Fallstudie
Kevin ist ein 48-jähriger Läufer, der im letzten Jahrzehnt mehrere Marathons absolviert hat. Seit 8 Monaten hat er unklare Schmerzen im Unterbauch und in der Leiste sowie Schmerzen vor dem Becken, die während des Trainings für einen Ultramarathon auftraten. Die Bildgebungsergebnisse haben die Diagnose einer Osteitis pubis bestätigt, und sein Zustand hat sich trotz umfangreicher Rehabilitationsmaßnahmen, Weichteiltherapie, Hilfsmitteln wie Kompressionstherapie usw. nicht verbessert.
Wie geht man also mit einem Patienten wie Kevin um?
Was ist Osteitis Pubis?
Osteitis Pubis bezeichnet ein nicht-infektiöses, entzündliches Überlastungssyndrom, das die Schambeinfuge und die umgebenden Weichteile wie Muskulatur und Faszien betrifft und hauptsächlich bei Personen auftritt, die anstrengende sportliche Aktivitäten ausüben. Sie kann auch bei Frauen nach der Geburt oder nach bestimmten Unterleibsoperationen auftreten. Sie wurde erstmals 1924 von dem Urologen Beer als Komplikation bei suprapubischen Operationen beschrieben.
Sportler, die eine Osteitis pubis entwickeln, üben in der Regel Sportarten aus, bei denen es zu einer Verdrehung/Scherung des Beckens kommt, wie Fußball, Rugby, Eishockey und American Football. Häufig geht dieser Zustand mit einer begleitenden Pathologie einher, einschließlich einer Dysfunktion des Iliosakralgelenks, einer athletischen Pubalgie (Sporthernie), einem femoro-acetabulären Impingement (FAI), einer Adduktorentendinopathie und einer Schwäche der Kern- und Beckenstabilisatormuskeln(Beatty 2012).
Oft dauert es mehr als 12 Monate, bis der Schmerz der Osteitis verschwindet, und er ist eine wichtige Ursache für Behinderungen bei Sportlern(Morelli & Weaver 2005). Wenn diese Erkrankung nicht angemessen behandelt wird, kann sie zur vorzeitigen Beendigung der sportlichen Laufbahn führen.
Pathophysiologie
Man geht davon aus, dass es sich bei der Osteitis pubis um eine Belastungsverletzung der peri-symphysealen Schambeine handelt, die auf eine erhöhte Belastung des vorderen Beckens zurückzuführen ist(Hiti et al. 2011). Knochenbiopsien des Ramus pubicus superior bei Patienten haben die Bildung von neuem gewebtem Knochen, Osteoblasten und Neovaskularisierung gezeigt, ohne Entzündungszellen und ohne Anzeichen einer Osteonekrose, was mit einer Knochenstressverletzung vereinbar ist(Verall et al. 2008). Es gibt jedoch auch Berichte über infektiöse Ätiologien und Osteomyelitis des Schambeins, die sich auf ähnliche Weise präsentieren können(Pham & Scot, 2007).
Chronische Fälle von Osteitis pubis (> 6 Monate) können zystische Veränderungen, Sklerose oder eine Verbreiterung der Symphyse auf AP-Röntgenbildern des Beckens aufweisen. Eine AP-Röntgenaufnahme des Beckens im einbeinigen Stand (Flamingo-Ansicht) kann zur Beurteilung einer damit verbundenen Schambeininstabilität verwendet werden. Eine Verbreiterung (>7 mm) oder vertikale Verschiebung (>2 mm) weist auf eine Instabilität der Schambeinfuge hin(Garras et al. 2008).
Klinische Symptome
Das häufigste Symptom der Osteitis pubis sind Schmerzen im vorderen Bereich des Beckens. Der Schmerz ist oft zentral, kann aber auf einer Seite stärker sein als auf der anderen. Es kann auch in einen Oberschenkel oder in die Leiste ausstrahlen. Zu den häufigsten Beschwerden gehören die folgenden:
- Schmerzen, die über der Symphyse lokalisiert sind und nach außen ausstrahlen
- Adduktorenschmerzen oder Unterleibsschmerzen, die sich dann im Schambereich lokalisieren
- Die Schmerzen werden durch Aktivitäten wie Laufen, Drehen auf einem Bein, Treten oder Abstoßen, um die Richtung zu ändern, sowie durch das Liegen auf der Seite verschlimmert.
- Schmerzen, die beim Gehen, Treppensteigen, Husten oder Niesen auftreten
- Ein Knack- oder Ploppgeräusch beim Aufstehen aus einer sitzenden Position oder beim Umdrehen im Bett.
- Die Patienten haben eine punktuelle Empfindlichkeit beim Abtasten direkt über der Schambeinfuge (Symphysis pubis).
Zu den spezifischen körperlichen Untersuchungstests, die den klassischen Schmerz auslösen können, gehören der "Schambeinfedertest" und der "laterale Kompressionstest" (siehe Tabelle 1). Ein positiver Befund ist ein reproduzierter Schmerz an der Schambeinfuge beim Provokationsmanöver.
Tabelle 1 (Körperliche Untersuchung bei Osteitis Pubis)
Differenzialdiagnose
Es gibt zahlreiche Ursachen für Leistenschmerzen bei Läufern, darunter Leistenbrüche, Schambeinstressfrakturen, intraartikuläre Hüfterkrankungen, Erkrankungen des Urogenitalsystems und Osteomyelitis. Eine wichtige Differenzialdiagnose für Leistenschmerzen ist die Sporthernie (auch Gilmore-Leiste, Athletic Pubalgia oder Leistenbruch genannt). Der Begriff "Sporthernie" hat sich in der breiten Bevölkerung durchgesetzt, da er in den Medien häufig zur Beschreibung chronischer Leistenschmerzen bei Sportlern verwendet wird. Der Begriff "Sporthernie" ist jedoch irreführend, da es sich nicht um eine echte Hernie, sondern um eine Kernmuskelverletzung handelt, die auf einen Weichteildefekt der hinteren Bauchwand und die damit verbundenen Schmerzen hinweist. In der Regel sind die Sehnen der schrägen Muskeln, die Beugesehne oder die transversale Faszie betroffen. Um den Schmerz einer Sporthernie zu reproduzieren, sollte der Patient einen Sit-up mit Widerstand im Schneidersitz durchführen, während der Untersucher den Ansatz des Rectus abdominis abtastet.
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Bildgebung
Röntgenbilder von Patienten mit Osteitis pubis zeigen typischerweise eine unregelmäßige Schambeinfuge mit sklerotischen (dicken) Knochenrändern und Anzeichen einer chronischen Entzündung. Eine MRT-Untersuchung ist für die Diagnose in der Regel nicht erforderlich, zeigt aber eine Entzündung des Gelenks und des umgebenden Knochens.
Management-Strategien
Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind wichtig, da diese Verletzung zu einem hohen Grad an Behinderung und zu einer Auszeit vom Sport führen kann. Die anfängliche Behandlung ist konservativ mit relativer Ruhe, Modifikation der Aktivität, progressivem Belastungsprogramm und systemischer nicht-steroidaler entzündungshemmender Medikamententherapie zur Schmerzlinderung.
Reha-Programm (Progressive Belastung)
Kern- und Beckenbodenübungen sowie die progressive Stärkung der Adduktoren sind wichtige Bestandteile des Rehabilitationsprogramms. Bei gleichzeitiger Beckenbodenfunktionsstörung kann auch eine Beckenbodentherapie in Betracht gezogen werden. Die Verwendung von Kompressionshosen kann bei einigen Patienten zur Schmerzkontrolle sinnvoll sein.
Focus Shockwave für die Knochenregeneration
Die fokussierte Stoßwelle ist eine gut etablierte Behandlungsmethode für Knochenstressverletzungen(Moretti et al. 2009). In einer kürzlich durchgeführten RCT hat sich gezeigt, dass die fokussierte Stoßwelle bei Sportlern mit Osteitis pubis die Schmerzen deutlich reduziert und die Rückkehr zum Spiel innerhalb von 3 Monaten nach der Verletzung ermöglicht(Schoberl et al. 2017).
Um mehr über die evidenzbasierte Anwendung von Stoßwellen in der klinischen Bevölkerung zu erfahren, klicken Sie HIER.
Injektionstherapie zur Schmerzlinderung
Bei chronischen Fällen, die nicht auf die Reha oder die FOCUS-Stoßwelle ansprechen, könnten Injektionstherapien wie Kortikosteroid und Prolotherapie zur Schmerzlinderung nützlich sein(Choi et al. 2011).
Chirurgie als letztes Mittel
In der Literatur werden zahlreiche chirurgische Verfahren beschrieben, die vom einfachen Débridement bis zur Fusion der Symphysengelenke reichen. Die meisten chirurgischen Eingriffe gelten als Rettungsmaßnahmen mit begrenzter Wirksamkeit und sind nur den hartnäckigsten Fällen vorbehalten.
Weitere Informationen finden Sie in diesem Podcast mit Matthew Boyd (Osteitis Pubis: Schambeinschmerzen bei Läufern):
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Vielen Dank fürs Lesen!
Zum Wohl,
Benoy
Verweise
Beatty, T. (2012). Osteitis pubis bei Sportlern. Aktuelle sportmedizinische Berichte, 11(2), 96-98.
