Einführung

Es besteht kein Zweifel am Nutzen von Kräftigungsübungen für Menschen mit Arthrose. Es wurden zahlreiche Studien und Trainingsprogramme erstellt und untersucht. Die meisten von ihnen zielen in erster Linie auf den Quadrizeps, die Hüftabduktoren und die Waden ab. Man geht davon aus, dass die Verbesserung der Kraft der Quads die Belastung der Kniegelenke verringert, die Wadenstärke verbessert, die Gehfähigkeit erhöht und den Trendelenburg-Gang durch Verbesserung der Kraft der Hüftabduktoren kontrolliert. Aber was ist mit den Adduktoren? Die Autoren untersuchten die Auswirkungen einer zusätzlichen Kräftigung der Hüftadduktoren in einem multimodalen Übungsprogramm für Personen mit Kniearthrose (OA).

Methoden

In diese randomisierte, kontrollierte Studie wurden Patienten im Alter zwischen 50 und 80 Jahren mit Knie-OA aufgenommen. Die Einschlusskriterien, die erfüllt werden mussten, waren:

• Knie-OA Grad 2-4 (Kellgren-Lawrence-Skala)
• Minimale Knieschmerzen 3/10 auf der NRS
• Schmerzen und funktionelle Beeinträchtigung in den letzten 3 Monaten (wie wurde dies bewertet?)
• Erfüllung mindestens eines der Kriterien des American College of Rheumatology (Knieschmerzen, Vorhandensein von Osteophyten, verbunden mit mindestens einem der folgenden Punkte: > 50 Jahre, Morgensteifigkeit von <30 Minuten oder Knacken bei aktiver Bewegung des Knies)
• Selbstständigkeit beim Gehen (wie wurde diese bewertet?)
• Keine Prothesen oder Orthesen
• Unilaterale oder bilaterale Symptome
• Vorherrschender Schmerz im medialen Knie

Die Interventionen der zweiarmigen Parallelstudie bestanden aus einer Gruppe, dieHüftabduktorenübungenerhielt, und einer Gruppe, die neben einem multimodalen Trainingsprogramm, das aus Aufwärmen, Dehnen, tibiofemoralen und patellofemoralen Mobilisierungen sowie Knie- und Wadenmuskelstärkung bestand, Hüftadduktorenübungen durchführte. Diese Übungen wurden von einem Physiotherapeuten beaufsichtigt und 6 Wochen lang zweimal pro Woche individuell durchgeführt. Jede Sitzung dauerte durchschnittlich 60 Minuten, und die Übungen wurden in drei Sätzen mit 8-12 Wiederholungen und einem Borg Rating of Perceived Exertion (RPE) von 60-80 % durchgeführt.

Die Ausgangslasten wurden auf der Grundlage der Fähigkeit der Teilnehmer ausgewählt, 8-12 Wiederholungen einer bestimmten Übung bei einer Borg-Intensität von 60-80 % zu absolvieren. Eine Steigerung um 2-10 % wurde vorgenommen, sobald der Teilnehmer in der Lage war, mindestens 14 Wiederholungen im letzten Satz auszuführen, oder wenn die von Borg empfundene Anstrengung unter 60 % lag. Dies scheint ein wirksames Verfahren zu sein, das sich in der klinischen Praxis leicht anwenden lässt. Wenn sich die Symptome mit zunehmender Belastung verschlimmerten, wurde die Anzahl der Wiederholungen in jedem Satz erhöht, um dennoch eine Progression zu gewährleisten.

Das primäre Ergebnis war der von den Patienten angegebene Schmerz auf der NRS-Skala und den KOOS-Unterskalen für Schmerzen und Aktivitäten des täglichen Lebens bei der 6-wöchigen Nachuntersuchung. Im Falle einer beidseitigen Symptomatik wurde die Gliedmaße mit den meisten Symptomen zur Bewertung der Ergebnisse herangezogen.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 66 Patienten eingeschlossen und zu gleichen Teilen der Gruppe zur Stärkung der Hüftadduktoren oder der Hüftabduktoren zugeteilt. In beiden Gruppen gab es mehr weibliche als männliche Teilnehmer. Die gemeldete Therapietreue war mit durchschnittlich 10,9 (+/-1,8) Sitzungen in der Abduktorengruppe und 10,8 (+/- 2,1) Sitzungen in der Adduktorengruppe hoch. Dieser Unterschied war nicht signifikant, so dass die Therapietreue beider Gruppen als gleich angesehen wurde.

Nach dem 6-wöchigen Programm verbesserten sich die primären Ergebnisse in beiden Gruppen, wobei jedoch kein Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt werden konnte. Dies galt auch für die sekundären Ergebnisse, bei denen ebenfalls kein Unterschied zwischen der Abduktoren- und der Adduktorengruppe festgestellt wurde. Außerdem zeigten beide Gruppen eine ähnliche Gesamtleistung während der Sitzungen. Dieser Wert wurde durch Multiplikation der Anzahl der Sätze, Wiederholungen und des RPE (und der Belastung bei den gewichteten Übungen) berechnet.

Die Verbesserung innerhalb der Gruppe wurde nicht untersucht, da die Studie die Adduktoren- mit der Abduktorengruppe vergleichen wollte. Betrachtet man jedoch die gemeldeten Veränderungen auf der NRS, so erreichten beide Gruppen eine Schmerzreduktion von fast 3 Punkten, was als klinisch relevante Verbesserung angesehen werden kann. Dasselbe gilt für den anderen primären Endpunkt KOOS-Schmerz, bei dem ein Anstieg um etwa 20 Punkte erzielt wurde.

Fragen und Gedanken

Anhand des nachstehenden Diagramms zur Gesamtarbeitsbelastung können wir visuell eine Zunahme der Gesamtarbeitsbelastung erkennen, die eine Übungsprogression über die Wochen hinweg widerspiegelt. Die Diagramme für die gesamte Kniestreckung, -beugung, den Triceps surae und die Belastung in der Hocke zeigten die gleiche Entwicklung wie das unten abgebildete Diagramm.

Die Autoren stellen in ihrer Einleitung die Relevanz der Verbesserungen in Frage, die durch die Hinzufügung von Übungen zur Stärkung der Hüfte bei der Rehabilitation von Knie-OA erzielt wurden. Da die beobachteten Verbesserungen möglicherweise eher auf eine erhöhte Übungsdosis als auf eine Wirkung der Hüftübungen zurückzuführen sind, wollten die Autoren zwei solche Übungsprogramme mit gleicher Dosierung vergleichen. In der Tat verbesserten sich beide Gruppen, und es gab keinen Unterschied zwischen der Stärkung der Abduktoren und der Adduktoren. Zumindest in dieser Studie scheinen die Verbesserungen also eher dosisabhängig zu sein, aber da keine Gruppe mit niedriger Dosierung eingeschlossen war, kann dies nicht bestätigt werden.

Die Entscheidung, die Hüftadduktoren zusätzlich zu stärken, mag etwas seltsam erscheinen, aber sie beruht auf der Tatsache, dass bei Menschen mit Knie-OA im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen eine Beeinträchtigung der Hüftadduktionskraft festgestellt wurde, und auf dem Zusammenhang zwischen Adduktionsschwäche und Fortschreiten der Knie-OA.

Die Übungen wurden in offener und geschlossener kinetischer Kette durchgeführt, wobei das volle ROM erlaubt war. Um die Durchführung der Übungen zu erleichtern, durfte das ROM reduziert werden, wenn die Schmerzwerte über 3/10 lagen. Statt harter Progressionskriterien wurden die Fortschritte durch den Schmerzpegel vermittelt. Vor allem bei älteren Erwachsenen, die keinen oder nur wenig Sport treiben, könnte dies ein wirksames Mittel sein, um Rehabilitationsziele zu erreichen. Anstatt sie abzuschrecken, versuchte dieser Versuch, die Fähigkeiten des Einzelnen auf die zu machenden Fortschritte abzustimmen. Niedrig anzufangen und sich hoch zu steigern, erscheint ihnen vielleicht erreichbarer, und das wiederum kann meiner Meinung nach die Therapietreue und den Abschluss der Studie beeinflussen. Wie die Autoren ebenfalls feststellten, "kann die Wahrnehmung der Ausübung von körperlichen Übungen in größerem Umfang auch die Art der Bewältigung verändern".

Die gemeldete Therapietreue war in beiden Gruppen hoch, so dass die zusätzliche Kräftigung der Hüftadduktoren im Allgemeinen gut verträglich und durchführbar zu sein scheint. Darüber hinaus wurden keine unerwünschten Ereignisse gemeldet. Dies könnte auf die Verwendung des Fragebogens zur Bereitschaft zur körperlichen Betätigung zurückzuführen sein, mit dem vor Beginn der Studie geprüft wurde, ob es Kontraindikationen für eine Bewegungstherapie gab.

Talk nerdy to me

Im Abschnitt über die statistische Analyse wurde erwähnt, dass der Shapiro-Wilk-Test verwendet wurde, um die Normalität der Datenverteilung zu überprüfen. Die Ergebnisse dieser Analyse wurden jedoch nirgends in dem Artikel erwähnt. Auf den ersten Blick scheinen beide Gruppen zu Beginn der Studie vergleichbar zu sein.

Diese RCT erfüllt mehrere Anforderungen an eine Studie, wie z. B. eine wirksame Verblindung der Prüfer, eine prospektive Registrierung, eine vorher durchgeführte Berechnung des Stichprobenumfangs und eine Randomisierung durch einen nicht an der Datenerhebung beteiligten Forscher. Die Physiotherapeuten wurden in vier Sitzungen geschult, so dass davon ausgegangen werden kann, dass die Versuchsabläufe effektiv standardisiert wurden. Die Daten wurden auf einer Intention-to-Treat-Basis analysiert, um die Probanden zu berücksichtigen, die zur Nachbeobachtung verloren gingen (insgesamt 3).

Etwas überraschend für mich war, dass die Teilnehmer während der Behandlung nicht daran gehindert wurden, andere körperliche Übungen durchzuführen. In kontrollierten Studien wird dieser Ansatz häufig verwendet, um den Einfluss von Störvariablen auf die Messung der Ergebnisse zu verringern. Es wurde nicht angegeben, welcher Prozentsatz der Teilnehmer über den Rahmen dieser Studie hinaus an sportlichen Aktivitäten teilgenommen hat, so dass die mögliche Beeinflussung der Ergebnisse durch sportliche Aktivitäten nicht bestimmt werden kann. Das Gleiche gilt für die Einhaltung des häuslichen Übungsprogramms.

Botschaften zum Mitnehmen

Nach 6 Wochen gab es keinen Unterschied zwischen der Gruppe, die Adduktoren- und der Gruppe, die Abduktorenkräftigungsübungen erhielt, in Bezug auf die Schmerzresultate. Beide Ansätze können bei Knie-OA kombiniert werden. Wichtig ist, dass die Therapietreue den Berichten zufolge hoch war, was bedeuten könnte, dass das Programm durchführbar war. Außerdem wurde die Arbeitsbelastung im Laufe der 12 Wochen schrittweise erhöht, was gut vertragen wurde. Es könnte also möglich sein, die Stärkung der Hüftadduktoren in einen multimodalen Ansatz zur Behandlung der Knie-OA aufzunehmen.

Referenz

Peixoto Leão Almeida, G., Oliveira Monteiro, I., Larissa Azevedo Tavares, M., Lourinho Sales Porto, P., Rocha Albano, T., Pasqual Marques, Amé., Hip abductor versus adductor strengthening for clinical outcomes in knee symptomatic osteoarthritis: Eine randomisierte kontrollierte Studie, Musculoskeletal Science and Practice (2022)