapeutischen Maßnahme.
• Die Vergleichsgruppe: Physiotherapie allein, einschließlich Bewegung, manuelle therapie oder physikalische Mittel, allein oder in Kombination miteinander.

ERGEBNISSE von Interesse waren:

• Schmerzen, gemessen 
• Funktion oder Beeinträchtigung
• LEBENSQUALITÄT
• Von den Patienten bewertete Gesamtverbesserung
• Unerwünschte Ereignisse

Die Daten wurden gesammelt und in kurze (≤ 6 Wochen), mittlere (6-12 Wochen) und langfristige (> 12 Wochen) verlaufskontrollen unterteilt. Bei Fallstudien mit mehreren Bewertungszeiten wurde die längste verwendet. Negative Unterschiede sprechen für die experimentelle Intervention. 

Ergebnisse

Insgesamt wurden 15 Studien mit 1785 Teilnehmern in die systematische Überprüfung einbezogen. Nahezu die Hälfte der Studien wurde in der Türkei durchgeführt, was jedoch weniger als 25 % der einbezogenen Gesamtpopulation ausmachte. 

Alle Studien wurden als mit einem hohen Risiko von Leistungs- und Entdeckungsfehlern behaftet eingestuft. 

Kortikosteroid-Injektion für ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN plus Anästhesie plus Bewegung versus Bewegung

Aus der Meta-Analyse von 708 Teilnehmern (eine Studie) ging mit mäßiger Sicherheit hervor, dass zusätzliche Kortikosteroid-Injektionen bei der Verringerung von Schmerzen und der kurzfristigen Verbesserung der Funktion wirksamer waren als Übungen allein. Bei der mittel- und langfristigen VerLAUFSKONTROLLE gab es keine Unterschiede. Eine weitere RCT mit 40 Teilnehmern, die sich nicht für eine Metaanalyse eignete, ergab weder bei der kurz- noch bei der langfristigen Verlaufskontrolle einen Effekt. 

KORTIKOSTEROID INJEKTION plus Anästhetikum plus MANUELLE THERAPIE plus Bewegung versus MANUELLE THERAPIE plus Bewegung

Eine deskriptive Analyse von 317 Teilnehmern ergab, dass eine zusätzliche Injektion von Kortikosteroiden die Schmerzen kurzfristig besser linderte, nicht jedoch bei der mittel- oder langfristigen Verlaufskontrolle, wobei die Evidenz gering bis sehr gering war. Auch bei den funktionellen Verbesserungen wurde bei der kurz-, aber auch bei der mittelfristigen Verlaufskontrolle eine zusätzliche Injektion von Kortikosteroid bevorzugt, die langfristig nicht beibehalten wurde. 

Kortikosteroid-Injektion plus Anästhetikum plus Bewegung versus physikalische Mittel plus Bewegung

Evidenz mit sehr geringer Sicherheit aus deskriptiven Analysen bei 196 Teilnehmern ergab, dass es bei der kurz- oder mittelfristigen Verlaufskontrolle keinen Unterschied bei Schmerzen und Funktion zwischen den Gruppen gab. Bei den untersuchten physikalischen Mitteln handelte es sich um Interferenzstrom, transkutane elektrische Stimulation der Nerven, Ultraschalltherapie und Wärme-/Eispackungen. 

Kortikosteroid-Injektion versus manuelle therapie plus Bewegung

Bei 145 Teilnehmern ergaben deskriptive Analysen mit sehr geringer Evidenz, dass es bei der kurz-, mittel- oder langfristigen Verlaufskontrolle keinen Unterschied zwischen den Gruppen in Bezug auf Schmerzen und Funktion gab. 

KORTIKOSTEROID INJEKTION plus Anästhetikum plus Bewegung versus Kinesio Tapen plus Bewegung

Die meta-analysierten Daten von 131 Teilnehmern zeigten auf der Grundlage von Evidenz mit sehr geringer Sicherheit keinen Unterschied in Bezug auf Schmerzen und Funktion zwischen den Interventionen bei der kurz- oder mittelfristigen Verlaufskontrolle. Die Daten aus der nicht-meta-analysierten Studie mit 39 Teilnehmern ergaben, dass Kinesio Tapen plus Bewegung bei der kurz- und mittelfristigen Verlaufskontrolle wirksamer für die funktionelle Verbesserung war als das gleiche Übungsprogramm mit zusätzlicher Injektion von Kortikosteroid.

Kortikosteroid-Injektion plus Anästhetikum versus Akupunktur plus Bewegung

Eine RCT (deskriptive Analyse) mit 99 Teilnehmern kam zu dem Schluss, dass es bei der kurz-, mittel- und langfristigen Verlaufskontrolle mit sehr geringer Sicherheit keine Evidenz für einen Unterschied bei Schmerzen und Funktion gibt. 

KORTIKOSTEROID INJEKTION plus Anästhetikum versus Mikrowellendiathermie

Eine RCT (deskriptive Analyse) mit 92 Teilnehmern hatte eine sehr geringe Evidenz, die keinen Unterschied in Bezug auf Schmerzen und Funktion zwischen den Interventionen bei der kurz-, mittel- und langfristigen Verlaufskontrolle zeigte. Mit der Ausnahme, dass Schmerzen bei der mittelfristigen verlaufskontrolle der Injektion von Kortikosteroid den Vorzug gaben. 

Kortikosteroid-Injektion plus Anästhetikum plus manuelle therapie plus Bewegung versus manuelle therapie plus Bewegung plus ESWT

Evidenz mit sehr geringer Sicherheit von 42 Teilnehmern ergab in einer deskriptiven Analyse keine Evidenz für einen kurzfristigen Unterschied in der Funktion. Bei der mittelfristigen Verlaufskontrolle erwiesen sich jedoch die manuelle therapie, das Training und die ESWT als wirksamer in Bezug auf funktionelle Verbesserungen. 

Kortikosteroid-Injektion plus Anästhetikum versus ESWT

Eine RCT mit 26 Teilnehmern zeigte deskriptiv und mit sehr geringer Sicherheit, dass eine Kortikosteroid-Injektion plus Injektion eines Anästhetikums im Vergleich zu einer einzelnen ESWT-Sitzung kurzfristig wirksamer zur Verringerung der Schmerzen und Verbesserung der Funktion war.

Unerwünschte Ereignisse

Leider berichteten nur 8 Studien über unerwünschte Wirkungen. Die gemeldeten unerwünschten Ereignisse waren glücklicherweise vorübergehender Natur und standen meist im Zusammenhang mit dem Ansatz der Nadel, der mit Schmerzen verbunden war. 

Fragen und Gedanken

Nur einer der Vergleiche stützte sich auf Evidenz mit mäßiger Sicherheit: Kortikosteroid-Injektionen plus Injektion mit Anästhetikum plus Bewegung waren nach 8 Wochen wirksamer bei der Verringerung der Schmerzen und der Verbesserung der Funktion im Vergleich zu Bewegung allein. Dieser Effekt blieb weder mittelfristig (26 Wochen) noch langfristig (52 Wochen) erhalten. Das bedeutet, dass die Trainingsgruppe von Woche 8 bis 26 ähnliche Ergebnisse erzielt wie die Gruppe, die zusätzlich zum Training auch Injektionen erhält. Dies kann eine wichtige Information für den Patienten sein, um zu entscheiden, ob er sich für eine Kortikosteroid-Injektion bei ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTEN SCHULTERSCHMERZEN mit einer zusätzlichen analgetischen Injektion entscheidet oder nicht. Das Ausmaß der Schmerzen und die individuelle Situation sind für diese Entscheidung ausschlaggebend. 

Da jedoch nicht alle Studien über die unerwünschten Wirkungen dieser Injektionen berichten, sollten wir die Möglichkeit der damit verbundenen Risiken nicht unterschätzen. Die Tatsache, dass in einigen Studien nicht über unerwünschte Wirkungen berichtet wurde, bedeutet nicht, dass keine unerwünschten Wirkungen aufgetreten sind. Wichtig ist, dass andere Arten von Injektionen als kortikosteroidbedingte ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN (plättchenreiches Plasma, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, Hyaluronsäure) oder kortikosteroidbedingte Injektionen an anderen anatomischen Stellen als dem Subakromialraum ausgeschlossen wurden. 

Die Heterogenität in den Studien sollte in künftigen Studien genau analysiert werden. Da es sich bei ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN um einen Oberbegriff handelt, der verschiedene Ätiologien von Schmerzen umfasst, kann auch das Studienobjekt selbst eine erhebliche Heterogenität aufweisen, die nicht direkt berücksichtigt werden kann. Zu den typischen Merkmalen von Rotatorenmanschettenbedingten Schulterschmerzen gehören Rotatorenmanschetten-Tendinopathie, Subakromiales Schmerzsyndrom, Risse der Rotatorenmanschette in Teilbereichen und subakromiale Bursitis. Da sich die Symptome jedoch überschneiden, wird diese Pathologie unter dem Begriff Rotatorenmanschettenbedingte Schulterschmerzen zusammengefasst. Trotz der Tatsache, dass wir im Bereich der Schulter mit einer geringen diagnostischen Präzision konfrontiert sind, kann die Verwendung von ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN, die ein breites Spektrum von Erkrankungen umfassen, die zu ähnlichen Schmerzmerkmalen führen, eine Verlagerung von strukturbezogenen pathologischen Bezeichnungen hin zu einer funktionellen und belastungsbasierten Betrachtungsweise bewirken. 

Die Art und Weise, wie die Schmerzen des Patienten benannt werden, kann die Erwartungen erheblich beeinflussen. Das Einklemmen des Etiketts kann zum Beispiel die Genesung von Menschen negativ beeinflussen und behindern aufgrund von falschen Vorstellungen über Schmerzen. In der von uns überprüften Studie wurden neben ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN auch andere Definitionen einbezogen, was ebenfalls zu Unstimmigkeiten bei den Ergebnissen geführt haben könnte. Ein Beispiel: Jemand, der glaubt, die Sehne sei entzündet (-itis), spricht möglicherweise besser auf eine Injektion mit Kortikosteroid an als jemand, der weiß, dass die Sehne weniger belastbar ist.

Die systematische Überprüfung stützte sich bei der Diagnose nicht auf orthopädische Tests, da diese wenig zuverlässig sind. Eine Gruppe von Tests hat jedoch eine ausreichende Zuverlässigkeit, da sie die besten orthopädischen Tests kombiniert. Eine Kombination von 3 oder mehr von 5 positiven Tests der unten genannten Tests wird als positiv angesehen, was mit einer Sensitiviät von 75%, einer Spezifität von 74%, einer Likelihood Ratio von 2,93 positiv und einer Likelihood Ratio von 0,34 negativ verbunden ist. 

1. Durchführung des Hawkins-Kennedy-Tests
2. Den Neer-Test durchführen
3. Führen Sie das Zeichen für den Schmerzenden Bogen aus
4. Führen Sie den Test der leeren Dose/des leeren Bechers durch
5. Führen Sie eine Außenrotation mit Widerstand in der Null-Position durch

Auch partielle Risse der Rotatorenmanschette (RC), die das gesamte Spektrum der Pathologie der Rotatorenmanschette abdecken, wurden berücksichtigt, wobei jedoch Risse der gesamten Dicke ausgeschlossen wurden. Leider wurde nicht genau erwähnt, auf welcher Grundlage Teilrisse von Vollrissen unterschieden werden. Müsste man die Injektion von Kortikosteroid bei ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN nicht überhaupt vermeiden, wenn man weiß, dass eine solche Injektion im Falle eines Rotatorenmanschettenbedingten Schulterschmerzes das Risiko eines 12-wöchigen Risses der gesamten Dicke erhöht? In der prospektiven Studie von Ramírez et al. (2014) entwickelten 17 Prozent der Teilnehmer mit partiellen Rissen 12 Wochen nach der Injektion von Kortikosteroid einen vollflächigen Riss. Obwohl es sich nicht um eine KONTROLLIERTE STUDIE handelte und somit Störfaktoren die Ergebnisse beeinflusst haben könnten, sollte die Gefährdung von Patienten im Einzelfall sorgfältig abgewogen werden, anstatt routinemäßig durchgeführt zu werden. 

Die Autoren haben sich dafür entschieden, ein breites Spektrum der Physiotherapie einzubeziehen, einschließlich einiger Formen, die physikalische Anwendungen wie Wärme oder Mikrowellendiathermie nutzen. Abgesehen von der Tatsache, dass bei diesem Vergleich kein Unterschied festgestellt wurde, sollten diese Anwendungen nicht als Schwerpunkt unseres Berufs angesehen werden. Die Nutzung dieser Anwendungen kann von Land zu Land sehr unterschiedlich sein, wie Swinkels et al. bereits 2008 nachgewiesen haben (siehe Tabelle unten). Die Tatsache, dass fast die Hälfte der Studien in der Türkei durchgeführt wurde, kann beispielsweise als eine Form der geografischen Verzerrung angesehen werden. Die kontextuellen Faktoren können je nach Pflegesituation und Land unterschiedlich sein. Obwohl die Studien in der Türkei weniger als 25 % der Studienpopulation ausmachten, ist dies zu bedenken. Dadurch werden die Ergebnisse der Studie nicht ungültig, aber die Verallgemeinerbarkeit kann beeinträchtigt werden.

Rede mit mir über Nerds

Es ist wichtig zu berücksichtigen, dass der Vergleich von Kortikosteroid-Injektionen plus Injektion mit Anästhetikum plus Bewegung gegenüber Bewegung auf der Grundlage einer einzigen Studie durchgeführt wurde. Folglich, kann dies nicht als eine Meta-Analyse angesehen werdenangesehen werden, obwohl dies das Ziel dieser Arbeit war. Da es sich um eine einzige Studie handelt, gibt es keine Ergebnisse, die man zusammenfassen könnte, keine Heterogenität, die man bewerten könnte, und es kann keinen Präzisionsgewinn bei den Auswirkungen geben. Der Titel des Artikels kann als irreführend angesehen werden, und diejenigen, die keinen Zugang zur PDF-Datei haben, werden sich wahrscheinlich fälschlicherweise auf die aus der Zusammenfassung abgeleiteten Ergebnisse verlassen, in denen die Schlussfolgerungen aus nur einer RCT (Hopewell et al. 2021). Obwohl diese RCT von allen Studien das geringste Risiko einer Verzerrung aufwies, sollte die vorliegende Arbeit, die diese RCT zusammenfasst, nicht als Evidenz der Stufe 1a angesehen werden.

Die anderen Studien, die Daten für die Meta-Analyse lieferten, wiesen ein fragwürdiges Risiko der Verzerrung auf. Sie umfassten insgesamt 131 Teilnehmer, aber beide Studien wurden in der Türkei durchgeführt, was die Verallgemeinerbarkeit einschränken könnte. Die Meta-Analyse ergab keinen Unterschied zwischen Kortikosteroid-Injektion plus Injektion mit Anästhetikum plus Übung im Vergleich zu Kinesio Tapen plus Übung. Diese Evidenz wurde mit sehr geringer Sicherheit bewertet. Andere Ergebnisse werden im Text narrativ beschrieben, sind aber lediglich deskriptiv und von sehr geringer Evidenz. 

Untergruppenanalysen zum Einfluss der Injektion durch Palpation oder Ultraschall wurden zwar geplant, aber wegen unzureichender Datenlage nicht durchgeführt. Das Gleiche gilt für den Publikationsbias. Da zu wenige Studien eingeschlossen wurden, konnte keine Publikationsverzerrung festgestellt werden. 

In etwa 80 % der eingeschlossenen Studien wurde der Schmerz gemessen, während in allen anderen die Funktion gemessen wurde, was von wesentlicher Bedeutung ist. Schmerzen sind sehr individuell und werden von weit mehr als dem nozizeptiven Auslöser selbst beeinflusst, sofern dieser noch vorhanden ist. Diese Verlagerung des Schwerpunkts von den Schmerzen auf die Funktionalität kann meines Erachtens den Ergebnissen im Allgemeinen mehr Bedeutung verleihen.  

Botschaften zum Mitnehmen

Trotz der Bezeichnung "systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse" werden in diesem Papier hauptsächlich narrative und Einzelstudien-Vergleiche mit minimaler Zusammenführung von Daten präsentiert. Die einzige Schlussfolgerung, die mit mäßiger Sicherheit gezogen werden kann, ist, dass eine zusätzliche Injektion von Kortikosteroiden zur Behandlung von ROTATORENMANSCHETTENBEDINGTE SCHULTERSCHMERZEN zusätzlich zur Physiotherapie und zu den verordneten Übungen kurzfristig die Schmerzen lindern und die Funktion verbessern kann, dass dieser Effekt aber mittel- und langfristig verschwindet. Die Evidenz mit mäßiger Sicherheit ist jedoch kritisch zu bewerten, da keine Berichte über unerwünschte Ereignisse vorliegen und diese Wirkung auf den Ergebnissen einer einzigen Studie beruht. Daher ist die Evidenz nach wie vor spärlich, und die Schlussfolgerungen dieses Artikels sind umstritten. 

Referenz

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. Wirksamkeit zusätzlicher oder alleiniger Kortikosteroid-Injektionen im Vergleich zu physiotherapeutischen Interventionen bei Rotatorenmanschetten-Tendinopathie: Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse von randomisierten kontrollierten Studien. Phys Ther. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi: 10.1093/ptj/pzaf006. PMID: 39836429.