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Seitliche Knöchelverstauchung | Diagnose & Behandlung

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Seitliche Knöchelverstauchung | Diagnose & Behandlung

Als Arzt haben Sie wahrscheinlich schon viele Patienten mit Verstauchungen des lateralen Knöchels gesehen. Aber wie sicher sind Sie in Ihrer Fähigkeit, diese häufige Verletzung genau zu diagnostizieren und effektiv zu behandeln? In diesem Beitrag befassen wir uns mit den neuesten Forschungsergebnissen zu lateralen Knöchelverstauchungen, einschließlich Risikofaktoren, die zu ihrer Entstehung beitragen können, Diagnoseinstrumenten zur Unterscheidung zwischen verschiedenen Arten von Knöchelverletzungen und evidenzbasierten Behandlungsoptionen, die eine optimale Heilung fördern und zukünftige Rückfälle verhindern können. Egal, ob Sie ein erfahrener Sportmediziner oder ein Hausarzt sind, der gelegentlich Knöchelverletzungen behandelt, dieser Beitrag bietet wertvolle Einblicke und praktische Tipps für die Behandlung dieser allzu häufigen Erkrankung.

Pathomechanismus

Der übliche Mechanismus ist eine plötzliche, schnelle Inversion und Innenrotation, die die seitlichen Bänder des Knöchels belastet. Andere Möglichkeiten sind eine von medial nach lateral gerichtete äußere Kraft auf das Bein während des Aufsetzens oder kurz vor dem Aufsetzen oder eine erzwungene Plantarflexion, z. B. bei einem geblockten Abstoß(Andersen et al. 2004). Die Landung nach einem Sprung ist ein weiterer zu berücksichtigender Mechanismus. Oft wird eine "schlechte Landung" dafür verantwortlich gemacht, aber das ist nicht immer der Fall(Bagehorn et al. 2023).

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Klinische Präsentation und Untersuchung

Risikofaktoren

Vuurberg et al. (2018) beschrieben mehrere Risikofaktoren:

Intrinsisch:

  • Begrenztes ROM der Dorsalflexion
  • Verminderte Propriozeption
  • Verringerte vorsaisonale Defizite bei der Haltungskontrolle (positiver einbeiniger Gleichgewichtstest)
  • BMI (hoch und/oder niedrig, je nach Quelle)
  • Hoher medialer Druck auf die Fußsohle beim Laufen
  • Reduzierte Stärke
  • Reduzierte Koordination
  • Verminderte kardio-respiratorische Ausdauer
  • Eingeschränkte Gesamt-ROM des Sprunggelenks
  • Verlangsamte peroneale Reaktionszeit
  • Weibchen > Männchen
  • Frühere Knöchelverletzung (obwohl die Ergebnisse widersprüchlich sind)

Extrinsisch:

  • Sport: Aeroball, Basketball, Hallenvolleyball, Feldsport, Klettern
  • Viel springen und landen beim Volleyball
  • Fußballspielen auf Naturrasen
  • Fußball-Verteidiger
  • Hohe Absätze
  • Das Wettbewerbsrisiko ist bei Jungen höher als bei Mädchen

Geschichte

Beurteilen Sie den Schweregrad der Verletzung und bestimmen Sie die geeignete Behandlung. Die Untersuchung sollte mit einer umfassenden Anamnese der Verletzung beginnen, einschließlich des Verletzungsmechanismus, früherer Verletzungen oder Operationen und aller damit verbundenen Symptome wie Schmerzen, Schwellungen oder Instabilität(Delahunt et al. 2018).

Eine Vorgeschichte mit früheren Verstauchungen geht mit mechanischen und sensomotorischen Beeinträchtigungen einher und erhöht das Risiko einer erneuten Verletzung(Delahunt et al. 2019).

Prüfung

Anschließend sollte eine körperliche Untersuchung durchgeführt werden, um das Ausmaß der Verletzung festzustellen. Dabei sollten auch der Bewegungsumfang, die Kraft und die Stabilität des Sprunggelenks beurteilt werden. Außerdem sollten spezifische Tests durchgeführt werden, um die Integrität der Bänder zu beurteilen, z. B. der vordere Schubladentest, der Kipptest des Sprungbeins und der Belastungstest bei Außenrotation. Diese werden im Folgenden beschrieben.

Vorderer Schubladentest

Das vordere Unterschenkelband wird am häufigsten verletzt. Eine Wiederholung des bekannten Schmerzes bei Palpation oder Belastung des Bandes mit passiver Plantarflexion und Inversion ist ein Hinweis auf eine Verletzung. Der vordere Schubladentest zur Beurteilung einer vollständigen Disruption wird am besten nach 4 bis 6 Tagen durchgeführt. Ein positiver Test führt zu einem Sulkuszeichen(van Dijk et al. 1996).

Talar-Kipptest

Dieser Test kann je nach Ausführung das vordere talofibuläre Band und/oder das calcaneofibuläre Band belasten.

Belastungstest für Außenrotation

Mit diesem Test wird die Syndesmose belastet. Es ist wichtig, gleichzeitige oder isolierte syndesmotische Verletzungen bei Verstauchungen des Sprunggelenks auszuschließen oder zu vermeiden.

Kalkaneofibuläres Ligament

Die Beurteilung des Ligamentum calcaneofibulare ist durch Palpation oder Belastung des Bandes in passiver Dorsalflexion mit Inversion möglich. Beachten Sie, dass das Band von den Peronealsehnen und -scheiden gekreuzt wird, so dass es etwa 1 cm lang direkt tastbar ist. Die Stresstests sollten die bekannten Schmerzen wiedergeben, um positiv zu sein.

Ottawa Knöchel Regeln

Um mögliche Frakturen auszuschließen, können wir uns auf die Ottawa-Knöchelregeln verlassen. Eine Unfähigkeit, vier Schritte nach der Verletzung das Gewicht zu tragen, oder Schmerzen bei der Palpation des hinteren Randes der distalen 6 cm des medialen oder lateralen Malleolus sollten Ihren Verdacht auf eine mögliche Fraktur erhöhen. Ist dies der Fall, ist eine Röntgenuntersuchung angezeigt(Gomes et al. 2022).

 

Zusätzlich zur körperlichen Untersuchung können validierte Ergebnismessungen verwendet werden, um den Funktionszustand des Knöchels zu beurteilen und den Fortschritt während der Rehabilitation zu überwachen. Beispiele für diese Messungen sind der Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) und die Lower Extremity Functional Scale (LEFS).

Eine vollständige Liste der zu prüfenden Punkte finden Sie in der unten stehenden Tabelle:

Bewertung der Delahunt-Knöchelverstauchung
Abb. 1, Delahunt et al 2019, BMJ

 

Andere

Das statische Gleichgewicht, das dynamische Gleichgewicht und der Gang sollten z. B. mit dem Fußhebetest bzw. dem Stern-Exkursions-Gleichgewichtstest beurteilt werden(Delahunt et al. 2019).

Bildgebung

Je nach Schwere der Verletzung können bildgebende Untersuchungen wie Röntgen, Ultraschall oder MRT angeordnet werden, um das Ausmaß des Schadens zu beurteilen und andere Verletzungen wie Brüche oder Verrenkungen auszuschließen. Insgesamt ist eine gründliche Untersuchung, die sowohl die physischen als auch die funktionellen Aspekte der Verletzung berücksichtigt, wichtig, um akute laterale Knöchelverstauchungen genau zu diagnostizieren und zu behandeln(Delahunt et al. 2018).

Verstauchung des oberen Sprunggelenks/Syndesmose-Verletzung

Die Prävalenz von Syndesmosebandverletzungen im Sprunggelenk, mit oder ohne Beteiligung der Seitenbänder, wird mit 20 % angegeben(Roemer et al. 2014). Zärtlichkeit bei der Palpation der Syndesmosebänder ist der empfindlichste Test, während der Squeeze-Test am spezifischsten ist(Sman et al. 2015). Sind beide positiv, ist die Wahrscheinlichkeit einer Verletzung der Syndesmosebänder hoch.

Palpation Syndesmosebänder

Quetschtest

Belastungstest für Außenrotation

 

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Behandlung

Die Quantifizierung von Schmerzen während der Reha wird befürwortet, um den Verlauf der bewegungsbasierten Reha zu steuern. Weitere zu berücksichtigende Variablen sind die Schwellung und das ROM, die mit der Achtermethode bzw. dem gewichtsbelasteten Ausfallschritttest gemessen werden.

In diesem Video erfahren Sie mehr über die Achter-Methode:

 

 

Ruhe, Eis, Kompression, Hochlagerung (RICE)

Die Wirksamkeit von Eis und Kompression bei der Linderung von verletzungsbedingten Symptomen nach einem akuten LAS ist durch Studien nicht gut belegt. Zwar wurde die Kryotherapie in 33 randomisierten kontrollierten Studien mit insgesamt 2337 Teilnehmern untersucht, doch die begrenzten verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass ihre Wirksamkeit zur Linderung akuter LAS-Symptome unklar ist. Die Wirksamkeit von RICE allein, Kältetherapie allein oder Kompressionstherapie allein zur Verbesserung von Schmerzen, Schwellung oder Funktion des Patienten bei akutem LAS ist nicht belegt. Daher sollten Physiotherapeuten den Einsatz von Kryotherapie sorgfältig prüfen und alternative Behandlungsmethoden für Personen mit akutem LAS in Betracht ziehen.  (Vuurberg et al. 2018).

Medikation

Patienten mit akutem LAS können NSAIDs zur Linderung von Schmerzen und Schwellungen einnehmen, doch ist Vorsicht geboten, da ihre Anwendung mit Komplikationen verbunden ist und den natürlichen Heilungsprozess hemmen oder verzögern kann(Vuurberg et al. 2018).

Widerstandstraining

Personen mit chronischer Sprunggelenksinstabilität weisen Defizite in der Sprunggelenkskraft auf, so dass eine Bewertung dieser Kraft mit Hilfe von Handdynamometern empfohlen wird(Delahunt et al. 2019). Es gibt Hinweise darauf, dass die Hüftkraft bei Personen mit chronischer Sprunggelenksinstabilität ebenfalls vermindert ist, so dass dies in Betracht gezogen werden sollte(McCann et al. 2017).

Übung

Physiotherapeuten wird empfohlen, nach einer akuten LAS-Verletzung frühzeitig ein Bewegungstherapieprogramm in Erwägung zu ziehen, da diese Programme nachweislich die Prävalenz von wiederkehrenden Verletzungen und funktioneller Knöchelinstabilität verringern sowie zu einer schnelleren Genesung und besseren Ergebnissen führen. Bei Patienten mit schweren Verstauchungen des Sprunggelenks kann eine überwachte Physiotherapie wirksamer sein als ein Übungsprogramm für zu Hause, da sie die Kraft und Propriozeption des Sprunggelenks verbessert und eine schnellere Rückkehr zur Arbeit und zum Sport ermöglicht. Es muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass einige Studien diesen Ergebnissen widersprechen und keine Wirkung einer zusätzlichen überwachten Bewegungstherapie gegenüber der konventionellen Behandlung allein oder keine Verbesserung des Gleichgewichts nach einer Bewegungstherapie zeigen. Daher sollten Bewegungstherapieprogramme sorgfältig auf die Bedürfnisse der Patienten abgestimmt werden, wobei der Grad der Überwachung und Anleitung entsprechend festgelegt werden sollte(Vuurberg et al. 2018).

Darüber hinaus ist es für die Spezifität Ihres Trainingsprogramms von entscheidender Bedeutung, den Grad der Beteiligung des Einzelnen vor der Verletzung zu ermitteln(Delahunt et al. 2019).

Jüngste Studien haben gezeigt, dass die meisten Rehabilitationsübungen, die in aktuellen RCTs verschrieben werden, allgemein gehalten und vereinfacht sind und nicht vollständig auf die Pathomechanik von nicht-kontaktbedingten lateralen Knöchelverstauchungen eingehen, was die Wirksamkeit der LAS-Rehabilitation einschränken kann. Die Übungsintervention sollte ein Training der Gelenkstellungswahrnehmung, multidirektionale Bewegungen, Flugphasen und einbeinige Landungen in progressiver Weise umfassen(Wagemans et al. 2022).

Manuelle Therapie

Die manuelle Therapie in Form von Gelenkmobilisationen wird am besten mit einem Übungsprogramm kombiniert. Mobilisierung und Bewegung scheinen besser zu sein als Übungen zu Hause allein(Cleland et al. 2013). Sie scheinen das Dorsalflexions-ROM kurzfristig zu erhöhen und Schmerzen zu verringern(Loudon et al. 2013).

Chirurgie

Ein chirurgischer Eingriff ist nur selten erforderlich, es sei denn, es sind zusätzliche strukturelle Bestandteile wie das Wadenbein beschädigt. Einfache" akute Verstauchungen werden konservativ behandelt, eine eventuelle chronische Instabilität kann eine Operation erfordern(Al-Mohrej et al. 2016).

Verweise

Andersen, T. E., Floerenes, T. W., Arnason, A., & Bahr, R. (2004). Videoanalyse der Mechanismen von Knöchelverletzungen im Fußball. The American journal of sports medicine, 32(1 Suppl), 69S-79S. https://doi.org/10.1177/03635465032620232 -

Bagehorn T, Zee MD, Fong D, et al9 Die berührungsfreie Knöchelverstauchung ist nicht immer das Ergebnis einer "schlechten Landung": eine systematische Videoanalyse von 145 nicht aufeinander folgenden FällenBMJ Open Sport & Exercise Medicine 2023;9:doi: 10.1136/bmjsem-2023-sportskongres2023.5

Delahunt, E., & Remus, A. (2019). Risikofaktoren für seitliche Knöchelverstauchungen und chronische Knöchelinstabilität. Journal of athletic training, 54(6), 611-616. https://doi.org/10.4085/1062-6050-44-18

Gomes, Y. E., Chau, M., Banwell, H. A., & Causby, R. S. (2022). Diagnostische Genauigkeit der Ottawa-Knöchel-Regel zum Ausschluss von Frakturen bei akuten Knöchelverletzungen bei Erwachsenen: eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse. BMC muskuloskelettale Erkrankungen, 23(1), 885.

Delahunt, E., Bleakley, C. M., Bossard, D. S., Caulfield, B. M., Docherty, C. L., Doherty, C., Fourchet, F., Fong, D. T., Hertel, J., Hiller, C. E., Kaminski, T. W., McKeon, P. O., Refshauge, K. M., Remus, A., Verhagen, E., Vicenzino, B. T., Wikstrom, E. A., & Gribble, P. A. (2018). Klinische Bewertung von akuten Verstauchungen des lateralen Knöchels (ROAST): 2019 Konsenserklärung und Empfehlungen des International Ankle Consortium. Britische Zeitschrift für Sportmedizin, 52(20), 1304-1310.

van Dijk CN , Lim LS , Bossuyt PM , et al . Die körperliche Untersuchung ist für die Diagnose eines verstauchten Knöchels ausreichend. J Bone Joint Surg Br 1996;78:958-62.doi:10.1302/0301-620X78B6.12837

Roemer FW , Jomaah N , Niu J , et al . Bandverletzungen und das Risiko von assoziierten Gewebeschäden bei akuten Knöchelverstauchungen bei Sportlern: eine Querschnitts-MRT-Studie. Am J Sports Med 2014;42:1549-57.doi:10.1177/03635465145296438

Sman, A. D., Hiller, C. E., Rae, K., Linklater, J., Black, D. A., Nicholson, L. L., Burns, J., & Refshauge, K. M. (2015). Diagnostische Genauigkeit klinischer Tests für Syndesmoseverletzungen am Knöchel. Britische Zeitschrift für Sportmedizin, 49(5), 323-329.

Vuurberg, G., Hoorntje, A., Wink, L. M., van der Doelen, B. F. W., van den Bekerom, M. P., Dekker, R., van Dijk, C. N., Krips, R., Loogman, M. C. M., Ridderikhof, M. L., Smithuis, F. F., Stufkens, S. A. S., Verhagen, E. A. L. M., de Bie, R. A., & Kerkhoffs, G. M. M. J. (2018). Diagnose, Behandlung und Prävention von Knöchelverstauchungen: Aktualisierung einer evidenzbasierten klinischen Leitlinie. Britische Zeitschrift für Sportmedizin, 52(15), 956.

McCann, R. S., Crossett, I. D., Terada, M., Kosik, K. B., Bolding, B. A., & Gribble, P. A. (2017). Defizite bei der Hüftkraft und beim Star-Excursion-Balance-Test bei Patienten mit chronischer Knöchelinstabilität. Zeitschrift für Wissenschaft und Medizin im Sport, 20(11), 992-996.

Wagemans, J., Bleakley, C., Taeymans, J., Kuppens, K., Schurz, A. P., Baur, H., & Vissers, D. (2023). Die Rehabilitationsstrategien für eine Verstauchung des lateralen Knöchels spiegeln nicht die bekannten Mechanismen einer erneuten Schädigung wider: Eine systematische Überprüfung. Physical therapy in sport : official journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 60, 75-83.

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Cleland, J. A., Mintken, P. E., McDevitt, A., Bieniek, M. L., Carpenter, K. J., Kulp, K., & Whitman, J. M. (2013). Manuelle Physiotherapie und Bewegung im Vergleich zu angeleiteten Übungen zu Hause bei der Behandlung von Patienten mit umgeknicktem Knöchel: eine multizentrische randomisierte klinische Studie. Die Zeitschrift für orthopädische und sportliche Physiotherapie, 43(7), 443-455.

Loudon, J. K., Reiman, M. P., & Sylvain, J. (2014). Die Wirksamkeit der manuellen Gelenkmobilisation/-manipulation bei der Behandlung von Verstauchungen des lateralen Sprunggelenks: eine systematische Übersicht. Britische Zeitschrift für Sportmedizin, 48(5), 365-370. 

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