Thoraxschmerzen | Beurteilung & Behandlung

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Schmerzen im Brustbereich

Physiotherapie bei Thoraxschmerzen | Beurteilung und Behandlung

Einführung

Im Gegensatz zur Hals- und Lendenwirbelsäule wird die Brustwirbelsäule weniger erforscht. Aus diesem Grund haben Heneghan et al. (2016) bezeichneten die Brustwirbelsäule als die "Aschenputtel"-Region der Wirbelsäule.
Klinisch gesehen treten Schmerzen in der Brustwirbelsäule zwischen den Ebenen C7-T1 und T12-L1 auf und werden häufig, aber nicht ausschließlich, mit Pathologien wie Osteoporose, Arthrose, Morbus Scheuermann und Spondylitis ankylosans in Verbindung gebracht(Briggs et al. 2009).

Eine verstärkte Brustkyphose wird häufig mit einer "schlechten" Körperhaltung in Verbindung gebracht. Gleichzeitig wird diese Fehlhaltung häufig als Ursache für das Schmerzempfinden der Patienten angesehen. Aus diesem Grund haben wir Studien, die den Zusammenhang zwischen Körperhaltung und Schmerzen untersuchen, zusammengefasst und diskutieren die Ergebnisse im folgenden Video:

Dennoch gibt es bestimmte Situationen, in denen Körperhaltung und Biomechanik eine größere Rolle spielen:

 

Epidemiologie

Etwa 5 % der Patienten, die in eine Schmerzambulanz überwiesen werden, leiden unter Schmerzen im Brustbereich (van Kleef et al. 2010). In einer dänischen Studie wurde bei Personen zwischen 20 und 71 Jahren eine 1-Jahres-Prävalenz für Thoraxschmerzen von 13 % festgestellt(Leboef-Yde et al. 2009). Eine weitere Studie von Briggs et al. (2009) beschreibt eine Lebenszeitprävalenz von Thoraxschmerzen zwischen 3,7 und 77 % mit einer höheren Prävalenz bei jungen Erwachsenen und älteren Frauen. Sie berichten auch von einer 1-Jahres-Prävalenz zwischen 3 und 55 %, wobei die meisten Berufsgruppen einen Mittelwert von etwa 30 % aufweisen.
Roquelaure et al. (2014 ) untersuchten die Inzidenzraten von Thoraxschmerzen und stellten fest, dass 5,2 von 100 Männern und 10 von 100 Frauen an einer neuen Episode von Thoraxschmerzen litten. Auffallend war auch, dass Schmerzen in der Brustwirbelsäule häufig mit Schmerzen im unteren Rücken und im Nacken verbunden waren.

Risikofaktoren für die Entwicklung von Thoraxschmerzen aus dem Roquelaure et al. (2014) waren höheres Alter (OR 6,0 für ≥50 Jahre), Körpergröße (OR 2,2), häufiges/ständiges Rumpfbeugen (OR 3,0), fehlende Erholungsphase oder Änderung der Aufgabe (OR 2,0) und das Führen von Fahrzeugen (OR 2,8). Bei Frauen waren Schmerzen in der Brustwirbelsäule mit einer hohen wahrgenommenen körperlichen Arbeitsbelastung verbunden (OR 1,9). Überraschenderweise reduzierte Übergewicht oder Fettleibigkeit das Risiko (OR 0,5).

Bisher wurden keine Studien über den Verlauf von Schmerzen in der Brustwirbelsäule oder über prognostische Faktoren, die die Genesung behindern oder beschleunigen, veröffentlicht.

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Diagnose

Screening

Neben dem Screening auf allgemeine Risikofaktoren wie Krebs, Infektionen, Frakturen und zentrale neurologische Pathologien gibt es auch Risikofaktoren, die spezifisch für die Thoraxregion sind. Darüber hinaus ist die Kenntnis spezifischer Schmerzsyndrome im Thoraxbereich wichtig, da für die weitere Behandlung eine (nicht dringende) Überweisung an den Hausarzt oder Orthopäden erforderlich sein kann.

Brüche

Im Thoraxbereich sollte das Rückenlagezeichen in Kombination mit dem Perkussionstest mit geschlossener Faust verwendet werden, um eine Thoraxkompressionsfraktur auszuschließen.

 

 

Überwiesene viszerale Schmerzen

 

Thorakale Schmerzsyndrome

Bei Patienten mit Brustschmerzen kann die Schmerzursache in etwa 80 % der Fälle gutartig sein, wobei muskuloskelettale Brustschmerzen fast 50 % ausmachen(Stockendahl et al. 2010). Im Folgenden stellen wir die klinischen Anzeichen und Symptome der häufigsten muskuloskelettalen Ursachen von Brustschmerzen vor (Winzenberg et al. 2015):

Winzenberg et al. (2005)
Winzenberg et al. (2005)

Neben der Frage nach allgemeinen und spezifischen Warnsignalen sowie nach den verschiedenen Bahnen, die zu Schmerzen im Brustbereich führen können, sollten Sie immer prüfen, ob die Symptome des Patienten durch Bewegung beeinflusst werden. Darüber hinaus kann ein schwerwiegender progressiver Verlauf der Beschwerden des Patienten ein weiterer Hinweis auf eine schwerwiegende Grunderkrankung sein, die eine Überweisung erforderlich macht.

Quelle der Nozizeption

Anekdotisch wird die Brustwirbelsäule als eine häufige Ursache für Schmerzen in der vorderen Brustwand bei Patienten angesehen, die sich in der Allgemeinpraxis vorstellen, obwohl uns keine Daten zur Häufigkeit oder Prävalenz bekannt sind.
Die Innervation der Rippenwirbelgelenke lässt vermuten, dass Schmerzen in diesen Gelenken auf den vorderen Brustkorb übertragen werden könnten, was jedoch nicht untersucht wurde. Die segmentalen Verweisungsmuster der thorakalen interspinalen Bänder und paravertebralen Muskeln (die von den hinteren Rami der Spinalnerven innerviert werden) wurden mit Hilfe von Injektionen hypertoner Kochsalzlösung untersucht, wobei sich ein Verweis auf den vorderen, seitlichen und hinteren Brustkorb sowie auf die unteren thorakalen Segmente zeigte, die weiter unten auf dem Brustkorb verweisen(Winzenberg et al. 2015).

Dreyfuss et al. (1994 ) untersuchten die Schmerzreferenzmuster der thorakalen Zygapophysengelenke von T3 bis T11 in einer asymptomatischen Population. Sie fanden heraus, dass die evozierten Zuordnungsmuster mit einer signifikanten Überlappung übereinstimmen, wobei die meisten thorakalen Regionen 3-5 verschiedene gemeinsame Zuordnungszonen teilen. Die Studie liefert vorläufige Beweise dafür, dass die thorakalen Facettengelenke die Quelle sowohl lokaler als auch übertragener Schmerzen sein können. Die Schmerzmuster sahen wie folgt aus:

 

Bei allen Probanden verursachte jedes Gelenk den stärksten Bereich des evozierten Schmerzes ein Segment unterhalb und leicht seitlich des injizierten Gelenks. Die thorakalen zygapophysären Schmerzen bezogen sich nicht auf mehr als 2,5 Segmente unterhalb des injizierten Gelenks, was sich von der zervikalen und lumbalen Region unterscheidet. Diese beiden Regionen weisen in der Regel eine diffusere und breitere Schmerzreferenz auf. Im Bereich der Brustwirbelsäule konnten keine Referenzschmerzzonen auf nur ein Facettengelenk zurückgeführt werden. Da die Zygapophysengelenke einseitig vom medialen Ast des Ramus dorsalis innerviert werden, wurde der Schmerz nur einseitig erzeugt und ging nicht über die Mittellinie. Schmerzen in der vorderen oder seitlichen Brustwand wurden nicht beobachtet, obwohl die Autoren argumentieren, dass die Schmerzreferenzzone bei symptomatischen Personen im Vergleich zu asymptomatischen Personen breiter sein könnte.
Fukuit et al. (1997) griff die Studie von Dreyfuss et al. (1994 ) und untersuchten die Referenzschmerzmuster für den zervikothorakalen Übergang von C7-T1 bis hinunter zu T2-T3 und T11-T12 bei Patienten mit Rückenschmerzen. Sie fügen die folgenden Referenzschmerzbereiche hinzu:

Im Gegensatz zu den Zygapophysengelenken werden die Costotransversalgelenke durch den Seitenast des Ramus dorsalis innerviert. Young et al. (2009 ) untersuchten daher die Referenzschmerzmuster für die costotransversalen Gelenke bei asymptomatischen Probanden. Die Autoren stellten ipsilaterale Schmerzempfindungen fest, die auf das betroffene Gelenk beschränkt blieben. Nur die Schmerzen bei T2-Injektionen schienen sich auf etwa 2 Wirbelsegmente oberhalb und unterhalb des Zielgelenks zu beziehen.
Obwohl Schmerzreferenzkarten helfen können, den Ort der Nozizeption näherungsweise zu bestimmen, betonen alle oben genannten Autoren, dass die Schmerzreferenzmuster der Wirbelsäule aufgrund ihrer Überlappung nicht ausreichen, um die genaue Quelle der Nozizeption zu bestimmen.

Um das Segment der Nozizeption zu untersuchen, können Sie ein intervertebrales Bewegungsassessment in 3D-Extension für die obere Brustwirbelsäule durchführen, um eine Kompression der betroffenen Facettengelenke zu verursachen:

Die mittlere und untere Brustwirbelsäule kann mit der folgenden Technik untersucht werden:

Bei den costotransversalen Gelenken können die folgenden Techniken angewandt werden, um die Gelenkkapseln zu belasten:

Eine Alternative ist die Ausübung eines einseitigen Drucks von hinten nach vorne (PA-Druck), wobei der Patient in Bauchlage liegt.
Wenn der vertraute Schmerz des Patienten bei Provokationstests nicht reproduziert wird, liegt die Quelle der Nozizeption möglicherweise nicht in den Facetten- oder Costotransversalgelenken einschließlich ihres Kapselapparats.

Neben der arthrogenen Nozizeption sollte der Untersucher auch die lokalen Auslöser der Nozizeption berücksichtigen, z. B. myofasziale Strukturen, die durch Druck, Dehnung und Kontraktion provoziert werden können. Da eine hohe Schmerzintensität, weit verbreitete Schmerzen und eine längere Schmerzdauer als allgemeine negative Prognosefaktoren beschrieben werden(Artus et al. 2017) bei muskuloskelettalen Erkrankungen könnte das Wissen über die Quelle der Nozizeption den Therapeuten in die Lage versetzen, die Schmerzerfahrung des Patienten während der Behandlung gezielter zu beeinflussen.

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Behandlung

Der Brustwirbelsäulenbereich wird nicht ohne Grund als Aschenputtel"-Region der Wirbelsäule bezeichnet: Es gibt keine belastbaren Belege in Form von randomisierten kontrollierten Studien für physiotherapeutische Maßnahmen bei Patienten mit Schmerzen in der Brustwirbelsäule. Das bedeutet, dass wir unseren Behandlungsansatz vollständig auf die Befunde und prognostischen Faktoren stützen müssen, die wir bei der Anamnese und Beurteilung des Patienten festgestellt haben.

Heneghan et al.  (2018 ) haben gezeigt, dass Probanden, die mehr als 7 Stunden am Tag sitzen und weniger als 150 Minuten pro Woche körperlich aktiv sind, eine verminderte Thoraxbeweglichkeit aufweisen.
Eine Übersicht von Joshi et al. (2019) hat herausgefunden, dass eine erhöhte Thoraxkyphose positiv mit dem Vorhandensein einer nach vorne gerichteten Kopfhaltung korreliert. Obwohl die Beweglichkeit des Brustkorbs in der Nackenschmerzpopulation eingeschränkt war, wurde die Körperhaltung nicht einheitlich mit Nackenschmerzen und Behinderung in Verbindung gebracht.

Auch wenn die Körperhaltung nicht mit Schmerzen korreliert, so zeigt die Literatur doch, dass:
- Sie kann mit psychologischen Problemen wie Depressionen und chronischer Müdigkeit in Verbindung gebracht werden(Wilkes et al. 2017), und die psychische Gesundheit ist im Allgemeinen ein negativer prognostischer Faktor für die Genesung bei vielen muskuloskelettalen Erkrankungen.
- Eine erhöhte Kyphose schränkt die Überkopfmobilität ein(Barrett et al. 2016) und kann daher die Fähigkeit Ihres Patienten einschränken, bestimmte Sportarten effizient auszuüben

Im Folgenden zeigen wir Ihnen einen Mix aus Mobilisierungs- und Stärkungsansätzen, den Sie in der Praxis anwenden können:

 

Mobilisierung des Brustkorbs

Aiken et al. (2013) stellen einen Fallbericht über Mobilisierungsmaßnahmen bei einem Patienten mit chronischen Thoraxschmerzen vor. Sie wendeten verschiedene Mobilisierungstechniken an, die eine erste Unterstützung für die manuelle Therapie bei chronischen Thoraxschmerzen darstellen. Im Folgenden zeigen wir Ihnen verschiedene MT- und Selbstmobilisationstechniken für die obere, mittlere und untere Brustwirbelsäule einschließlich der costotransversalen und costovertebralen Gelenke. Ähnlich wie in der Halsregion können die PIVM-Bewertungstechniken auch als Behandlungstechniken eingesetzt werden. Verwenden Sie für die Behandlung die Maitland-Mobilisierungsgrade I-IV, je nach Ziel und Reaktivität des Patienten.

 

Rippen-Mobilisierung

 

Stärkung der Brustwirbelsäule

Pagé et al. (2018) verglichen die Steifigkeit bei Patienten mit Thoraxschmerzen mit einer gesunden Gruppe. Überraschenderweise fanden die Autoren einen Rückgang der globalen und terminalen Wirbelsäulensteifigkeit bei Teilnehmern mit Schmerzen im Brustbereich im Vergleich zu der gesunden Gruppe. Die Schmerzintensität war nur auf einer Wirbelsäulenebene signifikant und "mäßig" mit den Steifigkeitskoeffizienten der Wirbelsäule korreliert. Wir werden dies im Kapitel über die Lendenwirbelsäule näher erläutern, aber es könnte sein, dass Schmerzen nicht automatisch zu einer Zunahme der Muskelaktivität und Steifheit führen. Während die Mobilisierung der Wirbelsäule den Schmerz über neurophysiologische Mechanismen verringern kann, ist es für manche Patienten notwendig, die Steifigkeit zu erhöhen. Dies kann durch Kräftigungsübungen erreicht werden. Ein Beispiel für verschiedene Übungen finden Sie hier:

 

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