Einführung

Dies ist der zweite Teil unserer zweiteiligen Serie zur Rehabilitation des Meniskus. Während sich Teil 1 mit der postoperativen Versorgung befasste, konzentriert sich dieser Artikel auf die konservative Behandlung von Meniskusrissen - ein wichtiger Ansatz der ersten Wahl für Patienten mit Meniskusverletzungen. Eine Operation birgt Risiken, bindet erhebliche Ressourcen im Gesundheitswesen und ist nicht immer notwendig, vor allem angesichts der Evidenz, dass strukturelle Schäden nicht durchgängig mit Schmerzen korrelieren.

Die konservative Versorgung bietet einen patientenzentrierten Rahmen, bei dem die Funktion, psychosoziale Faktoren und die aktive Teilnahme im Vordergrund stehen. Dieser Ansatz steht im Einklang mit der zunehmenden Evidenz, die nicht-operative Strategien als wertvolle Option für die Behandlung von Meniskusrissen unterstützt.

Diese Übersichtsarbeit befasst sich mit der evidenzbasierten Prävention, der nicht-operativen Behandlung von akuten/degenerativen Rissen und den Return-to-Sport-Kriterien unter Anwendung des ESSKA- AOSSM-AASPT-Konsenses 2024 zur Optimierung der konservativen Behandlung von Meniskusrissen in der Praxis.

Methoden

In dieser Studie wurde die gleiche Methodik wie in Teil 1 des Konsenses über die Rehabilitation des Meniskus nach einer Operation angewandt. Aufbauend auf der vorangegangenen Diskussion des Forschungsansatzes werden im Folgenden die wichtigsten Schritte kurz skizziert.

Eine 26-köpfige Lenkungsgruppe (50 % Physiotherapeut/inn/en, 50 % Chirurgen aus Europa und den USA) ermittelte Schlüsselfragen, führte Literaturrecherchen durch und verfasste Konsenserklärungen. Eine unabhängige internationale Bewertungsgruppe bewertete diese Aussagen dann in zwei Runden anhand einer 9-stufigen Likert-Skala (0=unannehmbar, 9=starke Zustimmung). Unstimmigkeiten wurden durch strukturierte Diskussionen zwischen den beiden Gruppen ausgeräumt.

Die Aussagen wurden nach wissenschaftlicher Stärke (A=hohe Evidenz; B=Vermutung; C=geringe Evidenz; D=Expertenmeinung) und Konsensniveau eingestuft:

• Relative Übereinstimmung: Medianwert >7 (alle Bewerter ≥5)
• Starke Zustimmung: Median >7 (keine Werte <7)

Dieser transparente Prozess gewährleistet klinisch relevante Empfehlungen für die konservative Behandlung von Meniskusrissen unter Wahrung wissenschaftlicher Strenge.

Ergebnisse

Prävention von Meniskus Verletzungen

Kann man traumatischen Rissen des Meniskus vorbeugen?

Neuromuskuläre Trainingsprogramme wie FIFA11+, PEP (Prevent Verletzung and Enhance Performance) und Knäkontroll können dazu beitragen, traumatische Meniskusverletzungen zu verletzen, obwohl sie ursprünglich für die Prävention von VKB- und allgemeinen Verletzungen der unteren Extremitäten entwickelt wurden. (GRADE C) Relative Übereinstimmung: Mittelwert 7,95 ± 1,63, Medianwert 8,5 (Bereich 5-9).

Risikofaktoren

Zu den Aktivitäten mit hohem Risiko für Meniskusverletzungen gehören:

• Sportarten mit Schneide-, Dreh- und Landemanövern
• Berufliche Aufgaben (>10 lbs/4,5kg Heben, Knien, tiefes Knien)
• Hohes Kletteraufkommen

(GRADE A) Relative Übereinstimmung: Mittelwert 8,38 ± 0,85, Median 8,5 (Bereich 5-9).

Rehabilitation von nicht operierten akuten Rissen des Meniskus

Rehabilitation vs. chirurgische Behandlung von Rissen des Meniskus

Der Konsens ergab, dass es aufgrund unzureichender wissenschaftlicher Evidenz keine definitiven Zuordnungskriterien für die Wahl zwischen einer konservativen Behandlung von Meniskusrissen und einem chirurgischen Eingriff gibt. (GRADE D) Relative Übereinstimmung: Mittelwert 7,85 ± 1,62, Medianwert 8 (Bereich 5-9).

Chirurgische Erwägungen

Größere Risse (Eimergriff, RAMP-Läsionen) und jüngere Patientengruppen profitieren möglicherweise mehr von einem chirurgischen Eingriff. (GRADE D) Relative Übereinstimmung: Mittelwert 7,85 ± 1,62, Medianwert 8 (Bereich 5-9).

Von Patienten gemeldete Ergebnisse

Zwei Studien ergaben bei traumatischen und nicht-traumatischen Rissen des Meniskus gleichwertige Ergebnisse zwischen chirurgischer und konservativer Behandlung (Selbsteinschätzung). (GRADE A) Relative Übereinstimmung: Mittelwert 7,85 ± 1,62, Medianwert 8 (Bereich 5-9).

Faktoren, die die Wirksamkeit der Rehabilitation beeinflussen

Die Autoren stellten fest, dass es an wissenschaftlicher Evidenz fehlt, um die Faktoren, die die Ergebnisse der Rehabilitation beeinflussen, genau zu bestimmen. (GRADE D) Relative Übereinstimmung: Mittelwert 8,04 ± 1,08, Medianwert 8 (Bereich 6-9).

Es könnten jedoch mehrere potenzielle Faktoren eine Rolle spielen, darunter die Ausrichtung der unteren Extremitäten, BMI, medizinische Begleiterkrankungen, psychosoziale und sozioökonomische Faktoren, Tabakkonsum, Einhaltung der Behandlungsvorschriften und Aktivitätsniveau. Darüber hinaus könnten sich die Merkmale der Arthrose und des Meniskusrisses (Art, Lokalisation und Ausmaß) auf die Ergebnisse der Rehabilitation auswirken. (GRADE D) Relative Übereinstimmung: Mittelwert 8,04 ± 1,08, Median 8 (Spanne 6-9).

Optimale Eingriffe für die konservative Behandlung von Meniskusrissen

Obwohl es keine spezifischen Maßnahmen für die isolierte Rehabilitation des Meniskus gibt, können die Grundsätze der Behandlung von Verletzungen der unteren Extremitäten angewendet werden. Zu den wichtigsten Prioritäten gehören die Behebung des Kniegelenksergusses, die Verringerung der Schmerzen, die Wiederherstellung der Quadrizeps-Kraft und die Wiederherstellung der gelenkspezifischen motorischen Kontrolle. (GRADE D) Relative Übereinstimmung: Mittelwert 7,16 ± 1,90, Medianwert 8 (Bereich 5-9).

Ergänzende Modalitäten

Die Autoren schlagen vor, NMES, TENS, Kryotherapie und Übungen zur Einschränkung der Durchblutung in Betracht zu ziehen, wobei die Evidenz jedoch begrenzt bleibt. (GRADE D) Relative Übereinstimmung: Mittelwert 7,16 ± 1,90, Medianwert 8 (Bereich 5-9).

Rehabilitation Einstellung

Beim Vergleich von häuslicher versus überwachter Rehabilitation mit maßgeschneiderten Übungen für zu Hause wird trotz fehlender Evidenz überwachte Programme bevorzugt. (GRADE D) Relative Übereinstimmung: Mittelwert 8,26 ± 1,20, Medianwert 9 (Bereich 5-9).

Planung der Rehabilitation

Therapeut/inn/en sollten bei der Erstellung von Rehabilitationsplänen einen kriterienbasierten Meilenstein-Ansatz verfolgen (in Übereinstimmung mit post-chirurgischen Protokollen). (GRADE B) Relative Übereinstimmung: Mittelwert 7,55 ± 1,86, Medianwert 8 (Bereich 5-9).

Rehabilitation von nicht operierten degenerativen Läsionen des Meniskus

Nicht-operative Behandlung vs. Arthroskopische partielle Meniskektomie bei degenerativen Läsionen Starke Evidenz deutet auf vergleichbare Ergebnisse zwischen konservativer Behandlung und Operation bei degenerativen Meniskusläsionen hin und unterstützt die nicht-operative Behandlung als First-Line-Therapie. (GRADE A) Relative Übereinstimmung: Mittelwert 7,87 ± 1,61, Median 8 (Bereich 5- 9).

Chirurgische Erwägungen

Wenn die Symptome nach 3-6 Monaten konservativer Behandlung anhalten, kann trotz begrenzter prognostischer Indikatoren ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen werden. (GRADE D) Relative Übereinstimmung: Mittelwert 7,87 ± 1,61, Medianwert 8 (Bereich 5-9).

Faktoren, die die Effektivität der Rehabilitation bei degenerativen Rissen des Meniskus beeinflussen

Wie bei traumatischen Läsionen gibt es auch bei degenerativen Rissen des Meniskus keine eindeutig identifizierbaren Faktoren, die die Genesung behindern. Allerdings können ein höherer BMI, Arthrose und eine längere Dauer der Symptome die Ergebnisse negativ beeinflussen. (GRADE D) Starke Übereinstimmung: Mittelwert 8,23 ± 0,59, Medianwert 8 (Bereich 7-9).

Empfohlene Rehabilitationsansätze

Evidenz-unterstützte Interventionen umfassen:

• Manuelle therapie und gelenkmobilisierungstechniken
• ROM- und neuromuskuläre Kontrollübungen
• Progressive Stärkung von Knie und Hüfte
• Neuromuskuläre elektrische Stimulation (NMES)

(GRADE B) Relative Übereinstimmung: Mittelwert 7,62 ± 1,12, Medianwert 8 (Bereich 5-9)

Ergänzende Therapien

• Training zur Einschränkung der Durchblutung für die Kräftigung im Anfangsstadium
• Kombinierte betreute und häusliche Trainingsprogramme
• Kniestütze zur Stabilisierung der Wahrnehmung und zur Behandlung der Symptome

(GRADE D) Relative Übereinstimmung: Mittelwert 7,62 ± 1,12, Medianwert 8 (Bereich 5-9)

Rückkehr zum Sport nach Meniskusverletzung und Operation.

Kriterien und Zeitrahmen für die Rückkehr zum Sport nach einer Meniskusverletzung

Die Rückkehr zum Sport (RTS) nach einer Meniskusverletzung sollte sowohl einer zeitlichen als auch einer kriterienbasierten Progression folgen. Detaillierte Zeitpläne für die Heilung finden Sie im EU-US-Konsenspapier zur Rehabilitation des Meniskus.

RTS-Schlüsselkriterien

Funktion der Gelenke:

• Vollständige WIEDERHERSTELLUNG
• Fehlen eines Ergusses

Metriken zur Stärke:

• Quadrizeps/Hamstring-Kraft und -Aktivierung

Leistungstests:

• Koordinierungs- und Stabilisierungsaufgaben
• Hop-Tests (Gliedmaßensymmetrie ≥90%)

Psychische Bereitschaft:

• Selbstvertrauen und Motivation der Patienten

(GRADE C). Relative Übereinstimmung: Mittelwert 7,68 ± 1,39, Median 8 (5-9).

Rehabilitation auf dem Spielfeld für Athleten

Die Athleten benötigen maßgeschneiderte Rehabilitationsprogramme auf dem Spielfeld, die eine umfassende Aufgabenanalyse und progressive Protokolle für die Rückkehr zum Sport beinhalten. (GRADE D) Relative Übereinstimmung: Mittelwert 8,08 ± 1,25, Medianwert 9 (Bereich 5-9).

Faktoren, die die Rückkehr zum Sport beeinflussen

Die Zeit bis zur Wiederaufnahme des Sports wird von mehreren Faktoren beeinflusst, darunter die Art, Lage und Größe der Läsion sowie gegebenenfalls die chirurgische Technik. Darüber hinaus können begleitende Verletzungen und spezifische chirurgische Verfahren die RTS-Zeiten weiter beeinflussen. (GRADE D) Relative Übereinstimmung: Mittelwert 8,13 ± 1,21, Median 9 (Spanne 5-9).

ERGEBNISSE und Kontraindikationen für die Rückkehr zum Sport

Die Ergebnisse der Aktivierung nach einer Meniskus-Verletzung oder -Operation hängen weitgehend von den Merkmalen der Verletzung ab, einschließlich Art, Größe und Lokalisation des Risses. Eine Rückkehr zum Sport (RTS) sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn alle festgelegten klinischen Meilensteine erreicht sind; umgekehrt wird eine RTS nicht empfohlen, wenn diese Benchmarks für die Rehabilitation unerreicht bleiben. (GRADE D) Relative Übereinstimmung: Mittelwert 7,84 ± 1,60, Medianwert 8 (Bereich 5-9).

Von den Patienten gemeldete Ergebnisse und deren Bewertung.

Welche Ergebnisse sollten nach einem Riss des Meniskus oder einer Operation in den Selbstauskünften der Patienten festgehalten werden?

Nach einer Meniskusverletzung oder -operation sollten Therapeut/inn/en validierte Bewertungsinstrumente einsetzen, darunter den Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC), den Knie Verletzung and Arthrose Ergebnis Score (KOOS) und den International Knie Documentation Committee (IKDC) für die kniespezifische Funktion, die Tegner Activity Scale und die Marx Activity Rating Scale für das Aktivitätsniveau sowie die Visual Analog Scale (VAS) für die Schmerzmessung. (GRADE B) Übereinstimmung: Mittelwert 8,39 ± 1,02, Median 9 (Bereich 5-9).

Klinische Bewertungsmaßnahmen für die Überwachung der meniskalen Rehabilitation

Für eine objektive Bewertung während der Rehabilitation nach einer Verletzung oder einem chirurgischen Eingriff sollten Therapeut/inn/en mehrere Bewertungsbereiche einbeziehen. Die Messung des Bewegungsumfangs (ROM) und die Quantifizierung des Ergusses liefern grundlegende Indikatoren für den Gelenkstatus, während die Handdynamometrie eine praktische Kraftmessung der Flexion/Extension des Knies ermöglicht. Die funktionelle Progression sollte durch standardisierte Hop-Tests bewertet werden, wobei in fortgeschrittenen Stadien der Rehabilitation die Entfernungsmessungen durch Berechnung des Symmetrieindexes der Gliedmaßen interpretiert werden. (GRADE D) Relative Übereinstimmung: Mittelwert 7,78 ± 1,20, Median 8 (Bereich 5-9).

Anzeichen für eine Überweisung nach einer Meniskusverletzung

Patienten sollten zur chirurgischen Beurteilung überwiesen werden, wenn sie anhaltende Schmerzen aufweisen, die nicht auf eine konservative Behandlung ansprechen, wenn sie eine wiederkehrende Steifigkeit oder einen Erguss im Gelenk aufweisen, wenn sie mechanische Symptome (Blockierung/Fangen) aufweisen, wenn sie eine anhaltende Instabilität aufweisen oder wenn sie unerwartete neurologische Manifestationen zeigen. (GRADE C) Wenn die vordefinierten Meilensteine der Rehabilitation nicht innerhalb des erwarteten Zeitrahmens erreicht werden, ist zusätzlich die Konsultation eines Spezialisten erforderlich. (GRADE D) Relative Übereinstimmung: Mittelwert 8,24 ± 1,0, Medianwert 9 (Bereich 6-9).

Fragen und Überlegungen

Dieser Konsens hebt Aktivitäten wie das Knien und die Kniebeuge als potenzielle Risiken hervor, aber wir müssen diese Ergebnisse in den richtigen Kontext setzen - eine korrekte Belastungsprogression und Genesung mindern die Risiken wahrscheinlich mehr als eine absolute Vermeidung. Bei der konservativen Behandlung von Meniskusrissen sollten wir uns auf den Aufbau von belastbaren Bewegungsmustern konzentrieren, anstatt Kinesiophobie durch allzu restriktive Empfehlungen zu fördern.

Die Anwendung der GRADE-Kriterien (von hochwertiger Evidenz [A] bis zu Expertenmeinungen [D]) bedarf der Klärung. Wie werden diese Bewertungen quantitativ bestimmt? Auch wenn der Konsens eine wertvolle Orientierungshilfe darstellt, sollten Therapeut/inn/en, die konservative Strategien zur Behandlung von Meniskusrissen anwenden, kritisch prüfen, ob Empfehlungen niedrigerer Qualität (wie die Kryotherapie in dieser Konsensstudie) mit neuen Paradigmen wie den PEACE & LOVE-Prinzipien übereinstimmen, die traditionelle Vereisungsprotokolle in Frage stellen.

Wie wir in Teil 1 der Meniskus-Rehabilitation dargelegt haben, sind Entscheidungen über die Rückkehr in den Sport (RTS) aufgrund der begrenzten Evidenz zur optimalen Progression nach wie vor eine klinische Herausforderung. Handdynamometrie und isokinetische Tests sind zwar für die Quantifizierung der Kraft wertvoll, erfassen jedoch nicht die doppelten Belastungsanforderungen des Sports: externe Belastungen (die messbaren biomechanischen Belastungen - Schneiden, Springen und Schwenken) und interne Belastungen (die physiologische Reaktion des Sportlers, einschließlich Gewebetoleranz, kardiorespiratorische Zerrung und wahrgenommene Anstrengung). Um diese Lücke zu schließen, muss sich die Rehabilitation von isolierten Kraftmesswerten zu sportartspezifischen Tests weiterentwickeln, die externe Belastungen nachbilden und gleichzeitig die internen Belastungsreaktionen genau überwachen. Nur durch die Integration beider Dimensionen - durch progressive Übungen, die Wettkampfanforderungen simulieren, und physiologische Bewertung in Echtzeit - können Therapeut/inn/en objektive RTS-Meilensteine festlegen, die auf die Kapazität des geheilten Gewebes, die neuromuskuläre Kontrolle und die psychologische Bereitschaft eines Athleten zugeschnitten sind.

Talk nerdy to me

Während der methodische Ansatz in unserer früheren Veröffentlichung detailliert beschrieben wurde, wird in dieser Analyse speziell der Rahmen für die Einstufung der Evidenz untersucht, der auf die einzelnen Konsenserklärungen angewendet wurde.

Die Konsensmethodik verwendet eine strenge Evidenz-Hierarchie, um jeder klinischen Aussage GRADE-Stufen (A-D) zuzuordnen. Die Grundlage dieses Systems bildet die Pyramide der evidenzbasierten Medizin, bei der die Studiendesigns nach ihrer wissenschaftlichen Robustheit gestaffelt sind. Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) und Meta-Analysen stehen an der Spitze der Evidenzstufe 1 und bieten die stärkste Unterstützung für klinische Empfehlungen durch ihre kontrollierten experimentellen Designs, die einen Kausalzusammenhang herstellen. Diese bilden die Grundlage für GRADE-A-Empfehlungen, wie z. B. die gut belegte Wirksamkeit der konservativen Behandlung von degenerativen Rissen des Meniskus.

In der absteigenden Pyramide stellen große prospektive KOHORTE-Studien Evidenz der Stufe 2 dar und bieten wertvolle Korrelationsdaten, die in der Regel zu GRADE B-Empfehlungen führen. Retrospektive KONTROLLIERTE STUDIEN stellen Evidenz der Stufen 3 und 4 dar und entsprechen im Allgemeinen GRADE C, während Einzelfallberichte und Expertenmeinungen Evidenz der Stufe 5 darstellen, die die Empfehlungen der Stufe D untermauern. Das Konsensgremium bewertete bei der Vergabe dieser Noten drei kritische Dimensionen: das aggregierte Risiko einer Verzerrung bei den verfügbaren Studien, die Konsistenz der Ergebnisse zwischen den Studien und die direkte Anwendbarkeit der Evidenz in der klinischen Praxis.

Dieser systematische Ansatz erklärt, warum bestimmte gängige Maßnahmen nur mäßig eingestuft werden - ihre klinische Anwendung kann einer soliden Evidenzgrundlage vorausgehen. So wird zum Beispiel das Training zur Durchblutungseinschränkung derzeit mit GRADE D eingestuft, da es nur wenige qualitativ hochwertige Studien gibt, obwohl vielversprechende klinische Beobachtungen gemacht wurden. Das Einstufungssystem dient nicht dazu, weniger hochwertige Empfehlungen zu verwerfen, sondern ihre Evidenzbasis zu kontextualisieren und eine angemessene klinische Umsetzung anzuleiten.

Das System zur Stratifizierung der Evidenz, das an die Grundlagenarbeit von Forrest und Miller angepasst und anschließend für die ESSKA-Konsensmethodik modifiziert wurde, veranschaulicht den hierarchischen Ansatz der Autoren zur Klassifizierung der Evidenzstufen.

Botschaften zum Mitnehmen

1. PRÄVENTION

• Ein spezifisches Programm wie PEP, FIFA11+ und Knäkontroll kann das Verletzungsrisiko verringern, ist aber nicht spezifisch für Meniskusverletzungen.
• Bewegungen mit hohem Risiko, wie Schneiden mit hohen Kräften oder wiederholtes tiefes Kniebeugen, schweres Heben, erhöhen das Risiko für Pathologien des Meniskus.

2. Konservative und chirurgische Behandlung.

• Keine eindeutigen Regeln für Operation vs. Reha, aber bei größeren Rissen (z. B. Eimerhenkel) kann eine Operation erforderlich sein (Grad D).
• Degenerativ Risse? Reha-Erstoperation nur, wenn die Symptome nach 3-6 Monaten anhalten (Grad A).

3. Reha-Grundlagen

• Früher Schwerpunkt: Verringerung von Schmerzen/Schmerzen, Wiederherstellung von ROM und Quad-Kraft, dann Verbesserung der motorischen kontrolle.
• Werkzeuge: NMES, BFR, beaufsichtigte + Heimübungen.
• Progression auf der Grundlage von Meilensteinen und Zeit.

4. Rückkehr zum Sport (RTS)

• Testen Sie Kraft, Hop, psychische Bereitschaft vor dem Clearing.
• Die Reha auf dem Spielfeld sollte sportartspezifisch sein.

Bei anhaltenden Schmerzen und ungelösten Symptomen sollten Sie sich an einen Chirurgen wenden.

Referenz

Prill R, Ma CB, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Der formelle EU-US-Konsens über die Rehabilitation des Meniskus 2024: Eine ESSKA-AOSSM-AASPT-Initiative. Teil II- Prävention, nicht-operative Behandlung und Rückkehr zum Sport. Knie Chirurgie Sport Traumatol Arthroskopie. 2025; 1-11