Kukkonen et al. 2022

Arthroskopischer Bankart versus offener Latarjet bei traumatischer anteroinferiorer Instabilität

Nach Bankart wurden im Vergleich zur offenen Latarjet-Operation mehr Redislokationen beobachtet

Daher kann bei jungen Männern der Latarjet-Ansatz die bevorzugte Option sein.

Die Verallgemeinerbarkeit ist begrenzt, da nur junge Männer im Alter von 16-25 Jahren einbezogen wurden.

Einführung

Traumatische Schulterluxationen treten häufig bei einer Vielzahl von Sportarten auf, und manchmal versagt die konservative Behandlung. Die Instabilität kann fortbestehen und die täglichen Aktivitäten beeinträchtigen, so dass eine operative Behandlung erforderlich wird. Es gibt zwei gängige Verfahren: das arthroskopische Bankart-Verfahren und das offene Latarjet-Verfahren. Meistens wird das Bankart-Verfahren angewandt, bei dem das gerissene Labrum und das untere glenohumeralen Band wieder mit dem Glenoidrand verbunden werden. Bei der Latarjet-Methode werden der Processus coracoideus und die Sehnen des kurzen Bizepskopfes und des Coracobrachialis auf das vordere Glenoid verlagert. Studien berichten über eine hohe Luxationsrate nach einer Bankart-Operation, die jedoch bisher nicht durch randomisierte Studien bestätigt wurde. Ziel dieser Studie war es daher, Bankart und Latarjet bei rezidivierender Instabilität zu vergleichen.

 

Methoden

An dieser multizentrischen, randomisierten, kontrollierten Studie nahmen Männer zwischen 16 und 25 Jahren mit anteroinferiorer Schulterinstabilität nach einer traumatischen Luxation teil. Sie wurden nach dem Zufallsprinzip einem Bankart- oder Latarjet-Verfahren zugeteilt. Vor der Operation wurden die Patienten klinisch mit dem Jobe-Lokalisationstest, auch bekannt als Apprehension-Relocation-Test, untersucht.

 

 

 

Hyperlaxität war definiert als Außenrotation über 90° und/oder Hyperabduktionstest nach Gagey über 100°.

 

Nach den chirurgischen Eingriffen mussten die Patienten in beiden Gruppen 3 Wochen lang eine Schlinge tragen. Danach begannen sie mit einer Physiotherapie, die aus Übungen zur Verbesserung des Bewegungsumfangs bestand, und gingen in den ersten sechs Wochen zu aktiven Übungen über. Aktivitäten, die maximale Kraft erfordern, wurden für 3 Monate eingeschränkt, und die Patienten durften 6 Monate lang keinen Kontaktsport betreiben.

Das primäre Ergebnis dieser Studie war das Wiederauftreten der Schulterluxation nach 2 Jahren. Sekundäre Ergebnisse wurden nach 3 und 6 Monaten sowie nach 1 und 2 Jahren postoperativ bewertet.

 

Ergebnisse

Bankart und Latarjet bei wiederkehrender Instabilität wurden nach 2 Jahren bei 91 Patienten verglichen. Die Ergebnisse zeigen, dass in der Bankart-Gruppe 10 Patienten ihre Schulter wieder einrenken, während in der Latarjet-Gruppe nur eine Einrenkung festgestellt wurde. Dieser Unterschied bei den Neuverlegungen war statistisch signifikant. Drei Patienten, die zunächst mit dem Bankart-Verfahren behandelt worden waren, wurden mit dem Latarjet-Verfahren erneut operiert und wechselten in den anderen Studienarm.

Bankart und Latarget bei wiederkehrender Instabilität
Von: Kukkonen et al., Br J Sports Med. (2022)

 

Fragen und Gedanken

Ein Blick auf die Hazard Ratios für eine frühe Luxation in der Bankart-Gruppe zeigt, dass die Redislokationen nicht durch Störfaktoren wie Hyperlaxität, Kontaktsportarten und/oder signifikante Humerus- und Glenoiddefekte beeinflusst wurden.

Die sekundären Ergebnisse zeigten keine Unterschiede zwischen der Bankart- und der Latarjet-Operation, obwohl beide Gruppen einen signifikanten Unterschied bei den Redislokationen aufwiesen. Der Grund dafür könnte sein, dass diese Fragebögen nicht schnell genug reagieren, um Schwierigkeiten bei der Ausübung anspruchsvoller Tätigkeiten zu erfassen. Betrachtet man die Rückkehr zum Sport, so zeigt sich, dass in der Latarjet-Gruppe ein höherer Prozentsatz der Patienten zum Leistungssport zurückkehrte, wodurch diese Aussage bestätigt wird. Die Tatsache, dass die Ergebnisse anhand eines Intention-to-Treat-Ansatzes analysiert wurden, führte dazu, dass 3 Patienten, die ursprünglich der Bankart-Gruppe zugeordnet waren, in der Latarjet-Gruppe analysiert wurden, was zu einer kleinen Kompensation des ansonsten potenziell schlechteren Ergebnisses in der Bankart-Gruppe geführt haben könnte.

Eine für diese Studie relevante Frage wäre, ob die Patienten die physiotherapeutische Reha nach Abschluss der Studienmaßnahmen fortsetzten. Ein Unterschied zwischen der postoperativen Reha, der hier nicht gemessen/quantifiziert wurde, könnte die Ergebnisse beeinflusst haben. Im Abschnitt über die Methoden wird angegeben, dass beide Gruppen eine Einladung zur physiotherapeutischen Betreuung erhielten, aber es wurde nicht angegeben, ob die Sitzungen von den Teilnehmern in beiden Gruppen gleichermaßen besucht wurden. In den ersten 6 Wochen wurde festgelegt, dass die Übungen schrittweise auf das ROM abzielen, mit individueller Progression zu aktiven Übungen. Die Häufigkeit und Intensität der physiotherapeutischen Behandlungen wurden jedoch nicht angegeben. Ich könnte mir vorstellen, dass einige Patienten nach diesen 6 Wochen zumindest die Physiotherapie unabhängig von den Studienverfahren fortsetzen. Wir tappen hier also ein wenig im Dunkeln.

 

Talk nerdy to me

Die Chirurgen hielten vor Beginn der Studie eine Konsenssitzung ab, auf der die Verfahren besprochen wurden. Damit sollte die Kohärenz der Verfahren sichergestellt werden. Die Berechnung der Stichprobengröße ergab, dass 122 Patienten rekrutiert werden mussten, um 43 analysierte Personen in jeder Gruppe zu ermitteln. Das Flussdiagramm zeigt, dass die Rekrutierung erfolgreich war, da 48 bzw. 43 Probanden in der Bankart- bzw. Latarjet-Gruppe analysiert wurden.

Im Falle einer erneuten Instabilität durften die Patienten die Therapie wechseln. Alle Analysen wurden jedoch mit einem Intention-to-treat-Ansatz durchgeführt. Ein weiteres positives Ergebnis war, dass in beiden Gruppen keine Komplikationen auftraten, so dass die chirurgischen Verfahren sicher waren.

Über eine Verblindung der Prüfer wurde nicht berichtet, allerdings ist das primäre Ergebnis ein hartes (eine objektive Redislokation), so dass keine wirklichen Verzerrungsprobleme zu erwarten sind.

 

Botschaften zum Mitnehmen

Diese Studie, in der Bankart- und Latarjet-Operationen bei wiederkehrenden Instabilitäten untersucht wurden, ergab, dass Patienten, die nach Bankart operiert wurden, in den ersten 2 Jahren häufiger zu einer erneuten Verrenkung neigen. An dieser Studie nahmen jedoch nur junge aktive Männer im Alter von 16 bis 25 Jahren teil, so dass sie möglicherweise nicht allgemein verallgemeinerbar ist. Es wurden keine konkreten Angaben zur postoperativen physiotherapeutischen Reha gemacht. In Anbetracht dieser Ergebnisse wäre es notwendig, die Patienten nach Bankart genauer zu beobachten und ihnen eine intensivere Reha zukommen zu lassen, um zu versuchen, diesen Unterschied bei den Redislokationen nach 2 Jahren auszugleichen.

 

Referenz

Kukkonen, J., Elamo, S., Flinkkilä, T., Paloneva, J., Mäntysaari, M., Joukainen, A., ... & Aarimaa, V. (2022). Arthroskopische Bankart- versus offene Latarjet-Operation als primäre operative Behandlung der traumatischen anteroinferioren Instabilität bei jungen Männern: eine randomisierte kontrollierte Studie mit 2-Jahres-Follow-up. Britische Zeitschrift für Sportmedizin, 56(6), 327-333.

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