Einführung

Wir alle wissen, dass Arthrose (OA) bei älteren Menschen häufig vorkommt und eine große Belastung für das tägliche Leben darstellt. Bei einigen Menschen mit glenohumeraler OA im Endstadium wird eine Schulterendoprothese gewählt. Es werden drei verschiedene Arten von Operationen durchgeführt: die Hemiarthroplastik, die anatomische Schulter-Totalendoprothese und die inverse Schulter-Totalendoprothese, die jeweils ihre eigenen (Vor-)Vorteile und klinischen Indikationen haben. Natürlich besteht wie bei jeder Pathologie ein Bedarf an evidenzbasierter Rehabilitation, der jedoch durch die stark steigende Zahl dieser Operationen noch verstärkt wird. In dieser Übersichtsarbeit werden daher die Faktoren untersucht, die zu besseren Ergebnissen nach einer Schulterendoprothese führen.

Methoden

Ziel dieser Untersuchung war es, die Erkenntnisse über Faktoren zusammenzufassen, die mit besseren Ergebnissen nach einer Schulterendoprothese in Verbindung stehen. Mit mehr Wissen über die Zusammenhänge zwischen (nicht) veränderbaren Faktoren nach einer physiotherapeutischen Reha soll die Erfolgsquote dieser Schulterendoprothesen erhöht werden.

Der PICO wurde wie folgt definiert:

• P: Schulterarthroplastik
• I: Postoperative Physiotherapie
• C: Einflussfaktoren auf die Therapie
• O: Ergebnis der Behandlung

Die Behandlungsergebnisse, die von Interesse waren, betrafen Schulterfunktionalität, Schmerzen, ROM, ADL-Aktivitäten, Muskelkraft, Zufriedenheit und Lebensqualität.

Ergebnisse

Die Überprüfung umfasste 14 Studien, von denen 4 RCTs waren, 1 war eine nicht-randomisierte kontrollierte Studie und 9 Studien waren Beobachtungsstudien (2 prospektive, 4 retrospektive und 3 Kombinationen aus Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien). Bei den meisten Studien bestand ein hohes Risiko der Verzerrung (86 %), bei den anderen 2 Studien ein mäßiges Risiko der Verzerrung.

Bei der Hemiarthroplastik waren nicht veränderbare Faktoren die Weichteilintegrität der Rotatorenmanschette und die Art des Implantats. Vorläufige Ergebnisse deuten darauf hin, dass Personen mit einer intakten Rotatorenmanschette vor der Hemiarthroplastik nach 6 Monaten größere Verbesserungen in der aktiven Flexion und Abduktion aufwiesen als Personen mit einer gerissenen Rotatorenmanschette. Patienten mit einer Hemiarthroplastik hatten nach 8,7 Jahren ein geringeres ROM in Vorwärtsflexion und Innenrotation als Patienten, die eine anatomische Schulter-Totalendoprothese erhielten. Es gab keinen Unterschied im Ergebnis der Außenrotation. Auch die Art des Implantats stand in Zusammenhang mit der Festigkeit: Patienten, die eine Hemiarthroplastik erhielten, hatten nach 8,7 Jahren eine geringere Festigkeit als Patienten mit einer anatomischen Schulter-Totalendoprothese.

Veränderbare Faktoren bei Patienten nach einer Hemiarthroplastik waren präoperative Funktion und ROM sowie die Nutzung von Telemedizin. Vorläufige Ergebnisse deuten darauf hin, dass bei Personen mit geringerer präoperativer Funktion größere Verbesserungen der Schulterfunktion zu verzeichnen waren. Ebenso zeigten diejenigen, die präoperativ eine geringere aktive Außenrotation aufwiesen, postoperativ eine größere Verbesserung der Schulterfunktion. Der Einsatz von Telemedizin führte nach 8 Wochen zu mehr Verbesserungen bei Funktion, externem ROM, Schmerzen und Lebensqualität.

Zu den nicht veränderbaren Faktoren bei Patienten nach einer anatomischen Schulter-Totalendoprothese gehörten das Geschlecht, die Weichteilintegrität der Rotatorenmanschette, die Heilungsosteotomie des Subscapularis und der Implantattyp. Männer hatten 3 Jahre nach der Operation geringere Verbesserungen im ROM der Innenrotation. Der Weichteilstatus der Rotatorenmanschette beeinflusste das postoperative ROM. Ähnlich wie in der Hemiarthroplastik-Gruppe wurden bei der anatomischen Schulter-Totalendoprothese größere Verbesserungen in der aktiven Flexion und Abduktion bei Patienten mit intakter Rotatorenmanschette beobachtet. Eine geheilte Osteotomie des Subscapularis führte nach 1 Jahr zu einer größeren Verbesserung der Schulterfunktion. Patienten mit einer anatomischen Schulter-Totalendoprothese hatten nach 3 Jahren eine bessere Funktion bei Aktivitäten in Innenrotation und nach 8,7 Jahren in Vorwärtsflexion. Alle diese Faktoren wurden durch vorläufige Beweise belegt.

Zu den veränderbaren Faktoren nach einer anatomischen Schulter-Totalendoprothese gehörten BMI, präoperatives ROM, sofortige ROM-Übungen und die Position der Schlinge.

• Vorläufiger Beweis: Ein niedriger BMI führte zu einer besseren aktiven und passiven Außenrotation, Innenrotation, Flexion und Abduktion nach 3 Jahren mit einem anatomischen Schulterersatz. Diejenigen mit besserem präoperativem ROM hatten nach 6 Monaten weniger aktives ROM in Flexion und Abduktion. Der Beginn von ROM-Übungen unmittelbar nach der Operation führte zu größeren Verbesserungen der Schulterfunktion nach 4 und 8 Wochen und zu einer größeren Schmerzreduktion nach 4 Wochen.
• Mäßiger Nachweis: Die Positionierung des Hebegurts in einer neutralen Position führte nach 2 Wochen zu weniger nächtlichen Schmerzen, nach 1 Jahr zu einer größeren Schmerzlinderung bei passiver Adduktion, nach 1 Jahr zu mehr Verbesserungen der aktiven und passiven Außenrotation und des passiven Adduktions-ROM

Zu den nicht veränderbaren Faktoren nach einer inversen Schulter-Totalendoprothese gehören das Geschlecht und die Reparatur des Subscapularis. Was das Geschlecht betrifft, so ergaben vorläufige Untersuchungen, dass Männer nach 3 Jahren postoperativ geringere Verbesserungen des internen ROM aufwiesen. Widersprüchliche Belege zeigten jedoch, dass die Patienten mit Subscapularis-Reparatur eine höhere interne ROM und bessere Verbesserungen der internen ROM nach 3 Jahren postoperativ aufwiesen.

Veränderbare Faktoren nach einer inversen Schulter-Totalendoprothese waren der BMI, sofortige ROM-Übungen und eine beschleunigte Reha. Ein niedriger BMI führte nach 3 Jahren zu einer besseren Innenrotation und Abduktions-ROM. Die sofortige Durchführung von ROM-Übungen führte zu größeren Verbesserungen der Schulterfunktion nach 6 Monaten. Die Beschleunigung der Reha durch Verkürzung der Immobilisationszeit führte zu einem besseren externen Abduktions-ROM nach 1 Jahr postoperativ. Diese Faktoren wurden durch vorläufige Beweise gestützt.

Fragen und Gedanken

Sie fragen sich vielleicht, ob diese nicht veränderbaren Faktoren bei Ihrer Rehabilitation berücksichtigt werden sollten. Ich halte sie sogar für sehr nützlich. Sie können Ihnen eine Vorstellung davon vermitteln, was Sie während der Reha Ihres Patienten zu erwarten haben. Wenn Sie zum Beispiel wissen, dass die Rotatorenmanschette vor der Arthroplastik intakt war, können Sie bessere Ergebnisse bei den Bewegungen der Schulter in Beugung, Abduktion und Außenrotation erwarten. Dies kann Ihnen nicht nur bei der Prognose helfen, sondern auch bei der Erklärung, warum jemand etwas mehr Zeit braucht, um sich zu verbessern, wenn seine Rotatorenmanschette vor der Schulterersatzoperation nicht intakt war.

Natürlich sind die veränderbaren Faktoren Faktoren, auf die wir Einfluss haben. Wenn wir diese Faktoren kennen, können wir sie entsprechend anpassen und umstellen. Der BMI ist jedoch ein Faktor, den wir nicht innerhalb von ein paar Tagen ändern können. Trotzdem können Sie dies nutzen, um Ihre Patienten über eine gesündere Lebensweise aufzuklären, da dies Auswirkungen auf das Behandlungsergebnis haben kann. Es ist jedoch anzumerken, dass nur die Positionierung des Hebegurts durch mäßige Evidenz unterstützt wurde. Die durch vorläufige Erkenntnisse gestützten Faktoren sollten weiter geprüft werden.

Rede mit mir über Nerds

Bei der Betrachtung der methodischen Aspekte ergeben sich nicht viele Bedenken. Darüber hinaus wurde eine sehr strenge Qualitätsprüfung durchgeführt. Eine Studie wurde als Studie mit geringem Verzerrungsrisiko eingestuft, wenn alle Bereiche ein geringes Verzerrungsrisiko aufwiesen. Andererseits führte das Vorhandensein von nur einem Bereich mit mäßigem Risiko zu einem insgesamt mäßigen Verzerrungsrisiko, und folglich war das Vorhandensein von nur einem Bereich mit einem hohen Verzerrungswert ausreichend, um die gesamte Studie als Studie mit hohem Verzerrungsrisiko einzustufen. Dies führte zu einem insgesamt hohen Risiko der Verzerrung in der Studie. Folglich ist der Grad der Evidenz für diese Studie eher gering.

Eine mögliche Einschränkung dieser Studie besteht darin, dass nur wenige Studien das primäre Ziel hatten, den Zusammenhang zwischen den Faktoren und besseren Ergebnissen nach einer Schulterendoprothese zu untersuchen. Häufig wurden sie als Teilanalyse hinzugefügt. Eine weitere Bemerkung könnte die Verwendung der gleichen Suchstrategie für alle Datenbanken sein. Normalerweise sollte der Suchstring je nach Art der Datenbank entsprechend angepasst werden. Die Datumsbeschränkung für die Einbeziehung von Studien nach Januar 2000 ist gerechtfertigt, da sie die Verwendung veralteter Implantattypen einschränken sollte.

Botschaften zum Mitnehmen

Bessere Ergebnisse nach einer Schulterendoprothese sind zu erwarten, wenn die beeinflussbaren Faktoren berücksichtigt werden: BMI, präoperatives ROM und sofortige ROM-Übungen, beschleunigte Reha durch Verkürzung der Ruhigstellungszeit, präoperative Funktion und ROM sowie die Position der Schlinge.

Zu den modifizierbaren Faktoren, die mit besseren Behandlungsergebnissen in Verbindung gebracht wurden, gehören:

• BMI: Ein niedriger BMI war mit besseren Ergebnissen nach anatomischem oder umgekehrtem Schulterersatz verbunden
• Präoperative ROM- und sofortige ROM-Übungen waren mit besseren Ergebnissen bei Patienten nach einer Hemiarthroplastik oder einem anatomischen Schulter-Totalersatz verbunden. Ein größeres präoperatives ROM führte postoperativ zu einem geringeren aktiven ROM in Richtung Flexion und Abduktion. Diejenigen, die sofortige ROM-Übungen durchführten, hatten größere Verbesserungen der Schulterfunktion und eine stärkere Abnahme der Schmerzen.
• Beschleunigte Reha: Bei Patienten, die sich einer inversen Schulter-Totalendoprothese unterzogen, führte eine kürzere Dauer der Ruhigstellung (0 bis 3 Wochen) im Vergleich zu einer 6-wöchigen Ruhigstellung zu einer besseren Funktion und ROM in Richtung Abduktion und Elevation.
• Es wurde festgestellt, dass präoperative Funktion und ROM mit größeren Verbesserungen der postoperativen Ergebnisse verbunden sind. Eine geringere präoperative Schulterfunktion und ein geringeres präoperatives Außenrotations-ROM zeigten größere Verbesserungen der postoperativen Funktion, während ein größeres präoperatives ROM bei den Patienten mit Hemiarthroplastik zu einem geringeren postoperativen ROM in Flexion und Abduktion führte.
• Auch die Position des Hebegurts war damit verbunden. Bei Personen mit einem anatomischen Schulterersatz wurden weniger nächtliche Schmerzen festgestellt, wenn die Schlinge in einer neutralen Position getragen wurde.

Referenz

Claes A, Mertens MG, Verborgt O, Baert I, Struyf F. Faktoren, die mit einem besseren Behandlungsergebnis von physiotherapeutischen Maßnahmen nach einer Schulterendoprothese in Verbindung stehen: Eine systematische Überprüfung. Clin Rehabil. 2022 Oct;36(10):1369-1399. doi: 10.1177/02692155221106627. Epub 2022 Jun 13. PMID: 35698750. 

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Hören: https://www.physiotutors.com/podcasts/episode-034-orthopaedics-and-physio/