Ebert et al. (2022)

Beschleunigte versus kontrollierte Rehabilitation nach ACL-Rekonstruktion

Eine beschleunigte Rehabilitation nach einer ACL-Rekonstruktion schadet dem heilenden Transplantat nicht

Eine stärkere Zunahme der körperlichen Leistungsfähigkeit ist zu erwarten

Dies kann sich positiv auf die Leistung und die Bereitschaft zur Rückkehr zum Sport auswirken.

Einführung

Wenn Sie mit Patienten arbeiten, bei denen das vordere Kreuzband rekonstruiert wurde, sind Sie wahrscheinlich mit dem Zeitrahmen für die Rehabilitation vertraut, der eingehalten werden sollte. Diese verschiedenen Schritte in der Reha werden weitgehend durch den Prozess und den Zeitrahmen der Geweberevaskularisierung bestimmt. Doch selbst wenn diese vorgegebenen Zeiträume eingehalten werden, kommt es zu Problemen bei der Wiederherstellung der Kraft und der Muskelfunktion, und bei einigen Personen reißt das operierte Kreuzband sogar erneut. Es wird häufig berichtet, dass viele Patienten eine unzureichende Rehabilitation erhalten, bei der das Programm stark unterbelastet und nicht ausreichend komplex ist. Da sich jedoch einige Verfahren häufig verzögern, kann dies auch zu einer weniger optimalen Genesung führen. In dieser Studie wurde ein beschleunigtes ACLR-Rehabilitationsprotokoll zur Verbesserung der Kraft und der funktionellen Symmetrie nach einer ACL-Rekonstruktion mit einem Kontrollprogramm verglichen, bei dem die Fortschritte im Rahmen des bestehenden Zeitrahmens verzögert wurden. Das primäre Ergebnis war die Laxität des Transplantats, um festzustellen, ob das beschleunigte Programm sicher für die Heilung des ACL ist.

 

Methoden

In diese randomisierte, kontrollierte Studie wurden 44 Patienten zwischen 16 und 45 Jahren aufgenommen, die sich einer chirurgischen Rekonstruktion des gerissenen Kreuzbandes unterzogen. "Es wurde eine resterhaltende Doppelbündeltechnik mit ipsilateralen Semitendinosus- und Gracilis-Hamstring-Sehnen angewendet. Das anteromediale Bündel wurde mit doppeltem Semitendinosus und das posterolaterale Bündel mit doppelter Gracilissehne rekonstruiert."

Die Rehabilitation wurde überwacht und fand in einer Privatambulanz statt. Die Anfangsphasen waren standardisiert und umfassten belastende und tolerierte frühe Kreislauf- und Bewegungsübungen. Danach durchlief die Gruppe, die das beschleunigte ACLR-Rehabilitationsprotokoll befolgte, die verschiedenen Phasen schneller als die Gruppe der Kontrollgruppe. Ein Vergleich der Sanierungsschritte ist in der nachstehenden Abbildung zu sehen.

beschleunigtes ACLR-Rehabilitationsprotokoll
Von: Ebert et al., Phys Ther Sport (2022)

 

Die überwachten Sitzungen wurden durch eine schrittweise und unabhängige Rehabilitation zu Hause oder im Fitnessstudio ergänzt. Die betreute Komponente fand in den ersten vier Monaten 3-4 Mal pro Woche statt, in den Monaten 4-6 2-3 Mal pro Woche und zwischen 6 und 12 Monaten erneut 3-4 Mal pro Woche. Die Dosierung konzentrierte sich im Allgemeinen zunächst auf die muskuläre Ausdauer (2-3 Sätze mit 15-20 Wiederholungen), gefolgt von Kraftübungen (3-4 Sätze mit 6-12 Wiederholungen) und dann von Kraft-/Streck-Verkürzungs-Zyklusübungen (5 Sätze mit 8 Wiederholungen). In jeder Sitzung wurden 8-15 Übungen durchgeführt.

Die Einleitung von Sprüngen und Hüpfübungen wurde durch die Beherrschung von einbeinigen Kniebeugen (in einem Bereich von 75°-90°) bestimmt, Intervall-Jogging auf gerader Linie war erlaubt, wenn mindestens 15 einbeinige Wadenheben und mindestens 10 einbeinige Kniebeugen (in einem Bereich von 75°-90°) möglich waren sowie die Beherrschung der Gewichtsannahme und eine solide Mechanik während der Sprung- und Hüpfübungen zu erkennen waren.

Es wurde empfohlen, nicht vor 9 Monaten nach der Operation zum Sport zurückzukehren, und ein Minimum an objektiven Messungen musste ordnungsgemäß durchgeführt werden. Dazu gehörte das Erreichen eines minimalen Symmetrieindexes der Gliedmaßen von 90 % oder mehr für die folgenden Punkte:

  • Volle aktive Kniestreckung und -beugung
  • Spitzenwerte für die Kraft der Kniestrecker und -beuger
  • Hopfen-Tests
    • 1) den Single Hop for Distance (SHD, m),
    • 2) der 6-m-Zeitsprung (6MTH, s),
    • 3) der Dreifachsprung für die Entfernung (THD, m)
    • 4) der dreifache Crossover-Hop für die Entfernung (TCHD, m)

6, 9, 12 und 24 Monate nach der Operation wurde die Laxität des Transplantats von Seite zu Seite mit Hilfe eines Arthrometers durch den anterioren tibialen Translationstest gemessen. Dies war die primäre Ergebnisvariable von Interesse.

 

Ergebnisse

Zu Beginn der Studie waren die Gruppen vergleichbar. Nach 24 Monaten gab es keinen Unterschied in der Laxität des Transplantats von Seite zu Seite zwischen der beschleunigten und der Kontrollgruppe. Die LSI-Spitzenkraft der Kniestrecker war in der beschleunigten Gruppe 6, 12 und 24 Monate nach der Operation höher.

beschleunigtes ACLR-Rehabilitationsprotokoll
Von: Ebert et al., Phys Ther Sport (2022)

 

Post-hoc-Tests zeigten einen signifikant höheren LSI für die SHD bei den Personen, die das beschleunigte ACLR-Rehabilitationsprotokoll 6 und 9 Monate nach der Operation befolgten, sowie einen signifikant höheren LSI für die TCHD im beschleunigten ACLR-Rehabilitationsprotokoll 6 und 9 Monate nach der Operation. Ein signifikant höherer Prozentsatz der akzelerierten Patienten wies bei allen physischen Messungen (alle 4 Hüpftests und Kraft der Kniestrecker und -beuger) einen LSI von über 90 % auf. Bei der Kombination in Form einer "Testbatterie" bestand ein signifikant höherer Prozentsatz der Patienten in der beschleunigten Gruppe (im Vergleich zur Kontrollgruppe) die vollständige Reihe körperlicher Tests zu allen Zeitpunkten (z. B. 50,0 % gegenüber 10,5 % nach 6 Monaten und 81,8 % gegenüber 33,3 % nach 24 Monaten).

beschleunigtes ACLR-Rehabilitationsprotokoll
Von: Ebert et al., Phys Ther Sport (2022)

 

Insgesamt nahm 12 Monate nach der Operation ein signifikant höherer Prozentsatz der beschleunigten Patienten (77,3 %) als der Kontrollpatienten (59,1 %) an Sportarten der Stufe 1 oder 2 teil. Nach 24 Monaten kehrten 86 % der Teilnehmer in beiden Gruppen zu ihren sportlichen Aktivitäten zurück.

 

Fragen und Gedanken

In der beschleunigten Gruppe nahmen mehr Patienten an Sportarten der Stufe 1 oder 2 teil, und dieser Unterschied war statistisch signifikant, verschwand aber nach 24 Monaten. Dies würde bedeuten, dass die Teilnehmer der Kontrollgruppe nach 24 Monaten dieselben funktionellen Meilensteine erreicht haben, die eine Teilnahme an diesen Sportarten ermöglichen, wie die Patienten, die dem beschleunigten ACLR-Rehabilitationsprotokoll folgen. Nach einem Jahr waren jedoch nur 59 % der Kontrollpatienten in der Lage, Sportarten der Stufen 1 und 2 zu betreiben, verglichen mit 77 % in der akzelerierten Gruppe. Dies wurde durch den ACL-RSI demonstriert, ein von Patienten berichtetes Ergebnismaß, das über eine praktische Online-Anwendung verfügt, die über https://orthotoolkit.com/acl-rsi/ zugänglich ist. Da die Ergebnisse keinen Unterschied in der Laxität nach dem beschleunigten Programm und einen signifikanten Unterschied in der Wiederherstellung der Kniestreckerkraft und der Teilnahme an Drehsportarten zeigten, scheint die Sicherheit dieses Programms erwiesen zu sein.

Die Autoren fanden signifikant höhere Gliedmaßen-Symmetrie-Indizes für den Single Hop for Distance (SHD) und den Triple Crossover Hop for Distance (TCHD) in der beschleunigten Gruppe nach 6 und 9 Monaten. Da sich die operierte Gliedmaße der Funktionsfähigkeit des nicht betroffenen Beins annähert, liegt die Vermutung nahe, dass dies das Vertrauen in das eigene Knie gestärkt hat. Dies könnte zusammen mit der schnelleren Zunahme der Kniestreckerkraft zu der erhöhten Bereitschaft zur Teilnahme an Drehsportarten beigetragen haben.

Eine wichtige Randbemerkung zu den nachstehenden Schaubildern: 

Das Diagramm "Single Hop for Distance" (Einzelhüpfer für Distanz) zeigt eine Zunahme der Hüpfdistanz für das operierte und das nicht operierte Bein in der beschleunigten Gruppe, aber eine geringe Zunahme für das operierte Bein in der Kontrollgruppe. Darüber hinaus zeigt die nicht operierte Gliedmaße eine Abnahme der Sprungweite. Der Gliedmaßensymmetrieindex wird berechnet, indem der Wert des betroffenen Beins durch den Wert des nicht betroffenen Beins geteilt und das Ergebnis mit 100 multipliziert wird. Damit wurde die tatsächliche Verbesserung des LSI möglicherweise überschätzt, da der Nenner kleiner wurde.

Diese Bemerkung gilt auch für den dreifachen Sprung über die Distanz, das maximale Kniestreckermoment und den dreifachen Crossover-Sprung über die Distanz. Wenn das nicht betroffene Bein abnimmt, verbessert sich der LSI-Wert in unfairer Weise. Wenn Sie dies bemerken, würde ich Ihnen raten, den erhöhten LSI nicht zu interpretieren. Natürlich ist im Laufe der Studienmonate eine Zunahme der LSI für diese Hüpftests zu beobachten, aber es wäre falsch, eine verbesserte LSI zu einem bestimmten Zeitpunkt auf eine tatsächliche Zunahme der Hüpfleistung zurückzuführen, wenn das nicht betroffene Bein eine Abnahme der Hüpfleistung zeigt. Hier wäre es interessanter, das Ergebnis mit dem Ausgangsergebnis zu vergleichen, um falsche Verbesserungen des LSI zu korrigieren. Es ist wichtig, dies bei der Interpretation der LSI-Werte dieser und künftiger Studien zu bedenken.

Als die körperlichen Ergebnisse in einer "Testbatterie" zusammengefasst wurden, gab es, obwohl die Kontrollgruppe ein strukturiertes und progressives Rehabilitationsprogramm durchlief, immer noch einen sehr großen Anteil von Patienten, die bei mindestens einem der Tests zu jedem Zeitpunkt die 90 %-Schwelle nicht erreichten. Nach 24 Monaten waren es beispielsweise zwei Drittel in der Kontrollgruppe gegenüber weniger als 20 % in der fortgeschrittenen Gruppe, die den LSI von mindestens 90 % bei mindestens einem der körperlichen Tests nicht erreichten.

beschleunigtes ACLR-Rehabilitationsprotokoll
Von: Ebert et al., Phys Ther Sport (2022)

 

Talk nerdy to me

Abgesehen von den oben erwähnten Vorsichtsmaßnahmen war diese Studie hervorragend aufgebaut. Im Vorfeld wurden Leistungsberechnungen durchgeführt, und die erforderliche Anzahl von Patienten wurde einbezogen. Es wurde eine Intention-to-treat-Analyse durchgeführt, und ein unabhängiger Prüfer, der gegenüber der Gruppenzuordnung verblindet war, erfasste die Ergebnisse. Die Studie umfasste zwar nur eine kleine Stichprobe, lieferte jedoch wichtige Ergebnisse, auf die sich künftige Studien stützen können.

Die chirurgischen Eingriffe wurden von einem einzigen Chirurgen durchgeführt, und die Studie fand in 2 verschiedenen Krankenhäusern statt. Daher können wir davon ausgehen, dass die chirurgischen Verfahren einheitlich waren. Die Reha fand in einer privaten Ambulanz statt und wurde beaufsichtigt, allerdings wurde nicht angegeben, von wem.

Wichtig ist, dass die Belastung der Übungen nicht durch 1RM-Tests bestimmt wurde, sondern "von Fall zu Fall subjektiv während der Einführung eines einzelnen Patienten in jede neue Übung und seiner Übungstoleranz und Kompetenz bei der Ausführung der Wiederholungen, die für den jeweiligen Übungssatz erforderlich sind, bestimmt wurde". Dies mag Vor- und Nachteile haben, aber insbesondere bei diesen kürzlich operierten Patienten wäre ein 1RM-Test im Zusammenhang mit dem heilenden VKB unangemessen. Die Progression basierte auf einer Kombination von Faktoren, darunter:

  • Zeit nach der Operation,
  • begleitende Operationen (in den frühen postoperativen Stadien),
  • Leistung der bis zu diesem Zeitpunkt durchgeführten Aktivitäten,
  • Kontrolle des Quadrizeps,
  • Schmerzen/Effusion und Knie-ROM (z. B. wurde der Beginn des Radfahrens im Allgemeinen davon abhängig gemacht, dass die aktive Knie-ROM des Patienten für eine volle Pedalumdrehung ausreichte)

Um die Rückkehr zum Sport zu ermöglichen (eine Verzögerung von mehr als 9 Monaten wurde empfohlen), war die Wiederherstellung der vollen aktiven Kniestreckung und eines Beugungs-ROM LSI ⋝90%, ⋝90% LSI bei der isokinetischen Spitzenkraft der Kniestrecker und -beuger und ⋝90% LSI bei Sprungtests erforderlich. Allerdings handelte es sich dabei eher um einen Ratschlag, und es wurde nicht angegeben, ob dieser befolgt wurde oder nicht.

 

Botschaften zum Mitnehmen

Ein beschleunigtes ACLR-Rehabilitationsprotokoll nach einer ACL-Rekonstruktion schadet dem heilenden Transplantat nicht, da zwischen der Gruppe, die ein beschleunigtes Rehabilitationsprogramm erhielt, und der Kontrollgruppe keine Unterschiede bei den Laxitätsergebnissen festgestellt wurden. Die Wiederherstellung der Kraft und der funktionellen Kapazität wurde deutlich verbessert, und mehr Patienten waren 12 Monate nach der Operation in der Lage, wieder Sport zu treiben.

 

Referenz

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. Ein strukturierter, beschleunigter Rehabilitationspfad nach der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes unter Verwendung autologer Hamstrings zeigt eine frühere Verbesserung der körperlichen Ergebnisse, ohne die Laxität des Transplantats zu erhöhen: Eine randomisierte kontrollierte Studie. Phys Ther Sport. 2022 May 16;55:271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Epub ahead of print. PMID: 35605339.

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