Knöchel/Fuß

Plantar-Fasziitis | Diagnose & Behandlung

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Plantar-Fasziitis

Plantar-Fasziitis | Diagnose & Behandlung

 

Einführung und Pathomechanismus

Plantarfasziitis ist eine Form von Fersenschmerzen und ein häufiges Problem bei Erwachsenen. Sie kann zu starken Schmerzen führen, die eine erhebliche Behinderung und Beeinträchtigung der täglichen Aktivitäten zur Folge haben. Sie wird jetzt Plantarfasziopathie genannt, um den Begriff Plantarfasziitis zu ersetzen, da die Entzündung nicht der ursächliche Faktor ist. Wir wissen nicht unbedingt, welche Strukturen zu den Schmerzen in der Ferse eines Patienten führen. Erst wenn die Diagnose gesichert ist, können wir pathognomische Begriffe verwenden.

 

Pathomechanismus

Die histologische Untersuchung und die medizinische Bildgebung bei Patienten mit Schmerzen unter der Ferse haben ergeben, dass mehrere Gewebe betroffen sein können. Es besteht jedoch kein Zusammenhang zwischen bildgebenden Befunden und Symptomen. Mit einem algorithmischen Ansatz lassen sich die möglichen Ursachen eingrenzen.

Tu 2018 Algorithmus Fersenschmerzen
Von: Tu et al. Am Fam Physician (2018)

Die Plantarfasziopathie ist eine der häufigsten Ursachen für plantare Fersenschmerzen. Die Plantarfaszie entspringt aus dem posteromedialen Fersenbeinhöcker und setzt an jedem Mittelfußkopf an, um das Längsgewölbe des Fußes zu bilden. Bei wiederholter Überlastung kann die Plantarfaszie verdickt werden und degenerative Veränderungen aufweisen.

 

Epidemiologie

Sowohl sitzende Menschen als auch Sportler sind von plantaren Fersenschmerzen betroffen. In der Kategorie der Plantarfasziopathie sind vor allem Frauen mittleren Alters betroffen, die zu Übergewicht oder Fettleibigkeit neigen. Zu den möglichen Ursachen gehört die Plantarfasziopathie (früher als Plantarfasziitis bezeichnet), die bei 1 von 10 Personen der Bevölkerung Fersenschmerzen verursacht.

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Klinisches Bild

Risikofaktoren

Die folgenden Risikofaktoren wurden definiert:

  • Begrenzte Dorsalflexion des Knöchels: Es wird gelehrt, eine Überpronation zu verursachen, die die Belastung der medialen Plantarfaszie erhöht.
  • Starrer Fuß
  • Überpronation oder übermäßige Supination
  • Hohes Fußgewölbe - niedriges Fußgewölbe
  • Hoher BMI
  • Wiederholte Überlastung - (hohes Laufvolumen)
  • Tragen von Spike-Schuhen beim Laufen
  • Stehen über längere Zeiträume
  • Intrinsische Fuß- und Wadenmuskelverspannungen

 

Anzeichen und Symptome

Das häufigste Symptom ist ein pochender medialer plantarer Fersenschmerz, der sich bei den ersten Schritten nach der Ruhephase verschlimmert. Der Schmerz verschwindet in der Regel nach einigen Minuten des Gehens, er kann jedoch zurückkehren, wenn Sie sich weiter belasten. Scharfe, stechende Schmerzen treten typischerweise beim Abtasten des medialen Fersenbeinhöckers und der medialen Seite der Plantarfaszie auf. Diese scharfe Schmerzempfindung wird auch typischerweise bei den ersten Schritten des Tages oder nach längerer Ruhezeit angegeben. In schwereren Fällen können die Schmerzen beim Gehen und in Ruhe auftreten.

 

Prüfung

Provokationstests

Test der Ankerwinde:

 

Untersuchung der Knöchel- und Fußbeweglichkeit. Insbesondere der Bewegungsumfang der Dorsalflexion und der Großzehenstreckung kann beeinträchtigt sein (Hallux rigidus), wodurch der Windlass-Mechanismus eingeschränkt wird.

Der Windenmechanismus wird biomechanisch wie folgt erklärt:

Der Windlass-Mechanismus der Plantarfaszie ist eine biomechanische Verbindung zwischen der Plantarfaszie und dem Großzehengrundgelenk, die das Fußgewölbe stützt und sich verformt, um einen Teil der Aufprallenergie beim Aufprall des Fußes auf den Boden zu absorbieren. Der ideale Winde-Mechanismus setzt voraus, dass die Plantarfaszie eine nahezu konstante Länge hat, um die Dorsalflexion der Zehen direkt mit einer Veränderung der Gewölbeform in Verbindung bringen zu können. Die Zehe bewegt sich in Dorsalflexion und drückt in der Abdruckphase der Fortbewegung auf den Mittelfußkopf, wodurch die Plantarfaszie gestrafft wird. Da das Fußgewölbe beim Gehen Energie aufnimmt und abgibt, dehnt sich die Plantarfaszie ebenfalls aus und verkürzt sich wieder.

Bolgla2004 Ankerwinde Mechanismus
Von: Bolgla et al. (2004)

Differentialdiagnosen

  • Kalkaneusstressfrakturen können diffuse plantare Fersenschmerzen verursachen und treten bei wiederholter Überlastung auf, also eher bei Läufern, Soldaten usw. Ein positiver Squeeze-Test kann Zärtlichkeit auf der medialen und lateralen Seite des Fersenbeins aufzeigen.
  • Atrophie des Fersenfettpolsters: zentraler plantarer Fersenschmerz, der im mittleren Teil des Fersenbeins lokalisiert ist, mehr beim Barfußlaufen und auf hartem Untergrund.
  • Tarsaltunnelsyndrom: Schmerzen, Kribbeln und Taubheitsgefühl in der Fußsohle.
  • S1-Radikulopathie
  • Systemische Ursachen
Differentialdiagnosen plantarer Fersenschmerz
Von: Tu et al. Am Fam Physician (2018)
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Behandlung

In der Anfangsphase der Behandlung liegt der Schwerpunkt auf relativer Ruhe, dem Vermeiden von Aktivitäten, die die Beschwerden verschlimmern, und Kräftigungsübungen. Die Dehnung der Plantarfaszie wird häufig zusammen mit der Anwendung von entzündungshemmenden Medikamenten und Eis empfohlen. Vorgefertigte oder maßgefertigte Orthesen, Fußgewölbebandagen, Nachtschienen und Physiotherapie sind wirksame Behandlungen, die mit konservativeren Methoden kombiniert werden können. Sie können den Patienten über die selbstlimitierende Natur der Pathologie aufklären.

Die Dehnung der Plantarfaszie war in einer RCT von DiGiovanni (2003) wirksamer als die Dehnung der Achillessehne. In einer neueren Studie von Rathleff et al. aus dem Jahr 2015 wurde jedoch festgestellt, dass die Kräftigung mit hoher Belastung zu einer schnelleren Verbesserung der Schmerzen und der Funktion führte, obwohl sich beide Gruppen verbesserten.

Die Patienten wurden aufgefordert, die Übungen drei Monate lang jeden zweiten Tag durchzuführen. Jeder Fersenaufstieg umfasste eine 3-sekündige konzentrische Phase (Aufwärtsbewegung) und eine 3-sekündige exzentrische Phase (Abwärtsbewegung), gefolgt von einer 2-sekündigen isometrischen Pause an der Spitze. Die hohe Belastung wurde schrittweise verstärkt. Sie begannen mit drei Sätzen von maximal 12 Wiederholungen (RM). Die maximale Gewichtsmenge, die der Patient 12 Mal über den gesamten Bewegungsbereich heben kann, während er die richtige Form beibehält, wird als 12RM definiert. Nach zwei Wochen wurde die Belastung erhöht, indem man Bücher in einem Rucksack trug und die Anzahl der Wiederholungen auf 10RM reduzierte, während man die Anzahl der Sätze auf vier erhöhte.

Rathleff2015 Kräftigungsübungen
Von: Rathleff et al. (2015)

Andere konservative Ansätze sind

  • Orthesen zur Stützung des Innengewölbes: sowohl rezeptfreie als auch maßgefertigte Einlagen sind wirksam
  • Bandagierung zur Unterstützung des Mittelfußes
  • Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)
  • Kortikosteroide werden häufig zur Behandlung von Schmerzen und Entzündungen verschrieben. Obwohl es sich bei der Plantarfasziitis eher um einen degenerativen als um einen entzündlichen Prozess handelt, hat sich gezeigt, dass Kortikosteroide eine kurzfristige therapeutische Wirkung haben. Sie kann jedoch zu einer Atrophie der Fettpolster führen, die eine weitere Ursache für plantare Fersenschmerzen ist.

 

Verweise

Riel H, Cotchett M, Delahunt E, Rathleff MS, Vicenzino B, Weir A, Landorf KB. Ist "plantarer Fersenschmerz" ein besserer Begriff als "Plantarfasziitis"? Zeit, weiterzuziehen. Br J Sports Med. 2017 Nov;51(22):1576-1577. doi: 10.1136/bjsports-2017-097519. Epub 2017 Feb 20. PMID: 28219944. 

Trojian T, Tucker AK. Plantar-Fasziitis. Am Fam Physician. 2019 Jun 15;99(12):744-750. PMID: 31194492. 

Tu P. Fersenschmerz: Diagnose und Management. Am Fam Physician. 2018 Jan 15;97(2):86-93. PMID: 29365222. 

DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, Moore EA, Murray JC, Wilding GE, Baumhauer JF. Gewebespezifische Dehnübungen der Plantarfaszie verbessern die Ergebnisse bei Patienten mit chronischen Fersenschmerzen. Eine prospektive, randomisierte Studie. J Bone Joint Surg Am. 2003 Jul;85(7):1270-7. doi: 10.2106/00004623-200307000-00013. PMID: 12851352. 

Rathleff MS, Mølgaard CM, Fredberg U, Kaalund S, Andersen KB, Jensen TT, Aaskov S, Olesen JL. Krafttraining mit hoher Belastung verbessert die Ergebnisse bei Patienten mit Plantarfasziitis: Eine randomisierte kontrollierte Studie mit 12-monatiger Nachbeobachtung. Scand J Med Sci Sports. 2015 Jun;25(3):e292-300. doi: 10.1111/sms.12313. Epub 2014 Aug 21. PMID: 25145882. 

David JA, Sankarapandian V, Christopher PR, Chatterjee A, Macaden AS. Kortikosteroid-Injektionen zur Behandlung von Fersenschmerzen bei Erwachsenen. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 11;6(6):CD009348. doi: 10.1002/14651858.CD009348.pub2. PMID: 28602048; PMCID: PMC6481652. 

Carlson RE, Fleming LL, Hutton WC. Die biomechanische Beziehung zwischen der Tendoachillessehne, der Plantarfaszie und dem Dorsalflexionswinkel des Großzehengrundgelenks. Foot Ankle Int. 2000 Jan;21(1):18-25. doi: 10.1177/107110070002100104. PMID: 10710257. 

Bolgla LA, Malone TR. Plantarfasziitis und der Winde-Mechanismus: eine biomechanische Verbindung zur klinischen Praxis. J Athl Train. 2004 Jan;39(1):77-82. PMID: 16558682; PMCID: PMC385265. 

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