Einführung

Verletzungen des vorderen Kreuzbandes (VKB) sind bei Sportlern ein großes Problem. Trainingsbasierte Programme zur Verletzungsprävention (IPP) zielen darauf ab, dieses Risiko zu verringern, indem sie die Bewegungsmuster des Knies verändern, z. B. die Kniebeugung erhöhen und den Valgus des Knies verringern. Diese Programme enthalten oft eine Mischung aus neuromuskulären Trainingskomponenten wie Plyometrics und Kernstabilität. Frühere Studien haben widersprüchliche Beweise für die Wirksamkeit von Mehrkomponenten-IPPs bei der Veränderung von Bewegungsmustern im Knie und der weiteren Verringerung des Verletzungsrisikos des VKB erbracht. Herkömmliche Meta-Analysen haben sich schwer getan, die vergleichende Wirksamkeit verschiedener IPP-Komponenten zu bewerten, da mehrere Interventionen nicht gleichzeitig analysiert werden konnten. Um dieses Problem zu lösen, verwenden die Autoren eine Bayes'sche Netzwerk-Metaanalyse (NMA), um die Auswirkungen verschiedener IPPs auf die Bewegungsmuster des Knies bei vertikalen Sprüngen und Schnittbewegungen, beides gängige Tests für das Risiko von VKB-Verletzungen, zu bewerten und einzustufen. Diese Forschung soll klären, welche spezifischen Komponenten der IPP die Kniebewegung am effektivsten verändern und so neue Erkenntnisse für die Optimierung von Strategien zur Prävention von VKB-Verletzungen liefern.

Methoden

Diese Studie folgte den PRISMA 2020-Richtlinien für systematische Überprüfungen und Meta-Analysen. Ziel der Studie war es, trainingsbasierte Maßnahmen zu evaluieren, die das Risiko einer VKB-Verletzung verringern sollen, indem sie die Bewegungsmuster des Knies verändern, wobei der Schwerpunkt auf der Knievalgierung und der Kniebeugung bei sportlichen Bewegungen liegt. Die Studien wurden auf der Grundlage des PICOS-Rahmens ausgewählt und umfassten körperlich aktive Athleten ohne Verletzungen der unteren Extremitäten, die an einem regelmäßigen Sporttraining teilnahmen. Bei den Interventionen handelte es sich um trainingsbasierte Programme zur Vorbeugung von VKB-Verletzungen, während die Kontrollgruppe aus Athleten bestand, die ihren üblichen Trainingsroutinen folgten.

Kriterien für die Förderfähigkeit

Studien mit trainingsbasierten Maßnahmen zur Prävention von VKB-Verletzungen. Die Teilnehmer der Studie waren Athleten, die biomechanische Messungen der Kniebeugung und des Valgus mit Hilfe von Bewegungsanalysesystemen wie dem Drop Vertical Jump (DVJ), dem Single-Drop Vertical Jump (SDVJ) und dem Side-Step Cutting (SSC) durchführten.

Auswahl der Studie & Datenerhebung

Nach dem Screening auf Duplikate und der Bewertung von Volltextartikeln wurden die Daten mithilfe eines vorgefertigten Formulars extrahiert, das Details wie Stichprobengröße, Interventionsspezifika und biomechanische Ergebnisse enthielt. Fehlende Daten wurden bei den Autoren nachgefragt. Studien mit hohem Verzerrungsrisiko, unzureichenden Daten oder ohne Kontrollgruppe wurden ausgeschlossen.

Risiko der Voreingenommenheit und Sicherheit der Beweise

Das Verzerrungsrisiko (ROB) wurde mit dem Cochrane-Tool bewertet, und die Beweissicherheit wurde mit dem GRADE-Ansatz für Netzwerk-Metaanalysen (NMA) beurteilt. Die Autoren bewerteten die Qualität der Berichterstattung anhand der TIDieR- und CERT-Checklisten.

Datenanalyse

Paarweise Meta-Analysen wurden unter Verwendung von Modellen mit zufälligen Effekten durchgeführt, um die mittleren Unterschiede (MDs) für Kniebeugung und Valguswinkel zu berechnen. Um verschiedene IPPs zu vergleichen, wurde eine Bayes'sche Netzwerk-Meta-Analyse durchgeführt, die sowohl direkte als auch indirekte Beweise berücksichtigt. Die potenzielle Wirksamkeit der Bewegungsintervention wurde anhand der Fläche unter der kumulativen Rangkurve (SUCRA) bewertet, die die Wahrscheinlichkeit angibt, dass eine Intervention als am wirksamsten eingestuft wird. Höhere SUCRA-Werte weisen auf eine größere Wirksamkeit hin, während niedrigere Werte darauf hindeuten, dass die Intervention weniger wirksam ist. Die Konsistenz innerhalb des Netzwerks wurde mithilfe der Node-Splitting-Technik bewertet, wobei ein P-Wert von 0,05 anzeigte, ob die beobachtete Konsistenz auf Zufall oder zufällige Variation zurückzuführen war.

Für die Sprung- und Schnitttests wurden getrennte Analysen durchgeführt, um bewegungsspezifische Unterschiede zu berücksichtigen. Es wurden Sensitivitätsanalysen durchgeführt, die unter anderem Studien mit kleinen Stichproben ausschlossen und sich auf solche mit 3D-Bewegungsanalysesystemen konzentrierten. Trichterdiagramme wurden verwendet, um Publikationsverzerrungen zu bewerten.

Ergebnisse

Von den 891 ursprünglich identifizierten Datensätzen erfüllten 22 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) die Einschlusskriterien. Diese Studien untersuchten 878 Teilnehmer und bewerteten 12 verschiedene bewegungsbasierte Präventionsprogramme (IPP). Die Teilnehmer waren Sportler, die verschiedene Sportarten betrieben, darunter Fußball, Basketball, Volleyball und Gymnastik. Die Interventionen dauerten zwischen 1 und 10 Wochen, mit einer Trainingshäufigkeit von 2-5 Mal pro Woche.

Interventionen

Die IPPs umfassten neuromuskuläres Training, Kernstabilitätsübungen, plyometrisches Training, visuelles Selbst- und Expertenfeedback, externe und interne Aufmerksamkeitsfokussierung, Beweglichkeitstraining und andere sportartspezifische Verletzungspräventionsprogramme.

Risiko der Verzerrung und Qualität der Berichterstattung

Alle 22 Studien enthielten zwar ausreichende Angaben zur Randomisierung, aber die meisten verblindeten weder die Teilnehmer noch das Personal. Die Qualität der Berichte war hoch (TIDieR-Checkliste: ≥9/12 Punkte in 20 Studien). Die CERT-Bewertungen reichten von 9 bis 14/16, wobei Nicht-Übungsregelungen und Kontrollstrategien zu wenig angegeben wurden.

Wichtigste Ergebnisse

Sprungtests

Anweisungen zur externen Fokussierung (MD=26, CrI=7,5 bis 44) und zur internen Fokussierung der Aufmerksamkeit (MD=19, CrI=0,19 bis 37) verbesserten die Kniebeugung im Vergleich zu den Kontrollen deutlich. Das Training der Rumpfstabilität verringerte den Knievalgus signifikant (MD=-4,40, CrI=-7,7 bis -1,1). Andere IPPs zeigten keine statistisch signifikanten Auswirkungen.

Schnitttests

Keine der Maßnahmen hatte einen signifikanten Einfluss auf die Kniebeugung oder den Knievalgus während der Schnittbewegungen.

Rangfolge der Interventionen (SUCRA)

• Kniebeugung (Springen): Die Anweisungen zur externen Fokussierung standen an erster Stelle (SUCRA=0,94), gefolgt von der internen Fokussierung der Aufmerksamkeit (SUCRA=0,81).
• Knievalgus (Springen): Kernstabilitätstraining war am effektivsten (SUCRA=0,96).
• Schneidetests: Die interne Aufmerksamkeitsfokussierung (SUCRA=0,66) verbesserte die Kniebeugung, während das Training der Rumpfstabilität (SUCRA=0,88) den größten Einfluss auf die Verringerung des Knievalgus hatte.

Heterogenität und Verzerrung

Es wurde keine wesentliche Heterogenität oder Publikationsverzerrung festgestellt. Die Sicherheit der Evidenz war für die am besten bewerteten Interventionen in den Sprungtests mäßig, wurde aber aufgrund des Risikos von Verzerrungen und Indirektheit herabgestuft.

Sensitivitätsanalyse

Die Ergebnisse waren bei den Sprungtests konsistent, aber nicht signifikant bei den Schnitttests.

Gewissheit der Beweise

Übungsbasierte Präventionsprogramme, insbesondere solche, die Anweisungen zur externen Fokussierung, zur internen Fokussierung der Aufmerksamkeit und zum Training der Rumpfstabilität beinhalten, verbessern die Kniemechanik (Kniebeugung und Valgus) bei Sprungtests effektiv. Diese Maßnahmen sind jedoch weniger effektiv, wenn es darum geht, Tests zu schneiden. Die Qualität der Berichte war hoch, aber es fehlten oft Angaben zur Verblindung und zur Kontrollstrategie. Die Beweissicherheit war mäßig für die besten Interventionen bei Sprungtests.

Fragen und Gedanken

Der einbeinige Sprungtest, der beidseitige Sprungtest und die Schnittbewegungen werden häufig verwendet, um das Verletzungsrisiko des Kreuzbandes zu beurteilen. Diese Studie verfolgt einen mechanistischen Ansatz, der sich darauf konzentriert, wie übermäßige Krafteinwirkung auf bestimmte Strukturen zu Verletzungen führt, aber das könnte die komplexen Wechselwirkungen bei der sportlichen Leistung zu sehr vereinfachen. Verletzungen werden von verschiedenen Faktoren beeinflusst, und das Interesse an biopsychosozialen und umweltbedingten Einflüssen wächst. Es ist wichtig zu hinterfragen, welche anderen Faktoren zu Verletzungen beitragen können, was dazu beitragen könnte, die widersprüchlichen Ergebnisse über die Wirksamkeit von ACL-Präventionsprogrammen zu erklären. Die Variabilität der Trainingshäufigkeit und des Trainingsvolumens trägt ebenfalls zu diesen Ungereimtheiten bei.

Bei der Erörterung dieser Interventionen ergeben sich mehrere interessante Erkenntnisse. Es hat sich gezeigt, dass Anweisungen, die den externen und internen Aufmerksamkeitsfokus betonen, die Kniebeugung bei Sprungtests deutlich erhöhen. Die externe Fokussierung hängt jedoch oft vom Feedback ab, was die Frage aufwirft, ob sich solche Verbesserungen in kontrollierten Umgebungen auch auf die tatsächliche sportliche Leistung auswirken. Obwohl angenommen wird, dass die externe Fokussierung die motorische Kontrolle verbessert, ist es schwierig festzustellen, ob sich diese Vorteile auf reale sportliche Aufgaben übertragen lassen.

Keine der Maßnahmen in dieser Studie war in der Lage, die Kniebeugung oder den Valgus während des Side-Step Cutting Tests zu verändern. Die Forscher stellten die Hypothese auf, dass dies daran liegt, dass Ausweich- und Schnittbewegungen mit multidirektionalen Kräften und schnellen Richtungswechseln verbunden sind, was diese Aufgaben komplexer macht und weniger durch Standardmaßnahmen beeinflusst werden kann. Dies legt nahe, dass motorische Kontrollübungen, die mit Feedbacks angereichert sind, sehr spezifisch sein müssen und sich auf die Qualität der Bewegung selbst konzentrieren. Eine andere mögliche Erklärung für die fehlenden Ergebnisse beim Schneidetest ist, dass die Teilnehmer bei diesen Aufgaben die Leistung über die Sicherheit der Gelenke stellten, was wahrscheinlich die mechanische Belastung des Knies erhöhte.

Talk nerdy to me

Gehen wir näher auf die NMA, den Bayes'schen Rahmen und die SUCRA ein, die in dieser Studie verwendet wurden.

Die Netzwerk-Meta-Analyse (NMA) ist ein leistungsfähiges Instrument, das in dieser Studie eingesetzt wurde, um mehrere ACL-Präventionsprogramme zu vergleichen, selbst wenn es keine direkten Vergleiche zwischen allen Maßnahmen gibt. Im Gegensatz zu traditionellen Meta-Analysen kombiniert die NMA sowohl direkte Evidenz (z. B. Programm A vs. Programm B) und indirekte Beweise (z.B. Programm A vs. Programm B). Programm C, dann Programm C vs. Programm B), um ein "Netzwerk" von Interventionen zu schaffen. Auf diese Weise konnten die Autoren beurteilen, wie verschiedene Programme, wie Kernstabilitätsübungen und fokussiertes motorisches Kontrolltraining, bei unterschiedlichen Aufgaben im Vergleich zueinander abschnitten.

In der Studie wurde ein Bayes'scher Rahmen innerhalb der NMA verwendet, der über die traditionellen frequentistischen Ansätze hinausgeht, indem er Vorwissen einbezieht und Wahrscheinlichkeiten für die Wirksamkeit der einzelnen Interventionen generiert. Die Bayes'sche Analyse liefert glaubwürdige Intervalle (ähnlich wie Konfidenzintervalle), die die Variabilität und Unsicherheit der Ergebnisse berücksichtigen. Dadurch sind die Ergebnisse besser auf die Praxis übertragbar, da sie eine Reihe von wahrscheinlichen Ergebnissen widerspiegeln und nicht nur eine einzige Punktschätzung.

Die SUCRA-Skala (Surface Under the Cumulative Ranking) geht noch einen Schritt weiter, indem sie die Wirksamkeit der einzelnen Maßnahmen auf einer Skala von 0-100% quantifiziert. Je höher die SUCRA-Punktzahl, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um die effektivste Maßnahme handelt. In dieser Studie erzielten Maßnahmen wie Kernstabilitätsübungen hohe Werte für die Verringerung des Knievalgus bei Sprungtests, während Sidestep-Cutting-Aufgaben niedrigere Werte aufwiesen, was darauf hindeutet, dass sie sich durch aktuelle Programme nicht verbessern lassen.

Botschaften zum Mitnehmen

Diese Studie verdeutlicht die Komplexität der Prävention von Kreuzbandverletzungen und die Notwendigkeit eines differenzierten, evidenzbasierten Ansatzes. Präventionsprogramme wie Kernstabilitätsübungen und fokussierte Aufmerksamkeitsstrategien können die Knievalgus- und Flexionsbiomechanik bei kontrollierten Aufgaben wie einbeinigen und beidseitigen Sprungtests verbessern. Diese Maßnahmen sind jedoch nur begrenzt wirksam, wenn es darum geht, die Bewegungsabläufe bei komplexeren Aufgaben wie dem Sidestep Cutting zu verbessern, bei denen die Leistungsanforderungen die Sicherheit der Gelenke überwiegen können.

Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, die Maßnahmen auf die spezifischen Anforderungen der Sportart des Athleten abzustimmen. Die Übungen sollten die multidirektionalen, anspruchsvollen Bewegungen nachahmen, mit denen die Athleten im Wettkampf konfrontiert werden, um die Übertragung zu gewährleisten. Außerdem sollte auf die Integration von externen Hinweisen und Rückmeldungen geachtet werden, da diese Strategien vielversprechend für die Verbesserung der motorischen Kontrolle sind. Die Integration des externen Fokus, d.h. das Lenken der Aufmerksamkeit des Sportlers auf ein externes Signal, kann durch die Verwendung von Kegeln, Stöcken oder anderen Hilfsmitteln zur Bewegungsführung erreicht werden. Wenn du zum Beispiel einbeinig von einem Kasten springst, stelle einen Kegel in der Nähe des Landeplatzes auf und gib die Anweisung: "Bei der Landung sollte dein Knie leicht die Unterkante des Kegels berühren." Dieser externe Fokus fördert die richtige Ausrichtung des Knies und hilft, einen Valgus zu verhindern.

Auch wenn biomechanische Verbesserungen wichtig sind, darf sich die Prävention von Kreuzbandverletzungen nicht allein auf die Mechanik stützen. Physiotherapeuten sollten einen ökologisch ganzheitlichen Ansatz verfolgen und anerkennen, dass die tatsächliche Leistung und das Verletzungsrisiko durch eine Kombination aus biomechanischen, psychologischen und umweltbedingten Faktoren beeinflusst werden.

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Referenz

Wang, D., Valtonen, A. M., Thiel, T., Stenroth, L., Gao, Y., & Kulmala, J. (2024). Auswirkungen von trainingsbasierten Maßnahmen zur Prävention von ACL-Verletzungen auf die Bewegung des Knies bei Sportlern: Eine systematische Überprüfung und Bayes'sche Netzwerk-Meta-Analyse. Journal Of Orthopaedic And Sports Physical Therapy, 1-45.