Littlewood et al. (2015)

Eine einzige Übung im Vergleich zu herkömmlicher Physiotherapie bei Schulterschmerzen

Die Behandlung von Schulterschmerzen könnte aus nur einer Übung bestehen

Die "normale" Pflege schien ebenso wirksam zu sein

Einführung

Bis heute ist unklar, ob mehrere Übungen einer einzigen Übung bei Patienten mit Rotatorenmanschetten-Tendinopathie überlegen sind. Ein zunehmender Nutzen durch das Hinzufügen weiterer Übungen, die theoretisch dieselben Gewebe belasten, ist möglicherweise nicht gültig. Eine einzige Übung könnte eine pragmatischere, zeitsparendere und kostengünstigere Option im Vergleich zur üblichen Versorgung sein.

 

Methoden

An dieser multizentrischen RCT nahmen 86 Patienten teil, die seit mehr als drei Monaten primär über Schulterschmerzen klagten und keine oder nur geringe Ruheschmerzen hatten. Der Schulterschmerz musste durch eine belastete Seitendrehung oder Abduktion provoziert werden.

Ausgeschlossen wurden Patienten, die innerhalb der letzten 6 Monate an der Schulter operiert worden waren und bei denen der Verdacht auf eine systemische Pathologie bestand, einschließlich entzündlicher Erkrankungen, zervikaler wiederholter Bewegungstests, die die Schulterschmerzen und/oder den Bewegungsumfang beeinträchtigten.

Einunddreißig erfahrene Kliniker nahmen daran teil und wurden von der Hauptautorin geschult.

Die Patienten in der Interventionsgruppe wurden angewiesen, zweimal täglich drei Sätze mit 10-15 Wiederholungen zu trainieren. Die einzelne Übung wurde so festgelegt, dass der Schmerz reproduziert wurde, obwohl er sich nach Beendigung der Übung nicht verstärkte. In der Regel begann das Programm mit einer isometrischen Abduktion und ging dann zur isotonischen Abduktion über. Wenn sich die Symptome nach dem Training verschlimmerten, wurden andere Bewegungen wie Seitwärtsrotation oder Beugung untersucht. Obwohl die Abduktion eine beliebte erste Übung war, wurden Patienten und Physiotherapeuten dazu angehalten, die schmerzhafteste Bewegung als Übung zu wählen. Das bedeutet, dass dies auch ein Bankdrücken, ein Tennisaufschlag, das Erreichen eines Regals usw. sein kann.

Die übliche Versorgung bestand aus physiotherapeutischer Behandlung in Form von Bewegung, Aufklärung, Beratung, Dehnung, Massage, Akupunktur, Elektrotherapie, Strapping, manueller Therapie und/oder Kortikosteroidinjektionen nach Ermessen des Physiotherapeuten.

Die primäre Ergebnismessung war der SPADI-Fragebogen zu Schmerz und Funktion, der zu Beginn sowie nach drei, sechs und 12 Monaten ausgewertet wurde.

 

Ergebnisse

Nach sechs Monaten meldeten die Patienten in der selbstverwalteten Übungsgruppe eine Veränderung des SPADI-Scores um 29,1 Punkte gegenüber dem Ausgangswert, während die Patienten in der Gruppe mit der üblichen physiotherapeutischen Behandlung eine Veränderung um 23,5 Punkte meldeten. Nach drei, sechs und 12 Monaten waren keine Unterschiede zwischen den Gruppen festzustellen.

Tabelle 4 littlewood 2015 Einzelbetrieb
Von: Littlewood et al. (2015), Klinische Rehabilitation

 

Fragen und Gedanken

Physiotherapie ist also keine Raketenwissenschaft und wir brauchen" nicht all unseren Schnickschnack - richtig? Sind die meisten unserer Modalitäten unnötig? Vielleicht sollten wir uns dann einfach auf die Naturgeschichte berufen? Alle Patienten wurden in weiterführenden Übungen geschult. Die Bewegungen mussten schmerzhaft sein, durften aber die Symptome nach dem Training nicht verschlimmern. Das Wissen, dass Schmerzen reproduzierbar sind und dass Bewegung nicht per se gefährlich ist, kann für die Patienten eine große Erleichterung sein. Könnte dies die Katastrophenbewältigung, die Angstvermeidung und die negativen Vorstellungen über die Prognose einschränken? Um ganz offen zu sein: Wir wissen nicht, ob Übungen schmerzhaft sein müssen. Wir kennen eigentlich überhaupt keine Parameter. Könnte das Vermeiden schmerzhafter Übungen die Ergebnisse verändern? Es sind viele Fragen zu stellen.

 

Rede mit mir über Nerds

Insgesamt denke ich, dass dies eine interessante Studie ist. Es stellte sich heraus, dass keine der beiden Behandlungen der anderen überlegen war. Dennoch verbesserten sich beide statistisch und klinisch signifikant.

Die Studie weist eine Reihe von Einschränkungen auf. Obwohl dies bedeutete, dass alle Patienten in derselben Gruppe blieben, besteht eine gute Chance, dass einige Teilnehmer der Interventionsgruppe eine vollständige Behandlung durch den Physiotherapeuten erhielten. Die Interventionsgruppe erhielt eine Übung, die sie zu Hause durchführen sollte. Wie steht es um die Einhaltung der Vorschriften? Ist der Preis niedriger, weil es sich um ein Heimarbeitsplatz handelt? Oder ist sie höher, weil es sich um eine einzige weniger zeitaufwändige Übung handelt?

Darüber hinaus erhielt die Kontrollgruppe längere Behandlungen mit einer großen Vielfalt unter den 31 Physiotherapeuten. Die Zeit, die in den Patienten während der vollständigen Behandlung investiert wird, kann eine therapeutische Allianz aufbauen und die Ergebnisse positiv beeinflussen. Physiotherapeuten und Patienten können sich zusammensetzen, Ziele besprechen und formulieren, was die Adhärenz fördert. Feedback und Bestätigung während der Übungen in der Klinik könnten ebenfalls die Adhärenz fördern. Darüber hinaus könnten andere Kontexteffekte die Ergebnisse in der multimodalen Behandlungsgruppe verbessern. Umso überraschender ist es, dass keine Unterschiede festgestellt wurden.

Da sich die Ergebnisse zwischen den beiden Gruppen nicht unterscheiden, kann man die Hypothese aufstellen, dass alles außer den Übungen keinen Wert hatte. Man könnte auch sagen, dass beide Eingriffe nur eine minimale Wirkung haben und dass der natürliche Verlauf der Rotatorenmanschettenpathologie den größten Rückgang der Schmerzen und die größte Zunahme der Funktion bewirkt hat. Um dies zu bewerten, wäre ein dritter Versuchsarm erforderlich.

Die Patienten und Therapeuten waren offensichtlich nicht verblindet - wie es bei vielen Physiotherapiestudien der Fall ist. Man könnte sagen, dass es eine Leistungsverzerrung für den Interventionsarm geben könnte. Die Patienten in der Interventionsgruppe wussten, dass sie die "interessanteste" Gruppe waren.

Eine der größten Einschränkungen besteht darin, dass aufgrund von Verzögerungen im Gesundheitssystem nicht alle Patienten in der Kontrollgruppe mit der zweiten Maßnahme nach drei Monaten begonnen haben. Diese Ergebnisse sind daher mit Vorsicht zu genießen.

Abschließend ist positiv zu vermerken, dass diese Studie methodisch solide war, ein geringes Risiko der Verzerrung aufwies und nützliche Einblicke in diesen Bereich bot.

 

Botschaften zum Mitnehmen

  • Die physikalische Therapie bei subacromialen Schulterschmerzen kann sehr einfach sein
  • Die Konzentration auf eine schmerzhafte Bewegung oder Aktivität und der allmähliche Aufbau dieser Aktivität kann wirksam sein.
  • Spezifische Parameter für die Bewegungstherapie sind noch nicht bekannt

 

Referenz

Littlewood, C., Bateman, M., Brown, K., Bury, J., Mawson, S., May, S., & Walters, S. J. (2016). Ein selbstverwaltetes Einzelübungsprogramm im Vergleich zur üblichen physiotherapeutischen Behandlung der Rotatorenmanschetten-Tendinopathie: eine randomisierte kontrollierte Studie (SELF-Studie). Klinische Rehabilitation, 30(7), 686-696.

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