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Glenohumeral-Arthrose | Diagnose & Behandlung

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Glenohumeral-Arthrose | Diagnose & Behandlung

Gelenkknorpel, subchondraler und periartikulärer Knochen sowie periartikuläres Weichteilgewebe wie Bänder, Muskeln und Synovia sind von der degenerativen Gelenkerkrankung Osteoarthritis (OA) betroffen. Neben Gelenkbeschwerden, Steifheit und Bewegungseinschränkungen verursacht die OA auch radiologische Anomalien wie Osteophytenbildung, periartikuläre Zysten und subchondrale Sklerose. Diese Merkmale der glenohumeralen Gelenkverletzung dienen als Definition der GHOA (Ibounig et al., 2021).

Bis zu 17 % der Personen mit Schulterschmerzen - eine Patientenpopulation, deren Zahl sich in den letzten 40 Jahren verdreifacht hat - weisen degenerative Anomalien des Glenohumeralgelenks (GH) auf (Harkness et al., 2005).

Es ist wichtig zu wissen, dass die klinische und die radiologische Definition von OA unterschiedlich sind. Eine radiologische OA impliziert nicht per se Symptome. Ebenso kann OA als klinische Diagnose mit radiologischen Veränderungen einhergehen, die sowohl leicht als auch schwerwiegend sein können (Dieppe und Lohmander 2005). Es gibt viele Klassifizierungen der radiologischen glenohumeralen Osteoarthritis (GHOA), die nicht in den Rahmen dieses Beitrags fallen.

Pathophysiologie

Abbildung 1 ibounig et al 2021 glenohumeral joint oa
Ibounig et al, 2021

Während beides im Knochen reichlich vorhanden ist, fehlen im Knorpel sowohl Nerven als auch Blutgefäße. Ein guter Gelenkknorpel verringert die Reibung und verteilt die statischen und dynamischen Gelenklasten. Eine kollagen- und proteoglykanreiche Knorpelmatrix wird durch spärlich verteilte Knorpelzellen aufrechterhalten. Damit der Knorpel weiterhin richtig funktioniert, ist die Qualität dieser Matrix von entscheidender Bedeutung. Arthrose verursacht Veränderungen im Gelenkknorpel, die einen fortschreitenden proteolytischen Abbau der Matrix und eine verstärkte Produktion derselben oder leicht veränderter Matrixbestandteile durch Chondrozyten umfassen (Heinegård et al., 2004).

Die häufigste knöcherne Veränderung bei der GHOA ist die Bildung von Osteophyten, die auf die Stimulation der Chondrozyten und die enchondrale Verknöcherung im Übergangsbereich von hyalinem Knorpel und Synovialmembran zurückzuführen ist (Kerr et al., 1995).

Die periartikulären Gewebe wie Synovium und subchondraler Knochen sind dicht innerviert und stellen die wahrscheinlichsten Quellen für nozizeptive Reize dar, während der Gelenkknorpel im Allgemeinen unempfindlich ist (Kidd et al., 2004).

Symptome wie Nacht- und Ruheschmerzen könnten möglicherweise durch eine veränderte Biomechanik oder einen beschädigten Knorpel verursacht werden, was den intraossären Druck im subchondralen Knochen erhöhen würde, aber es gibt keine fundierte Theorie. Die individuelle Schmerzwahrnehmung wird durch lokale und zentrale Schmerzbahnen sowie durch psychosoziale und sozioökonomische Faktoren im Kontext und durch lokale anatomische Elemente im und um das Gelenk beeinflusst. Wie gelegentlich bei Entschädigungsfällen von Arbeitnehmern zu beobachten ist, bei denen Entschädigungsansprüche häufig mit schlechteren Ergebnissen einhergehen, können kontextbezogene Faktoren wie Depressionen, Ängste, Bewältigungsmechanismen und das Bildungsniveau des Patienten einige der häufig beobachteten Diskrepanzen zwischen subjektiven Symptomen und objektiven radiologischen Befunden von Gelenkschäden erklären (Summers et al., 1988, Creamer et al., 1998, Koljonen et al., 2009).

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Klinische Präsentation und Untersuchung

Bekannte Risikofaktoren

Laut Ibounig et al. (2021) und Michener et al. (2023):

  • Alter
  • Genetik
  • Glenoiddysplasie
  • Fettleibigkeit (unklar)
  • Exzessive Bewegung
  • Laxheit der Gelenke
  • Gelenktrauma: Verrenkungen, Frakturen
  • Rotatorenmanschetten-Arthropathie
  • Oberirdische Bauarbeiten
  • Ehemalige Gewichtheber und Wurfsportler
  • Entzündliche Arthritis
  • Avaskuläre Nekrose
Klinisches Bild

Ein tiefer, schmerzhafter und aktivitätsbezogener Gelenkschmerz, meist im hinteren Bereich, bei älteren Patienten, in der Regel ab 60 Jahren, obwohl er auch schon früher auftreten kann. Eine passive ROM-Beschränkung ist ein wichtiger Indikator für GHOA. Auch Nacht- und Ruheschmerzen können vorhanden sein. Nach dem Fortschreiten der Krankheit können mechanische Symptome wie Einklemmen und Blockieren auftreten.

Die Ergebnisse der klinischen Untersuchung der GHOA können im Frühstadium unauffällig sein, aber mit dem Fortschreiten der Krankheit werden sie immer deutlicher. Zu den klinischen Anzeichen gehören ein eingeschränkter passiver Bewegungsumfang, insbesondere die Außenrotation, sowie Schmerzen bei der Palpation der Gelenkflächen, Krepitationen und Schmerzen bei der Gelenkbewegung. Eine Arthropathie der Rotatorenmanschette kann diagnostiziert werden, wenn bei der Untersuchung eine Muskelatrophie oder eine Flüssigkeitsansammlung festgestellt wird (auch bekannt als "Flüssigkeitszeichen" oder "Geysir-Zeichen", das auftritt, wenn Synovialflüssigkeit aus dem Glenohumeralgelenk in den subacromial-subdeltoidalen Schleimbeutel austritt)(Ibounig et al., 2021).

Diagnose

Die Diagnose wird durch die Kombination des klinischen Bildes mit einer gründlichen Anamnese zusammen mit einer körperlichen Untersuchung und bildgebenden Untersuchungen gestellt(Michener et al., 2023).

Die British Elbow and Shoulder Society (BESS) schlug folgende Kriterien vor: Schmerzen seit mehr als drei Monaten, keine Instabilität, keine lokalisierten AC-Gelenkschmerzen bei der manuellen Untersuchung, eine globale Einschränkung des Bewegungsumfangs, insbesondere bei der passiven Außenrotation des Arms in Seitenlage, und Röntgenbilder zur Bestätigung der Diagnose(Rees et al., 2021).

Bildgebung

Eine anteroposteriore oder axilläre Röntgenaufnahme ist das gängigste bildgebende Verfahren zur Diagnose von GHOA. Die MRT kann nützlich sein, um die unten aufgeführten Differentialdiagnosen auszuschließen(Michener et al., 2023).

Differentialdiagnosen
Dies sind häufige Beschwerden, die man als Differenzialdiagnose im Auge behalten sollte:
  • Riss der Rotatorenmanschette in voller Dicke
  • Schmerzen der Rotatorenmanschette in der Schulter
  • AC-Gelenkschmerzen
  • Eingefrorene Schulter
  • Instabilität der Schulter
  • Pfarrhaus Turner-Syndrom
  • Osteonekrose
  • RA
  • Septische Arthritis
  • Kristalline Arthropathien
  • Akromioklavikuläre OA
  • Neoplasma
  • Plexitis brachialis

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Behandlung

Medikation

Es gibt deutliche Hinweise darauf, dass die häufige Verabreichung von oralem Paracetamol die arthrosebedingten Schmerzen im Allgemeinen verringern kann(Bijlsma et al., 2002). Sie ist risikofrei und hat nur wenige Nebenwirkungen. Da sie die durch Entzündungen und Synovitis verursachten Schmerzen lindern, haben sich nichtsteroidale Antirheumatika auch bei der Behandlung von Arthrose im Allgemeinen als nützlich erwiesen. Aufgrund ihres umfangreichen Nebenwirkungsprofils werden sie jedoch nicht als Erstlinienbehandlung empfohlen(Seed et al., 2009). Ebenso wird von einer Langzeitanwendung opiatbasierter Analgetika aufgrund des nachteiligen Wirkungsprofils und des Abhängigkeitsrisikos abgeraten, auch wenn sie nachweislich zur Schmerzlinderung wirksam sind(Jawad et al., 2005).

Kortikosteroid-Injektionen

Es gibt keine Belege, die den routinemäßigen Einsatz von Kortikosteroid-Injektionen unterstützen(Gross et al., 2013).

Suprascapularer Nervenblock

Die afferenten Fasern des Nervus suprascapularis können bei Patienten mit chronischen Schulterbeschwerden durch geschädigtes Gewebe eingeklemmt oder überempfindlich werden, wenn der Schmerz anhält. Mehrere Kliniker verwenden die suprascapuläre Nervenblockade (SSNB) zur Behandlung akuter und anhaltender Schulterbeschwerden(Chang et al., 2016).

Chirurgie

Es gibt verschiedene chirurgische Techniken zur Behandlung der GHOA. Die häufigsten sind im Folgenden aufgeführt.

Arthroskopie

Zu den möglichen Verfahren gehören die Entfernung loser Körper, die Resektion von Osteophyten, das Debridement chondraler Lappen oder degenerativen Gewebes, die Kapselentlastung, die Biceps-Tenotomie oder -Tenodese, die subakromiale Dekompression und die Gelenkspülung. Eine oder mehrere dieser Techniken können bei jüngeren Patienten angewandt werden, bei denen eine Gelenkendoprothese nicht in Frage kommt.

Da es sich um mehrere Techniken handelt, ist es schwierig, Rückschlüsse auf die Wirksamkeit der Verfahren zu ziehen.

Hemi-Arthroplastik

Die Hemiarthroplastik ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem der beschädigte Oberarmkopf durch eine Prothese ersetzt wird, wobei die natürliche Gelenkpfanne des Patienten erhalten bleibt. Diese Technik wird häufig bei proximalen Humerusfrakturen angewandt, jedoch könnte die umgekehrte Schulter-Totalendoprothese im Vergleich zu dieser Technik bessere Ergebnisse erzielen(Shukla et al., 2016, Ferrel et al., 2017).

Wiederherstellung des Oberarmkopfes

Dabei wird die beschädigte Oberfläche des Oberarmkopfes durch ein glattes Prothesenimplantat ersetzt, wobei so viel gesunder Knochen wie möglich erhalten bleibt und die Gelenkfunktion der Schulter wiederhergestellt wird. Nach Angaben von Soudy et al. (2017), sind die Ergebnisse dieser Technik günstig.

Anatomische Schulter-Totalendoprothese

Bei dieser Technik wird eine Prothese auf das Glenoid und den Oberarmkopf gesetzt, wodurch künstliche Gelenkflächen entstehen. Diese Operationstechnik führt zu guten Ergebnissen in Bezug auf Funktion und Schmerzen(Flurin et al., 2013).

Umgekehrte Schulter-Totalendoprothese

Chirurgischer Eingriff, bei dem ein beschädigtes Schultergelenk durch ein Prothesenimplantat ersetzt wird, bei dem die Kugel- und Pfannenkomponenten ausgetauscht werden, so dass der Deltamuskel den Verlust der Funktion der Rotatorenmanschette kompensieren und die Beweglichkeit des Arms wiederherstellen kann. Diese Technik wird daher häufig angewandt, wenn die Funktion der Rotatorenmanschette stark beeinträchtigt ist. Das Verfahren ist mit den Funktions- und Schmerzergebnissen anatomischer Schulter-Totalendoprothesen vergleichsweise gut(Burden et al., 2021; Flurin et al., 2013).

Konservative Pflege

Obwohl oben viele chirurgische Optionen beschrieben wurden, kam eine systematische Cochrane-Übersichtsarbeit, in der mehrere Techniken (totale Schulterarthroplastik, Hemiarthroplastik, arthroskopisches Debridement, interpositionelle Arthroplastik und Knorpelreparatur/Implantat) untersucht wurden, zu dem Schluss, dass nicht bekannt ist, ob ein chirurgischer Eingriff bei GHOA Vorteile gegenüber der üblichen Versorgung oder einer nicht-chirurgischen Behandlung bietet(Singh et al., 2011).

Die Wirksamkeit der physikalischen Therapie als alleinige Behandlung ist in keiner Studie untersucht worden. In einer Studie von Guo et al. (2016 ), an der 129 Patienten im Alter von 65 Jahren und älter teilnahmen, wurden im Rahmen einer multimodalen Behandlungsstrategie nach einer dreijährigen Nachbeobachtungszeit anhaltende Verbesserungen bei Schmerzen und Funktion beobachtet.

Verweise

Harkness, E. F., MacFarlane, G. J., Silman, A. J., & McBeth, J. (2005). Sind Schmerzen des Bewegungsapparats heute häufiger als vor 40 Jahren? Zwei bevölkerungsbezogene Querschnittsstudien. Rheumatologie, 44(7), 890-895.

Ibounig, T., Simons, T., Launonen, A., & Paavola, M. (2021). Glenohumeral-Arthrose: ein Überblick über Ätiologie und Diagnostik. Skandinavische Zeitschrift für Chirurgie, 110(3), 441-451.

Dieppe, P. A., & Lohmander, L. S. (2005). Pathogenese und Behandlung von Schmerzen bei Osteoarthritis. The Lancet, 365(9463), 965-973.

Rees, J. L., Kulkarni, R., Rangan, A., Jaggi, A., Brownson, P., Thomas, M., Clark, D., Jenkins, P., Candal-Couto, J., Shahane, S., Peach, C., Falworth, M., Drew, S., Trusler, J., Turner, P., & Molloy, A. (2021). Leitlinien zur Diagnose, Behandlung und Überweisung von Schulterschmerzen für die Primär-, Gemeinschafts- und Zwischenversorgung. Schulter & Ellenbogen, 13(1), 5-11.

Heinegård D, Bayliss M, Lorenzo P. Biochemie und Stoffwechsel von normalem und osteoarthritischem Knorpel. In: Brandt KD, Doherty M, Lohmander LS, eds. Arthrose, 2. Aufl. Oxford: Oxford University Press, 2003: 73-82.

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Michener, L. A., Heitzman, J., Abbruzzese, L. D., Bondoc, S. L., Bowne, K., Henning, P. T., Kosakowski, H., Leggin, B. G., Lucado, A. M., & Seitz, A. L. (2023). Physiotherapeutische Behandlung der Arthrose des Glenohumeralgelenks: Ein Leitfaden für die klinische Praxis von der American Physical Therapy Association. Physikalische Therapie, pzad041. Vorzeitige Online-Veröffentlichung. 

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Soudy, K., Szymanski, C., Lalanne, C., Bourgault, C., Thiounn, A., Cotten, A., & Maynou, C. (2017). Ergebnisse und Grenzen des Oberarmkopf-Resurfacing: 105 Fälle mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 5 Jahren. Orthopädie und Traumatologie, Chirurgie und Forschung : OTSR, 103(3), 415-420. 

Shukla, D. R., McAnany, S., Kim, J., Overley, S., & Parsons, B. O. (2016). Hemiarthroplastik versus inverse Schulterendoprothese zur Behandlung proximaler Humerusfrakturen: eine Metaanalyse. Journal of shoulder and elbow surgery, 25(2), 330-340. 

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