Physiotherapie 5 Apr 2023

Thoraxschmerzen | Beurteilung & Behandlung

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Thoraxschmerzen

Physiotherapie bei Thoraxschmerzen | Beurteilung und Behandlung

Einführung

Im Gegensatz zur Hals- und Lendenwirbelsäule wird die Brustwirbelsäule weniger erforscht. Aus diesem Grund haben Heneghan et al. (2016) bezeichneten die Brustwirbelsäule als die "Aschenputtel"-Region der Wirbelsäule.
Klinisch gesehen treten Schmerzen in der Brustwirbelsäule zwischen den Ebenen C7-T1 und T12-L1 auf und werden häufig, aber nicht ausschließlich, mit Pathologien wie Osteoporose, Arthrose, Morbus Scheuermann und Spondylitis ankylosans in Verbindung gebracht(Briggs et al. 2009).

Eine verstärkte Brustkyphose wird häufig mit einer "schlechten" Körperhaltung in Verbindung gebracht. Gleichzeitig wird diese Fehlhaltung häufig als Ursache für das Schmerzempfinden der Patienten angesehen. Aus diesem Grund haben wir Studien, die den Zusammenhang zwischen Körperhaltung und Schmerzen untersuchen, zusammengefasst und diskutieren die Ergebnisse im folgenden Video:

Dennoch gibt es bestimmte Situationen, in denen Körperhaltung und Biomechanik eine größere Rolle spielen:

 

Epidemiologie

Etwa 5 % der Patienten, die in eine Schmerzambulanz überwiesen werden, leiden unter Schmerzen im Brustbereich (van Kleef et al. 2010). In einer dänischen Studie wurde bei Personen zwischen 20 und 71 Jahren eine 1-Jahres-Prävalenz für Thoraxschmerzen von 13 % festgestellt(Leboef-Yde et al. 2009). Eine weitere Studie von Briggs et al. (2009) beschreibt eine Lebenszeitprävalenz von Thoraxschmerzen zwischen 3,7 und 77 % mit einer höheren Prävalenz bei jungen Erwachsenen und älteren Frauen. Sie berichten auch von einer 1-Jahres-Prävalenz zwischen 3 und 55 %, wobei die meisten Berufsgruppen einen Mittelwert von etwa 30 % aufweisen.
Roquelaure et al. (2014 ) untersuchten die Inzidenzraten von Thoraxschmerzen und stellten fest, dass 5,2 von 100 Männern und 10 von 100 Frauen an einer neuen Episode von Thoraxschmerzen litten. Auffallend war auch, dass Schmerzen in der Brustwirbelsäule häufig mit Schmerzen im unteren Rücken und im Nacken verbunden waren.

Risikofaktoren für die Entwicklung von Thoraxschmerzen aus dem Roquelaure et al. (2014) waren höheres Alter (OR 6,0 für ≥50 Jahre), Körpergröße (OR 2,2), häufiges/ständiges Rumpfbeugen (OR 3,0), fehlende Erholungsphase oder Änderung der Aufgabe (OR 2,0) und das Führen von Fahrzeugen (OR 2,8). Bei Frauen waren Schmerzen in der Brustwirbelsäule mit einer hohen wahrgenommenen körperlichen Arbeitsbelastung verbunden (OR 1,9). Überraschenderweise reduzierte Übergewicht oder Fettleibigkeit das Risiko (OR 0,5).

Bisher wurden keine Studien über den Verlauf von Schmerzen in der Brustwirbelsäule oder über prognostische Faktoren, die die Genesung behindern oder beschleunigen, veröffentlicht.

Diagnose

Screening

Neben dem Screening auf allgemeine Risikofaktoren wie Krebs, Infektionen, Frakturen und zentrale neurologische Pathologien gibt es auch Risikofaktoren, die spezifisch für die Thoraxregion sind. Darüber hinaus ist die Kenntnis spezifischer Schmerzsyndrome im Thoraxbereich wichtig, da für die weitere Behandlung eine (nicht dringende) Überweisung an den Hausarzt oder Orthopäden erforderlich sein kann.

Brüche

Im Thoraxbereich sollte das Rückenlagezeichen in Kombination mit dem Perkussionstest mit geschlossener Faust verwendet werden, um eine Thoraxkompressionsfraktur auszuschließen.

 

Überwiesene viszerale Schmerzen

 

 

Thorakale Schmerzsyndrome

Bei Patienten mit Brustschmerzen kann die Schmerzursache in etwa 80 % der Fälle gutartig sein, wobei muskuloskelettale Brustschmerzen fast 50 % ausmachen(Stockendahl et al. 2010). Im Folgenden stellen wir die klinischen Anzeichen und Symptome der häufigsten muskuloskelettalen Ursachen von Brustschmerzen vor (Winzenberg et al. 2015):

Winzenberg et al. (2005)
Winzenberg et al. (2005)

Neben der Frage nach allgemeinen und spezifischen Warnsignalen sowie nach den verschiedenen Bahnen, die zu Schmerzen im Brustbereich führen können, sollten Sie immer prüfen, ob die Symptome des Patienten durch Bewegung beeinflusst werden. Darüber hinaus kann ein schwerwiegender progressiver Verlauf der Beschwerden des Patienten ein weiterer Hinweis auf eine schwerwiegende Grunderkrankung sein, die eine Überweisung erforderlich macht.

 

Quelle der Nozizeption

Anekdotisch wird die Brustwirbelsäule als eine häufige Ursache für Schmerzen in der vorderen Brustwand bei Patienten angesehen, die sich in der Allgemeinpraxis vorstellen, obwohl uns keine Daten zur Häufigkeit oder Prävalenz bekannt sind.
Die Innervation der Rippenwirbelgelenke lässt vermuten, dass Schmerzen in diesen Gelenken auf den vorderen Brustkorb übertragen werden könnten, was jedoch nicht untersucht wurde. Die segmentalen Verweisungsmuster der thorakalen interspinalen Bänder und paravertebralen Muskeln (die von den hinteren Rami der Spinalnerven innerviert werden) wurden mit Hilfe von Injektionen hypertoner Kochsalzlösung untersucht, wobei sich ein Verweis auf den vorderen, seitlichen und hinteren Brustkorb sowie auf die unteren thorakalen Segmente zeigte, die weiter unten auf dem Brustkorb verweisen(Winzenberg et al. 2015).

Dreyfuss et al. (1994 ) untersuchten die Schmerzreferenzmuster der thorakalen Zygapophysengelenke von T3 bis T11 in einer asymptomatischen Population. Sie fanden heraus, dass die evozierten Zuordnungsmuster mit einer signifikanten Überlappung übereinstimmen, wobei die meisten thorakalen Regionen 3-5 verschiedene gemeinsame Zuordnungszonen teilen. Die Studie liefert vorläufige Beweise dafür, dass die thorakalen Facettengelenke die Quelle sowohl lokaler als auch übertragener Schmerzen sein können. Die Schmerzmuster sahen wie folgt aus:

 

Bei allen Probanden verursachte jedes Gelenk den stärksten Bereich des evozierten Schmerzes ein Segment unterhalb und leicht seitlich des injizierten Gelenks. Die thorakalen zygapophysären Schmerzen bezogen sich nicht auf mehr als 2,5 Segmente unterhalb des injizierten Gelenks, was sich von der zervikalen und lumbalen Region unterscheidet. Diese beiden Regionen weisen in der Regel eine diffusere und breitere Schmerzreferenz auf. Im Bereich der Brustwirbelsäule konnten keine Referenzschmerzzonen auf nur ein Facettengelenk zurückgeführt werden. Da die Zygapophysengelenke einseitig vom medialen Ast des Ramus dorsalis innerviert werden, wurde der Schmerz nur einseitig erzeugt und ging nicht über die Mittellinie. Schmerzen in der vorderen oder seitlichen Brustwand wurden nicht beobachtet, obwohl die Autoren argumentieren, dass die Schmerzreferenzzone bei symptomatischen Personen im Vergleich zu asymptomatischen Personen breiter sein könnte.
Fukuit et al. (1997) griff die Studie von Dreyfuss et al. (1994 ) und untersuchten die Referenzschmerzmuster für den zervikothorakalen Übergang von C7-T1 bis hinunter zu T2-T3 und T11-T12 bei Patienten mit Rückenschmerzen. Sie fügen die folgenden Referenzschmerzbereiche hinzu:

Im Gegensatz zu den Zygapophysengelenken werden die Costotransversalgelenke durch den Seitenast des Ramus dorsalis innerviert. Young et al. (2009 ) untersuchten daher die Referenzschmerzmuster für die costotransversalen Gelenke bei asymptomatischen Probanden. Die Autoren stellten ipsilaterale Schmerzempfindungen fest, die auf das betroffene Gelenk beschränkt blieben. Nur die Schmerzen bei T2-Injektionen schienen sich auf etwa 2 Wirbelsegmente oberhalb und unterhalb des Zielgelenks zu beziehen.
Obwohl Schmerzreferenzkarten helfen können, den Ort der Nozizeption näherungsweise zu bestimmen, betonen alle oben genannten Autoren, dass die Schmerzreferenzmuster der Wirbelsäule aufgrund ihrer Überlappung nicht ausreichen, um die genaue Quelle der Nozizeption zu bestimmen.

Um das Segment der Nozizeption zu untersuchen, können Sie ein intervertebrales Bewegungsassessment in 3D-Extension für die obere Brustwirbelsäule durchführen, um eine Kompression der betroffenen Facettengelenke zu verursachen:

Die mittlere und untere Brustwirbelsäule kann mit der folgenden Technik untersucht werden:

Bei den costotransversalen Gelenken können die folgenden Techniken angewandt werden, um die Gelenkkapseln zu belasten:

Eine Alternative ist die Ausübung eines einseitigen Drucks von hinten nach vorne (PA-Druck), wobei der Patient in Bauchlage liegt.
Wenn der vertraute Schmerz des Patienten bei Provokationstests nicht reproduziert wird, liegt die Quelle der Nozizeption möglicherweise nicht in den Facetten- oder Costotransversalgelenken einschließlich ihres Kapselapparats.

Neben der arthrogenen Nozizeption sollte der Untersucher auch die lokalen Auslöser der Nozizeption berücksichtigen, z. B. myofasziale Strukturen, die durch Druck, Dehnung und Kontraktion provoziert werden können. Da eine hohe Schmerzintensität, weit verbreitete Schmerzen und eine längere Schmerzdauer als allgemeine negative Prognosefaktoren beschrieben werden(Artus et al. 2017) bei muskuloskelettalen Erkrankungen könnte das Wissen über die Quelle der Nozizeption den Therapeuten in die Lage versetzen, die Schmerzerfahrung des Patienten während der Behandlung gezielter zu beeinflussen.

 

 

Behandlung

Der Brustwirbelsäulenbereich wird nicht ohne Grund als Aschenputtel"-Region der Wirbelsäule bezeichnet: Es gibt keine belastbaren Belege in Form von randomisierten kontrollierten Studien für physiotherapeutische Maßnahmen bei Patienten mit Schmerzen in der Brustwirbelsäule. Das bedeutet, dass wir unseren Behandlungsansatz vollständig auf die Befunde und prognostischen Faktoren stützen müssen, die wir bei der Anamnese und Beurteilung des Patienten festgestellt haben.

Heneghan et al.  (2018 ) haben gezeigt, dass Probanden, die mehr als 7 Stunden am Tag sitzen und weniger als 150 Minuten pro Woche körperlich aktiv sind, eine verminderte Thoraxbeweglichkeit aufweisen.
Eine Übersicht von Joshi et al. (2019) hat herausgefunden, dass eine erhöhte Thoraxkyphose positiv mit dem Vorhandensein einer nach vorne gerichteten Kopfhaltung korreliert. Obwohl die Beweglichkeit des Brustkorbs in der Nackenschmerzpopulation eingeschränkt war, wurde die Körperhaltung nicht einheitlich mit Nackenschmerzen und Behinderung in Verbindung gebracht.

Auch wenn die Körperhaltung nicht mit Schmerzen korreliert, so zeigt die Literatur doch, dass:
- Sie kann mit psychologischen Problemen wie Depressionen und chronischer Müdigkeit in Verbindung gebracht werden(Wilkes et al. 2017), und die psychische Gesundheit ist im Allgemeinen ein negativer prognostischer Faktor für die Genesung bei vielen muskuloskelettalen Erkrankungen.
- Eine erhöhte Kyphose schränkt die Überkopfmobilität ein(Barrett et al. 2016) und kann daher die Fähigkeit Ihres Patienten einschränken, bestimmte Sportarten effizient auszuüben

Im Folgenden zeigen wir Ihnen einen Mix aus Mobilisierungs- und Stärkungsansätzen, den Sie in der Praxis anwenden können:

 

Mobilisierung des Brustkorbs

Aiken et al. (2013) stellen einen Fallbericht über Mobilisierungsmaßnahmen bei einem Patienten mit chronischen Thoraxschmerzen vor. Sie wendeten verschiedene Mobilisierungstechniken an, die eine erste Unterstützung für die manuelle Therapie bei chronischen Thoraxschmerzen darstellen. Im Folgenden zeigen wir Ihnen verschiedene MT- und Selbstmobilisationstechniken für die obere, mittlere und untere Brustwirbelsäule einschließlich der costotransversalen und costovertebralen Gelenke. Ähnlich wie in der Halsregion können die PIVM-Bewertungstechniken auch als Behandlungstechniken eingesetzt werden. Verwenden Sie für die Behandlung die Maitland-Mobilisierungsgrade I-IV, je nach Ziel und Reaktivität des Patienten.

 

Rippen-Mobilisierung

 

Stärkung der Brustwirbelsäule

Pagé et al. (2018) verglichen die Steifigkeit bei Patienten mit Thoraxschmerzen mit einer gesunden Gruppe. Überraschenderweise fanden die Autoren einen Rückgang der globalen und terminalen Wirbelsäulensteifigkeit bei Teilnehmern mit Schmerzen im Brustbereich im Vergleich zu der gesunden Gruppe. Die Schmerzintensität war nur auf einer Wirbelsäulenebene signifikant und "mäßig" mit den Steifigkeitskoeffizienten der Wirbelsäule korreliert. Wir werden dies im Kapitel über die Lendenwirbelsäule näher erläutern, aber es könnte sein, dass Schmerzen nicht automatisch zu einer Zunahme der Muskelaktivität und Steifheit führen. Während die Mobilisierung der Wirbelsäule den Schmerz über neurophysiologische Mechanismen verringern kann, ist es für manche Patienten notwendig, die Steifigkeit zu erhöhen. Dies kann durch Kräftigungsübungen erreicht werden. Ein Beispiel für verschiedene Übungen finden Sie hier:

 

 

Verweise

Aiken DL, Vaughn D. Der Einsatz von funktionellen und traditionellen Mobilisierungsmaßnahmen bei einem Patienten mit chronischen Brustschmerzen: ein Fallbericht. Zeitschrift für Manuelle und Manipulative Therapie. 2013 Aug 1;21(3):134-41.

Barrett E, O'Keeffe M, O'Sullivan K, Lewis J, McCreesh K. Steht die Haltung der Brustwirbelsäule in Zusammenhang mit Schulterschmerzen, Bewegungsumfang und Funktion? Eine systematische Überprüfung. Manuelle Therapie. 2016 Dec 1;26:38-46.

Boissonnault WG, Bass C. Pathologische Ursachen von Rumpf- und Nackenschmerzen: Teil II - Störungen des kardiovaskulären und pulmonalen Systems. Zeitschrift für orthopädische und sportliche Physiotherapie. 1990 Nov;12(5):208-15.

Bontrup C, Taylor WR, Fliesser M, Visscher R, Green T, Wippert PM, Zemp R. Low back pain and its relationship with sitting behaviour among sedentary office workers. Angewandte Ergonomie. 2019 Nov 1;81:102894.

Briggs AM, Bragge P, Smith AJ, Govil D, Straker LM. Prävalenz und Begleitfaktoren von Brustwirbelsäulenschmerzen bei erwachsenen Berufstätigen: eine Literaturübersicht. Zeitschrift für Gesundheit am Arbeitsplatz. 2009:0903300066-.

Cho J, Lee E, Lee S. Mobilisierung der oberen Brustwirbelsäule und Beweglichkeitsübungen im Vergleich zur Mobilisierung der oberen Halswirbelsäule und Stabilisierungsübungen bei Personen mit Vorwärtskopfhaltung: eine randomisierte klinische Studie. BMC Muskel-Skelett-Erkrankungen. 2017 Dec;18(1):525.

Christensen ST, Hartvigsen J. Wirbelsäulenkrümmungen und Gesundheit: eine systematische kritische Überprüfung der epidemiologischen Literatur, die sich mit Zusammenhängen zwischen sagittalen Wirbelsäulenkrümmungen und Gesundheit beschäftigt. Zeitschrift für manipulative und physiologische Therapeutik. 2008 Nov 1;31(9):690-714.

Dreyfuss P, Tibiletti C, Dreyer SJ. Schmerzmuster des thorakalen Zygapophysengelenks. Eine Studie an normalen Freiwilligen. Wirbelsäule. 1994 Apr;19(7):807-11.

Ekstrom RA, Donatelli RA, Soderberg GL. Elektromyographische Oberflächenanalyse von Übungen für den Trapezius und den Serratus anterior. Zeitschrift für orthopädische und sportliche Physiotherapie. 2003 Mai;33(5):247-58.

Fjellner A, Bexander C, Faleij R, Strender LE. Interexaminer-Reliabilität bei der körperlichen Untersuchung der Halswirbelsäule. Zeitschrift für manipulative und physiologische Therapeutik. 1999 Oct 1;22(8):511-6.

Fukui S, Ohseto K, Shiotani M. Schmerzmuster, die durch Dehnung der thorakalen Zygapophysengelenke ausgelöst werden. Regionalanästhesie und Schmerzmedizin. 1997 Jul 1;22(4):332-6.

Goodman CC, Snyder TE. Differentialdiagnose in der Physiotherapie. WB Saunders company; 2000. (Kein direkter Link verfügbar)

Heneghan NR, Rushton A. Verstehen, warum die Brustwirbelsäule die "Aschenputtel"-Region der Wirbelsäule ist. Manuelle Therapie. 2016 Feb 1;21:274-6.

Heneghan NR, Baker G, Thomas K, Falla D, Rushton A. Welche Auswirkungen haben langes Sitzen und körperliche Aktivität auf die Beweglichkeit der Brustwirbelsäule? Eine Beobachtungsstudie unter jungen Erwachsenen an einer britischen Universität. BMJ open. 2018 May 1;8(5):e019371.

Holder L. The effect of lumbar posture and pelvis fixation on back extensor torque and paravertebral muscle activation (Dissertation, Auckland University of Technology).

Joshi S, Balthillaya G, Neelapala YR. Haltung und Beweglichkeit des Brustkorbs bei Patienten mit mechanischen Nackenschmerzen: Ein Überblick über die Literatur. Asiatische Wirbelsäulenzeitschrift. 2019 Oct;13(5):849.

Langdon J, Way A, Heaton S, Bernard J, Molloy S. Vertebrale Kompressionsfrakturen - neue klinische Anzeichen zur Unterstützung der Diagnose. The Annals of The Royal College of Surgeons of England. 2010 Mar;92(2):163-6.

Leboeuf-Yde C, Nielsen J, Kyvik KO, Fejer R, Hartvigsen J. Schmerzen in der Lenden-, Brust- oder Halswirbelsäulenregion: spielen Alter und Geschlecht eine Rolle? Eine bevölkerungsbasierte Studie an 34 902 dänischen Zwillingen im Alter von 20 bis 71 Jahren. BMC Muskel-Skelett-Erkrankungen. 2009 Dec;10(1):39.

Lee DG. Biomechanik des Brustkorbs - Forschungsergebnisse und klinisches Fachwissen. Zeitschrift für Manuelle und Manipulative Therapie. 2015 Jul 1;23(3):128-38.

Lindgren KA, Leino E, Manninen H. Zervikalrotations-Lateralflexionstest bei Brachialgie. Archiv für physikalische Medizin und Rehabilitation. 1992 Aug 1;73(8):735-7.

Pagé I, Nougarou F, Lardon A, Descarreaux M. Veränderungen der Wirbelsäulensteifigkeit bei chronischen Thoraxschmerzen: Korrelation mit Schmerzen und Muskelaktivität. PloS one. 2018;13(12).

Pan F, Firouzabadi A, Reitmaier S, Zander T, Schmidt H. Die Form und Beweglichkeit der Brustwirbelsäule bei asymptomatischen Erwachsenen - eine systematische Übersicht über In-vivo-Studien. Zeitschrift für Biomechanik. 2018 Sep 10;78:21-35.

Pecos-Martín D, de Melo Aroeira AE, Silva RV, de Tejada Pozo GM, Solano LR, Plaza-Manzano G, Gallego-Izquierdo T, Falla D. Unmittelbare Auswirkungen der Mobilisierung der Brustwirbelsäule auf die Aktivität des Musculus erector spinae und die Schmerzen bei Patienten mit Schmerzen der Brustwirbelsäule: eine vorläufige randomisierte kontrollierte Studie. Physiotherapie. 2017 Mar 1;103(1):90-7.

Proulx AM, Zryd TW. Costochondritis: Diagnose und Behandlung. Amerikanischer Hausarzt. 2009 Sep 15;80(6).

Puentedura EJ, Cleland JA. Für ein besseres Verständnis der Herausforderungen der manuellen Therapie an der Brustwirbelsäule. Die Zeitschrift für manuelle und manipulative Therapie. 2015 Jul;23(3):121.

Roquelaure Y, Bodin J, Ha C, Le Marec F, Fouquet N, Ramond-Roquin A, Goldberg M, Descatha A, Petit A, Imbernon E. Inzidenz und Risikofaktoren für Schmerzen der Brustwirbelsäule in der arbeitenden Bevölkerung: die französische Studie Pays de la Loire. Pflege und Forschung im Bereich Arthritis. 2014 Nov;66(11):1695-702.

Sikandar S, Dickenson AH. Viszeraler Schmerz - das Auf und Ab, die Höhen und Tiefen. Aktuelle Stellungnahme zur Unterstützungs- und Palliativmedizin. 2012 Mar;6(1):17.

Stochkendahl MJ, Christensen HW. Brustschmerzen bei fokalen muskuloskelettalen Erkrankungen. Medizinische Kliniken. 2010 Mar 1;94(2):259-73.

Svavarsdottir AE, Jónasson MR, Gudmundsson GH, Fjeldsted K. Brustschmerzen in der Hausarztpraxis. Diagnose und Langzeitergebnisse in einer Gemeinschaftseinrichtung. Kanadischer Hausarzt. 1996 Jun;42:1122.

Van Kleef M, Stolker RJ, Lataster A, Geurts J, Benzon HT, Mekhail N. 10. Schmerzen im Brustkorb. Schmerz-Praxis. 2010 Jul;10(4):327-38.

Verdon F, Herzig L, Burnand B, Bischoff T, Pecoud A, Junod M, Mühlemann N, Favrat B. Brustschmerzen in der täglichen Praxis: Vorkommen, Ursachen und Behandlung. Schweizerische Medizinische Wochenschrift. 2008;138(23-24):340-7.

Walker BF, Koppenhaver SL, Stomski NJ, Hebert JJ. Interrater-Reliabilität der Bewegungspalpation an der Brustwirbelsäule. Evidenz-basierte komplementäre und alternative Medizin. 2015;2015.

Winzenberg T, Jones G, Callisaya M. Muskuloskelettale Brustwandschmerzen. Australischer Hausarzt. 2015 Aug;44(8):540.

Wilkes C, Kydd R, Sagar M, Broadbent E. Aufrechte Haltung verbessert Affekt und Müdigkeit bei Menschen mit depressiven Symptomen. Zeitschrift für Verhaltenstherapie und experimentelle Psychiatrie. 2017 Mar 1;54:143-9.

Young BA, Gill HE, Wainner RS, Flynn TW. Schmerzmuster im Thorax-Costotransversal-Gelenk: eine Studie an gesunden Freiwilligen. BMC Muskel-Skelett-Erkrankungen. 2008 Dec;9(1):140.

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