Einführung

Die werdenden Mütter sehen sich während der Geburt mit einer Vielzahl von Hindernissen konfrontiert, wobei die Intensität der Beschwerden, die mit den Wehen einhergehen, sicherlich zu den schwierigsten gehört. Die Schwere der Beschwerden nimmt mit dem Fortschreiten der Wehen tendenziell zu, was zu Müdigkeit und Angst der Mutter führt und die Qualität der Uteruskontraktionen beeinträchtigen kann. Zur Schmerzkontrolle während der Wehen empfiehlt die WHO den Einsatz nicht-pharmakologischer Methoden. Eine dieser Möglichkeiten ist die Verwendung eines Schweizer Balls, um die Öffnung des Beckens zu unterstützen. Aktive Beckenbewegungen auf einem Schweizer Ball können gebärenden Frauen helfen, indem sie den Verlauf der Wehen beschleunigen. Das Becken passt sich während der Geburt ständig an die fetale Lage und den Abstieg des Kindes an. Aktive Beckenbewegungen wie Anteversion, Retroversion, Nutation und Gegennutation können helfen, den oberen und unteren Beckendurchmesser zu erweitern und das Becken zu Beginn der Wehen zu öffnen, bis der Fötus den Damm erreicht. Diese Übungen und biomechanischen Veränderungen sind entscheidend für eine schnelle und angenehme Geburt. Die dynamischen Beckenbewegungen auf dem Schweizer Ball haben daher das Potenzial, die Wehen zu unterstützen und die Gesundheit von Mutter und Neugeborenem zu verbessern. In dieser Studie sollten daher aktive Beckenbewegungen während der Wehen unter Verwendung eines Schweizer Balls und ihr Nutzen für die mütterlichen und neonatalen Ergebnisse untersucht werden.

Methoden

An dieser pragmatischen RCT nahmen schwangere Frauen teil, die sich in der aktiven Phase der ersten Phase der Wehen befanden, d. h., sie hatten mit der Geburt begonnen. Die Frauen mussten außerdem eine Schwangerschaft mit geringem Risiko haben, d. h. sie durften keine größeren medizinischen Probleme oder vorzeitige Wehen haben. Außerdem wurden in die Studie nur Frauen einbezogen, die einen einzelnen Fötus in Schädellage austrugen, d. h. der Kopf des Babys kommt bei der Geburt zuerst heraus.

Die teilnehmenden Frauen wurden nach dem Zufallsprinzip der Interventions- oder der Kontrollgruppe zugeteilt. Die Interventionsgruppe benutzte den Schweizer Ball und wurde ermutigt, ihn so oft wie möglich nach einem Protokoll zu benutzen. Die Teilnehmer der Kontrollgruppe erhielten die übliche Betreuung. Sie konnten auch den Swiss Ball benutzen, wurden aber nicht angewiesen, bestimmte Übungen zu machen, und auch nicht dazu ermutigt, dies zu tun.

Die Die aktiven Beckenbewegungen während der Wehen wurden mit einem Schweizer Ball. Die Intervention in dieser Studie besteht darin, den Ball für biomechanische Übungen des Beckens zu verwenden. Die schwangeren Frauen in der Versuchsgruppe wurden ermutigt, diese Übungen mit dem Schweizer Ball zu machen, angepasst an und basierend auf einer Untersuchung des Fortschreitens der Wehen bei jeder Frau, unabhängig von der Zervixdilatation.

Die Übungen wurden an die Position des Babys in den Ebenen des Geburtskanals angepasst.

Der Kopf des Babys erreicht den Beckeneingang

Fötus Station

Wenn sich der Kopf des Babys im Beckeneingang befand, wurden die folgenden Übungen durchgeführt:

• Die Frauen setzten sich mit dem Sitzbein auf den Ball und neigten sich mit einer Hüftbeugung von mehr als 90° nach vorne. In dieser Position wurden sie aufgefordert, die folgenden Übungen auszuführen, wobei die Hüften in Abduktion und Außenrotation gehalten wurden:
• Retroversion,
• aktive Beckenkippung,
• und zirkuläre Hüftrotationen (ausgehend von einem neutralen Becken und Durchführung einer Becken-Retroversion)

Diese Übungen fördern die Öffnung der Iliosakralgelenke, was die Öffnung des Beckeneingangs vergrößert, die Gegennutationsbewegung des Kreuzbeins erleichtert und den Fötus ermutigt, sich nach unten zu bewegen.

Fötus Position

Befand sich der Fötus in der rechten oder linken Hinterhauptslage oder in der rechten oder linken Hinterhauptsquerlage (siehe Abbildung unten), wurden die folgenden Positionen eingenommen, um die Schwerkraft aufzuheben:

• Auf allen Vieren, mit asymmetrisch geöffneten Beinen an den Schweizer Ball gelehnt oder gestützt
• Hüften in Abduktion und Außenrotation

Diese Übungen unterstützen die Rotation des Fötus, fördern die Öffnung der Iliosakralgelenke und vergrößern die Öffnung des Beckeneingangs, wodurch die Gegennutationsbewegung des Kreuzbeins erleichtert wird.

Gebärmutterhals-Effacement/Dilatation

Es wurden unter anderem Übungen durchgeführt, um die Erschlaffung des Gebärmutterhalses zu fördern (siehe Bild unten):

• Umkehrungen
• Zirkuläre Hüftdrehungen mit aktiven 180°-Bewegungen in Richtung der Becken-Retroversion
• Um die Dilatation des rechten und linken Muttermundes zu fördern, wurden seitliche Hüftbewegungen mit der Hüfte in Abduktion und Außenrotation gefördert

Früher Drang zum Pressen

Für den Fall, dass die Gebärende einen frühen Pressdrang verspürte - d. h. den Drang, nach unten zu pressen, wenn sich das Baby noch in einer höheren Position befand und bevor die 8-10 cm der Dilatation erreicht waren - wurde sie ermutigt, die folgenden Übungen durchzuführen, um die Schwerkraft aufzuheben:

• auf allen Vieren, gegen den Ball gelehnt, mit den Hüften in Abduktion und Außenrotation.

Diese Position verringert den Druck des Gewichts des Fötus und reduziert den Drang, früh zu pressen.

Der Kopf des Babys erreicht den Beckenausgang

Fötus Station

Die Frauen saßen auf dem Ball, auf dem Sitzbein, nach vorne gelehnt und mit einem Hüft-Kniewinkel > 90°.

Sie wurden ermutigt, aufzutreten:

• Übungen zur Anteversion,
• Neigung und
• Zirkuläre Hüftdrehungen (ausgehend vom neutralen Becken und Anteversion des Beckens) mit Abduktion und Innenrotation der Hüfte.

Diese Übungen fördern die Senkung des Fötus und die Öffnung des Sitzbeins in der Kreuzbein-Nutationsbewegung.

Es ist erwähnenswert, dass die Bewegung des sanften Hüpfens auf dem Ball nicht in die Intervention einbezogen wurde. Die Forscher stellten die Hypothese auf, dass diese Übung die Weichteile im Beckenbereich stärker beansprucht und möglicherweise zu Schwellungen führt. Das liegt daran, dass der Kopf des Babys bereits die Beckenbodenmuskulatur durchquert.

Fötus Position

Befand sich der Fötus in der rechten oder linken Hinterhauptslage oder in der rechten oder linken Hinterhauptsquerlage (siehe Abbildung unten), wurden die folgenden Positionen eingenommen, um die Schwerkraft aufzuheben:

• Auf allen Vieren, auf den Ball gestützt und/oder im Stehen auf dem Ball ruhend, mit dem Rumpf nach vorne gebeugt, mit asymmetrisch gespreizten unteren Gliedmaßen.
• Hüfte in Abduktion und Außenrotation. Diese Übungen helfen dem Fötus, sich zu drehen und die Sitzbeinhöckergelenke zu öffnen, was die Bewegung der sakralen Nutation erleichtert und den Durchmesser des Beckens vergrößert.

Gebärmutterhals-Effacement/Dilatation

Um die Entleerung des vorderen und hinteren Gebärmutterhalses zu verbessern, werden die folgenden Bewegungen empfohlen:

• Anteversion
• Zirkuläre Hüftdrehung (ausgehend von einem neutralen Becken)

Um den Gebärmutterhals rechts und links besser zu entleeren, werden folgende Bewegungen empfohlen:

• Hüftbewegungen von Seite zu Seite mit Abduktion und Innenrotation der Hüfte

Die Kontrollgruppe erhielt lediglich eine Routineversorgung, die die Überwachung von Anzeichen und Symptomen des Wehenverlaufs und eine nicht-pharmakologische Schmerzbehandlung umfasste. Diese Frauen durften den Schweizer Ball nutzen, erhielten aber keine besonderen Anweisungen. Außerdem waren sie in der Lage, aufzustehen, herumzulaufen und heiß zu duschen.

In beiden Gruppen wurde versucht, die Umgebung so natürlich wie möglich zu halten, daher die Entscheidung für einen pragmatischen Versuch. Weder wurde jemand aus der Interventionsgruppe gezwungen, eine bestimmte Übung zu machen, noch wurde jemandem aus der Kontrollgruppe verboten, bestimmte Bewegungen auf dem Schweizer Ball auszuführen.

Die Ergebnismessungen waren:

• Die Dauer der ersten Phase der Wehen, beginnend mit der Krankenhausaufnahme und einer Dilatation von mindestens 5 cm bis zum Erreichen einer Dilatation von 10 cm. Dies war das primäre Ergebnis
• Die Schmerzintensität, VAS 0-10, wurde vor dem Eingriff sowie nach 30, 60 und 90 Minuten gemessen.
• Zufriedenheit der Mütter, 0-10, wobei 0 den schlechtesten Grad der Zufriedenheit widerspiegelt
• Der 15 Punkte umfassende Fragebogen zur mütterlichen Wahrnehmung der Ermüdung nach der Geburt, bei dem Werte von 15-50 Punkten als geringe Ermüdung und 51-75 Punkte als hohe Ermüdung eingestuft wurden. Der MCID beträgt 7 Punkte.
• Die Angst der Mütter wurde mit dem 18-teiligen State-Trait Anxiety Inventory gemessen, wobei die Werte zwischen 18 und 72 liegen und höhere Werte für mehr Angst stehen. Der MCID beträgt 5 Punkte.
• In der 5. Minute wurde der Apgar-Score registriert, der den Zustand des Neugeborenen beschreibt.

Ergebnisse

Zweihundert Frauen wurden einbezogen und nach dem Zufallsprinzip der Interventions- oder der Kontrollgruppe zugeteilt. Zu Beginn der Studie wiesen die Frauen ähnliche Merkmale auf.

Was das primäre Ergebnis betrifft, so dauerte die erste Phase der Wehen in der Interventionsgruppe 392 Minuten, in der Kontrollgruppe 571 Minuten. Dies bedeutet, dass die Dauer in der Interventionsgruppe um 179 Minuten verkürzt wurde.

Unter Berücksichtigung der sekundären Ergebnisse:

• Die experimentelle Intervention verkürzte die zweite Phase der Wehen um 19 Minuten (95% CI 13 bis 25).
• Die experimentelle Intervention reduzierte die Schmerzintensität nach 30 Minuten um 2,7 Punkte (95% CI 2,3 bis 3,0), nach 60 Minuten um 2,1 Punkte (95% CI 1,8 bis 2,4) und nach 90 Minuten um 2,0 Punkte (95% CI 1,6 bis 2,3).

• Die experimentelle Intervention reduzierte die Müdigkeit der Mütter um 18 Punkte (95% CI: 16 bis 21) auf einer Skala von 15 bis 75. Dieses mittlere Ergebnis und sein 95%-Konfidenzintervall übertrafen den kleinsten nennenswerten Effekt von 7 Punkten. Die experimentelle Intervention verringerte die Ängstlichkeit der Mütter um 9 Punkte (95% CI: 8 bis 11) auf einer Skala von 18 bis 72 (Tabelle 4). Dieses mittlere Ergebnis und sein 95%-Konfidenzintervall übertrafen den kleinsten nennenswerten Effekt von 5 Punkten.
• Die experimentelle Intervention senkte die Wahrscheinlichkeit eines Kaiserschnitts um 14 % (ARR 0,14, 95 % Konfidenzintervall 0,03 bis 0,25; NNT 7, 95 % Konfidenzintervall 4 bis 32).

• Die beiden Gruppen waren identisch in Bezug auf die Notwendigkeit einer instrumentellen Entbindung, eines Dammschnitts, der Verwendung von Epiduralanalgesie und eines Zervixödems. Die Anzahl der verwendeten Nähte war in jeder Gruppe vergleichbar. Die vorhergesagte Wirkung der Oxytocin-Anwendung war ungewiss.
• In der Versuchsgruppe war die Wahrscheinlichkeit von Dammrissen und das Erfordernis von Nähten gleich hoch oder niedriger als in der Kontrollgruppe. Die Forschungsgruppe wies jedoch eine um 11 % geringere Inzidenz von Vulkanschwellungen auf (ARR 0,11, 95 % CI 0,03 bis 0,19; NNT 99, 95 % CI 5 bis 31).
• Was die Zufriedenheit der Frauen und der Betreuer betrifft, so schnitten beide Gruppen recht ähnlich ab. Die Zufriedenheit in der Interventionsgruppe betrug 9,7 von 10 Punkten (SD 0,6).
• Die beiden Gruppen waren hinsichtlich der neonatalen Endpunkte ähnlich

Fragen und Gedanken

Zwei Cochrane-Reviews von Lawrence et al. (2013) und Gupta et al. (2017) kamen zu dem Schluss, dass die Verwendung von Positionen nach Wahl der Mutter die Dauer der Geburt um mehr als eine Stunde verkürzen kann. Dies wurde durch die vorliegende Studie bestätigt, und die Abnahme der Dauer in dieser speziellen Studie übertraf dies sogar noch. In der Cochrane-Studie wurde Bewegungsfreiheit gewährt und das Gehen gefördert. In dieser Studie traf der erste Punkt zu, aber die Frauen wurden auch ermutigt, spezifische Übungen zu machen, die an das Stadium der Geburt und an die Position des Babys angepasst waren.

Frauen, bei denen ein Kaiserschnitt geplant war oder die eine Epiduralanalgesie oder Oxytocin erhielten, wurden ausgeschlossen. Bei Schwierigkeiten, aufrecht zu bleiben, oder bei fetaler Mortalität wurden die Frauen ebenfalls von dieser RCT ausgeschlossen.

Der vorgeschlagene Wirkmechanismus für die schnellere Geburt liegt nach Ansicht der Autoren in den Bewegungen, die das Kreuzbein bei der Nutation und Counternutation unterstützen, um das Becken zu öffnen und den Durchmesser des Beckens zu erweitern, so dass das Baby leichter absteigen und sich drehen kann. Es wird vermutet, dass durch die Außenrotation der Hüfte die Neurofilamente in den Iliosakralgelenken gelockert werden, was zu einer Schmerzlinderung führt. Bei der angegebenen Quelle handelt es sich jedoch um eine RCT, in der die Wirkung einer Wärmetherapie des Kreuzbeins und des Dammes auf Schmerzen untersucht wurde, und in dieser Studie wurde nichts über den vorgeschlagenen Wirkungsmechanismus erwähnt.

Da es sich um einen pragmatischen Versuch handelte, wurden die Frauen ermutigt, die Übungen auf dem Schweizer Ball zu machen, aber nicht dazu gezwungen. Leider wissen wir nicht, wie viele Frauen andere Strategien/Verhaltensweisen als die in der Interventionsgruppe angegebenen anwandten und worin diese bestanden.

Talk nerdy to me

Die Veränderungen bei den sekundären Endpunkten (Müdigkeit und Angst) überstiegen den MCID und sind daher klinisch relevant. Das Gleiche gilt für die Schmerzwerte, die um 2,7 bis 2 Punkte niedriger waren als in der Kontrollgruppe zum gleichen Zeitpunkt. Die Tatsache, dass jemand mit Erfahrung die Frauen in den stressigen und schmerzhaften Momenten begleitete, wird sich wahrscheinlich positiv auf diese beiden Ergebnisse ausgewirkt haben.

Die Zufriedenheit wurde in den 24 Stunden nach der Entbindung bewertet. Es ist sehr wahrscheinlich, dass dies durch das Glücksempfinden beeinflusst wird und wahrscheinlich durch die extremen Glücksgefühle nach der Geburt beeinflusst wird und somit eine Verzerrung im positiven Sinne ergibt.

Bei der Bewertung einer klinischen Studie wird unter anderem geprüft, ob die Interventionsgruppe und die Kontrollgruppe gleich behandelt wurden, mit Ausnahme der Verfahren der Interventionsgruppe. Zum Beispiel müssten die gleichen Messungen zur gleichen Zeit durchgeführt werden. In dieser Studie war die Kontrollgruppe benachteiligt, da sie keinen professionellen Physiotherapeuten hatte, der sie während der Wehen begleitete. Selbst wenn sie keine Intervention erhalten hätten, könnte ihre Anwesenheit in der Interventionsgruppe im Vergleich zu ihrer Abwesenheit in der Kontrollgruppe einen Unterschied gemacht haben. Die Autoren stellten jedoch sicher, dass die Pflege in der Kontrollgruppe gemäß den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation durchgeführt wurde.

Die Compliance wurde mit 100 % angegeben, was sehr gut, aber nicht erstaunlich ist, da diese Frauen nur ein einziges Mal während ihrer Wehen beobachtet wurden. Abgesehen davon, dass sie die empfohlenen Übungen machten, wurde nicht viel von ihnen verlangt. Den Forschern gelang es, die angestrebte Stichprobengröße zu erreichen und diese Stichprobe während der gesamten Studie beizubehalten, da keine Verluste bis zur Nachuntersuchung auftraten.

Botschaften zum Mitnehmen

Diese Studie untersuchte aktive Beckenbewegungen während der Wehen mit Hilfe eines Schweizer Balls und untersuchte die Dauer der ersten Phase der Wehen. Es wurde festgestellt, dass die Dauer der ersten Phase der Wehen im Vergleich zur Kontrollgruppe um 179 Minuten verkürzt wurde. Dies ist ein großer Unterschied und steht im Einklang mit einem Cochrane-Review aus dem Jahr 2013. Das Konfidenzintervall ist relativ eng, und die untere Grenze überschreitet nicht den Nullwert, so dass der Effekt wahrscheinlich wahr und wichtig ist.

Referenz

Delgado A, Amorim MM, Oliveira ADAP, Souza Amorim KC, Selva MW, Silva YE, Lemos A, Katz L. Aktive Beckenbewegungen auf einem Schweizer Ball verringerten die Dauer der Wehen, Schmerzen, Müdigkeit und Angstzustände bei gebärenden Frauen: eine randomisierte Studie. J Physiother. 2023 Nov 29:S1836-9553(23)00121-2. doi: 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Epub ahead of print. PMID: 38036399. 

Zusätzliche Referenzen

Lawrence, A., Lewis, L., Hofmeyr, G. J., & Styles, C. (2013). Mütterliche Positionen und Mobilität während der ersten Phase der Wehen. Cochrane Database of Systematic Reviews. 

Gupta, J., Sood, A., Hofmeyr, G. J., & Vogel, J. P. (2017). Lage in der zweiten Phase der Wehen bei Frauen ohne Epiduralanästhesie. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Wirkung der Wärmetherapie von Kreuzbein und Damm auf die Schmerzen in der aktiven Phase der Wehen und die Zufriedenheit der Patientinnen: eine randomisierte, kontrollierte Studie. Schmerz Med. 2013 Sep;14(9):1301-6. doi: 10.1111/pme.12161. Epub 2013 Jun 7. PMID: 23746110.