Einführung

Die Diagnose und Behandlung von Schulterproblemen und Pathologien ist aufgrund unzuverlässiger klinischer Untersuchungen, unklarer Prognosen und eines Mangels an klaren Behandlungsrichtlinien oft schwierig. Während einige Behandlungsmethoden - wie z. B. die Bewegungstherapie - bei RC-bedingten SCHMERZEN bessere Ergebnisse erzielen als passive Ansätze (für einen Überblick über RC-bedingte SCHMERZEN klicken Sie hier), sind keine spezifischen Übungen definitiv als überlegen erwiesen, und die Reaktionen der Patienten können erheblich variieren. Diese Ungewissheit erschwert die klinische Entscheidungsfindung und lässt Physiotherapeut/inn/en bei der Behandlung von Zuständen der Schulter keinen klaren Weg erkennen.

Die gemeinsame Entscheidungsfindung in der Physiotherapie ist ein patientenzentrierter Ansatz, der die Präferenzen, Werte und Erwartungen der Patienten in den Behandlungsplan einbezieht. Angesichts der unklaren Empfehlungen für die Behandlung der Schulter könnte diese kollaborative Methode eine entscheidende Rolle bei der Optimierung der Ergebnisse spielen. Trotz der potenziellen Vorteile und der Forderung der Patienten nach einer stärkeren Einbeziehung in die Behandlungsentscheidungen wird die gemeinsame Entscheidungsfindung in der physiotherapeutischen Praxis noch nicht in großem Umfang angewandt.

In dieser Studie wird untersucht, wie Physiotherapeut/innen bei der Behandlung von Zuständen der Schulter die gemeinsame Entscheidungsfindung in die Physiotherapie integrieren. Durch die Überprüfung aktueller Praktiken und Evidenzen wollen wir die Bedeutung dieses Ansatzes für die Verbesserung der patientenzentrierten Versorgung hervorheben.

Methoden

In dieser Querschnittsbeobachtungsstudie wurden klinische Interaktionen zu einem einzigen Zeitpunkt ausgewertet. Erstkonsultationen zur Physiotherapie in der Primärversorgung wurden aufgezeichnet und analysiert, um die Integration der gemeinsamen Entscheidungsfindung in der Physiotherapie zu bewerten.

TeilnehmerInnen

• Physiotherapeut/innen: In der niederländischen Primärversorgung tätige approbierte Ärzte wurden über Convenience Sampling rekrutiert, in erster Linie über die Universitätszugehörigkeit und die beruflichen Netzwerke der Autoren. Zufallsstichproben aus akademischen/beruflichen Netzwerken können die Ergebnisse durch eine Überrepräsentation von Physiotherapeut/inn/en verzerren, die für eine gemeinsame Entscheidungsfindung prädisponiert sind.
• Patienten: Erwachsene (>18 Jahre) mit schulterbezogenen Symptomen, einschließlich Schmerzen oder Funktionsstörungen, die im Nacken, in der Skapularisregion, im Pectoralisbereich oder im proximalen Arm (distale Begrenzung: Ellbogen) lokalisiert sind. Die teilnahmeberechtigten Personen mussten selbständig kommunizieren können, um eine sinnvolle Beteiligung an der gemeinsamen Entscheidungsfindung in der Physiotherapie zu gewährleisten.

Um Voreingenommenheit zu minimieren, wurden weder Physiotherapeut/inn/en noch Patient/inn/en über die spezifischen Komponenten, die während der Konsultationen untersucht wurden, informiert.

Datenerhebung

Jede/r teilnehmende Physiotherapeut/in wurde gebeten, bis zu sechs Erstgespräche zu erfassen. Die Stichprobengröße wurde auf der Grundlage des Beobachter-OPTION-5-Tools (ein validiertes Maß zur Bewertung der gemeinsamen Entscheidungsfindung in klinischen Begegnungen) bestimmt, um eine ausreichende statistische Aussagekraft für Regressionsanalysen zu gewährleisten. Dieser Ansatz ermöglichte es den Forschern, potenzielle Korrelationen zwischen der gemeinsamen Entscheidungsfindung in der Physiotherapie und anderen Variablen zu ermitteln.

Die Konsultationen wurden mit einem digitalen Diktiergerät aufgezeichnet. Physiotherapeut/inn/en dokumentierten auch demografische Daten der Patienten (z. B. Alter, Geschlecht), klinische Merkmale (Dauer der Symptome der Schulter) und Überweisungsmuster (direkter Zugang oder Überweisung durch den Arzt). Zusätzlich wurden Daten auf Therapeutenebene - einschließlich Erfahrungsjahre, Ausbildungsniveau, Alter und Geschlecht - für die Analyse erfasst.

Begründung für Variablen

Die Auswahl dieser Variablen basierte auf empirischen Evidenzen, die zeigen, wie die gemeinsame Entscheidungsfindung in der Physiotherapie durch verschiedene Faktoren beeinflusst wird. Es ist bekannt, dass Therapeut/inn/en-bezogene Variablen (wie Erfahrung und Ausbildung) und patientenbezogene Faktoren (einschließlich Bildungsgrad und Chronizität der Symptome) die gemeinsame Entscheidungsfindung beeinflussen. Überweisungen (z. B. selbst überwiesen oder durch den Arzt veranlasst) wurden ebenfalls berücksichtigt, da frühere Untersuchungen darauf hindeuten, dass sie die Kommunikationsdynamik während der Konsultationen beeinflussen können.

Ergebnis-Variablen

Das primäre Ergebnis war der Grad der gemeinsamen Entscheidungsfindung in der Physiotherapie, der anhand der OPTION-5-Skala bewertet wurde. Dieses validierte und zuverlässige Instrument bewertet die Leistung von Therapeut/inn/en in fünf Schlüsselbereichen der gemeinsamen Entscheidungsfindung: (1) Rechtfertigung der deliberativen Arbeit, (2) Rechtfertigung der deliberativen Arbeit im Team, (3) Information der Patienten, Beschreibung der Optionen und Meinungsaustausch, (4) Erfassen der Präferenzen und (5) Integration der Präferenzen in den Pflegeplan. Jedes Item wird auf einer 5-stufigen Likert-Skala bewertet (0 = keine Anstrengung, 4 = vorbildliche Anstrengung), wobei die Gesamtwerte zu einem Maximum von 20 addiert werden. Für die Interpretierbarkeit wurden die Rohwerte auf eine Skala von 0-100 umskaliert.

Prüferschulung und Zuverlässigkeit

Drei Forscher nahmen an einer standardisierten Schulung zur OPTION-5-Bewertung teil, um die Intra-Rater-Reliabilität sicherzustellen. Die Schulung umfasste die iterative Bewertung von Praxisberatungen unter Verwendung illustrativer Zitate, bis ein Intraclass-Korrelationskoeffizient (ICC) >0,6 erreicht wurde.

Kalibrierungsprozess

Um die Konsistenz weiter zu verbessern, bewerteten die Forscher unabhängig voneinander 12 physiotherapeutische Beratungen in drei Durchgängen:

• Runde 1: 3 Beratungen (ICC = 0,25)
• Runde 2: 4 Beratungen (ICC = 0,50)
• Runde 3: 5 Beratungen (ICC = 0,92)

Sobald die Gruppe in der dritten Runde die vorgegebene ICC-Schwelle von 0,6 überschritten hatte, wurden die verbleibenden Audioaufnahmen von einem einzigen Prüfer bewertet, um die Effizienz zu erhalten, ohne die Zuverlässigkeit zu beeinträchtigen.

Die Datenanalyse wird in dem Abschnitt "Sprechen Sie mit mir" weiter erörtert.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 100 Erstkonsultationen in der Physiotherapie für die Analyse ausgewählt. An diesen Konsultationen waren 41 Physiotherapeut/inn/en beteiligt, wobei die einzelnen Beiträge von 1 bis 6 aufgezeichneten Sitzungen pro Therapeut/in reichten. Die Merkmale der Patienten und Physiotherapeut/inn/en sind in der folgenden Tabelle 1 dargestellt.

Die durchschnittliche OPTION-5-Punktzahl für alle Konsultationen lag bei 27/100 und reichte von 5 bis 70 (siehe Abbildung 1), was auf eine begrenzte Umsetzung der Grundsätze der gemeinsamen Entscheidungsfindung in der Routinepraxis hindeutet. Wie in Abbildung 2 dargestellt, ergab die Verteilung der Punktzahlen Folgendes:

• Die Note 1 (minimaler Aufwand) wurde für alle fünf Punkte am häufigsten vergeben
• Keine der Konsultationen erhielt eine vorbildliche Bewertung (4) für einen Punkt, was das Fehlen von Best-Practice-Demonstrationen hervorhebt.

Merkmale, die mit dem SDM-Niveau assoziiert sind.

Die mehrstufige Regressionsanalyse ergab drei signifikante Prädiktoren für höhere OPTION-5-Werte (*p* < .05):

1. Therapeut/inn/en mit Master-Abschluss Physiotherapeut/inn/en setzten die gemeinsame Entscheidungsfindung wesentlich häufiger um(*b* = 9,1, 95% CI [2,7, 15,4])
2. Dauer der Konsultation Längere Sitzungen wurden mit einer verbesserten gemeinsamen Entscheidungsfindung in Verbindung gebracht (*b* = 5,5, 95% CI [2,7, 8,3])
3. Alter der Patienten Ältere Patienten wurden stärker in die gemeinsame Entscheidungsfindung einbezogen (*b* = -1,8, 95% CI [-3,1, -0,4])

Fragen und Gedanken

Die Studie zeigt eine suboptimale Umsetzung der gemeinsamen Entscheidungsfindung in der physiotherapeutischen Praxis, was durch die durchschnittliche OPTION-5 Punktzahl von 27/100 evidenziert wird, was auf eine begrenzte Einhaltung der Grundsätze der gemeinsamen Entscheidungsfindung hindeutet.

Eine genauere Betrachtung der spezifischen Elemente der gemeinsamen Entscheidungsfindung anhand von Tabelle 2 zeigt nuancierte Muster. Die Diskussion von Behandlungsoptionen (Punkt 1) erwies sich als der relativ stärkste Bereich, wenn auch immer noch suboptimal, mit 74% der Therapeuten, die minimale Anstrengungen und 22%, die moderate Anstrengungen bei der Präsentation von Alternativen zeigten. Noch beunruhigender war die Feststellung, dass 65% der Therapeuten nur minimale Versuche unternahmen, echte kollaborative Partnerschaften zu etablieren (Punkt 2) - eine grundlegende Voraussetzung für die gemeinsame Entscheidungsfindung, die verlangt, dass Patienten als Experten für ihre gelebte Erfahrung ihres Zustands durch gleichberechtigtes Engagement anerkannt werden.

Besonders alarmierend waren die Ergebnisse für die RUMPF-Komponenten der gemeinsamen Entscheidungsfindung: Ein Drittel der Therapeuten (33 %) unternahm keinerlei Anstrengungen, die Vor- und Nachteile der Behandlung zu erläutern oder das Verständnis der Patienten zu überprüfen (Punkt 3), während ebenfalls 33 % keine und 43 % nur minimale Anstrengungen unternahmen, um die Präferenzen, Erwartungen oder Bedenken der Patienten bezüglich der besprochenen Behandlungen zu erkunden (Punkt 4). Diese Ergebnisse stimmen mit unserer früheren systematischen Überprüfung überein, in der wir die Beruhigungspraktiken für Patienten mit Schmerzen im unteren Rücken untersuchten, und in der wir ebenfalls feststellten, dass Therapeut/inn/en nur begrenzt auf die Bedenken der Patienten eingehen. Eine umfassende Analyse finden Sie in unserer früheren Publikation.

Diese Ergebnisse verdeutlichen eine erhebliche Diskrepanz zwischen der Theorie der gemeinsamen Entscheidungsfindung und der derzeitigen Praxis, was im Zusammenhang mit der Schmerzbehandlung von SCHMERZBEHANDLUNGEN besonders interessant ist, da sich die gemeinsame Entscheidungsfindung nach Ansicht der Autoren angesichts der diagnostischen und therapeutischen Komplexität des Zustands als besonders wertvoll erweisen könnte. Diese Sichtweise erfordert jedoch eine sorgfältige Abwägung mit den vorhandenen Evidenzen, die eine Überlegenheit aktiver gegenüber passiver Behandlungen von Schmerzen in der Schulter belegen, sowie eine verbesserte diagnostische Genauigkeit durch standardisierte Bewertungsprotokolle.

Diese Verspannungen werfen entscheidende Fragen über die wahre Natur und Umsetzung der gemeinsamen Entscheidungsfindung auf. Wichtig ist, dass die gemeinsame Entscheidungsfindung nicht dahingehend missverstanden werden sollte, dass Entscheidungen einfach an die Patienten delegiert oder klinisches Fachwissen aufgegeben wird. Wie das OPTION-5-Tool verdeutlicht, stellt eine effektive gemeinsame Entscheidungsfindung eine hochentwickelte klinische Fähigkeit dar, bei der: das Fachwissen des Patienten über seine Symptome bewusst mit dem Fachwissen des Arztes verknüpft wird; spezifische Kommunikationstechniken wie Teach-Back und aktives Zuhören eingesetzt werden; und echte kollaborative Beziehungen durch verbales und nonverbales Engagement gepflegt werden. Für weitere Empfehlungen zur Verbesserung der klinischen Kommunikation empfehlen wir die Lektüre dieser Physiotutors-Ressource zur patientenzentrierten Pflege.

Auch wenn in dieser Studie die Beziehung zwischen gemeinsamer Entscheidungsfindung und klinischen Ergebnissen nicht untersucht wurde, unterstreicht die eklatante Diskrepanz zwischen den Präferenzen der Patienten für eine kooperative Versorgung und der aktuellen Praxisrealität zwei wichtige Erfordernisse für die Zukunft. Erstens muss durch eine rigorose ERGEBNIS-Forschung festgestellt werden, ob und wie die gemeinsame Entscheidungsfindung die Ergebnisse der Behandlung in der muskuloskelettalen Versorgung beeinflusst. Zweitens sind gezielte Schulungsmaßnahmen erforderlich, um Therapeut/inn/en bei der Entwicklung von Kompetenzen zu unterstützen, die über einen oberflächlichen Informationsaustausch hinausgehen und zu einer echten gemeinsamen Entscheidungsfindung führen.

Talk nerdy to me

Die Studie kombinierte deskriptive und inferentielle statistische Methoden, um die Praxis der gemeinsamen Entscheidungsfindung in der Physiotherapie systematisch zu bewerten. Die Forscher charakterisierten zunächst die Studienpopulation, indem sie die wichtigsten demografischen und klinischen Variablen zusammenfassten: kategoriale Daten als Häufigkeiten mit Prozentsätzen und kontinuierliche Maße entweder als Mittelwert ± Standardabweichung (für normal verteilte Variablen) oder Median und Bereich (für nicht-normal verteilte Variablen).

Die Umsetzung der gemeinsamen Entscheidungsfindung wurde anhand des validierten OPTION-5-Instruments quantitativ bewertet. Die Forscher berichteten sowohl über zusammengesetzte Scores (Mittelwert und Spanne über alle Konsultationen) als auch über die Leistung auf Item-Ebene (Häufigkeitsverteilungen für jedes der fünf OPTION-5-Items). Dieser duale Ansatz ermöglichte eine umfassende Bewertung der Bereiche, in denen gemeinsame Entscheidungsfindungsprozesse während klinischer Begegnungen am effektivsten und am wenigsten effektiv umgesetzt wurden.

Angesichts des hierarchischen Charakters der Daten - mit mehreren Patientenberatungen, die in einzelne Therapeuten eingebettet sind - erforderte die Analyse spezielle mehrstufige lineare Regressionstechniken. Diese fortschrittliche Methode geht auf drei grundlegende Einschränkungen der konventionellen Regression ein, wenn sie auf geclusterte Daten angewandt wird:

1. Es berücksichtigt in angemessener Weise die Unabhängigkeit der Konsultationen, die von ein und demselben/r Therapeut/in durchgeführt werden.
2. Es wird zwischen Effekten auf Therapeutenebene (z. B. professionelle Ausbildung) und Faktoren auf Patientenebene (z. B. Alter oder Dauer der Symptome) unterschieden
3. Genauere Schätzungen der Prädiktoreffekte durch explizite Modellierung der verschachtelten Datenstruktur

Das endgültige Regressionsmodell bezog alle relevanten Patienten- und Therapeutenmerkmale gleichzeitig ein, wobei die Ergebnisse wie folgt dargestellt wurden:

• Regressionskoeffizienten (b), die das Ausmaß des Effekts auf die OPTION-5-Bewertungen darstellen
• 95% SELBSTVERTRAUEN, das die Genauigkeit der Schätzung anzeigt
• p-Werte zur Bewertung der statistischen Signifikanz bei einem α-Schwellenwert von 0,05

Dieser analytische Rahmen bietet deutliche Vorteile für das Verständnis der gemeinsamen Entscheidungsfindung in der klinischen Praxis. Im Gegensatz zur Standardregression, die von der Unabhängigkeit aller Beobachtungen ausgeht, trägt die mehrstufige Modellierung der Tatsache Rechnung, dass Therapeuten konsistente Praxismuster entwickeln, die mehrere Patienten betreffen. Der Ansatz führt somit zu Ergebnissen, die die Komplexität der therapeutischen Beziehungen und Entscheidungsprozesse in der Praxis authentischer widerspiegeln.

Botschaften zum Mitnehmen

Gemeinsame Entscheidungsfindung ist wichtig, wird aber zu wenig genutzt

• Ihre Kollegen haben die Umsetzung der gemeinsamen Entscheidungsfindung im Durchschnitt nur mit 27/100 bewertet (OPTION-5). Priorisieren Sie die Diskussion von Behandlungsoptionen, die Erkundung von Präferenzen und den Aufbau von Kooperationspartnerschaften.

Fokus auf diese kritischen Lücken

• 33% der Therapeuten verzichteten darauf, die Vor- und Nachteile von Behandlungen zu erläutern.
• 65% bemühten sich minimal um eine gleichberechtigte Zusammenarbeit mit den Patienten.

Beginnen Sie mit einfachen Schritten: Fragen Sie ("Was ist Ihnen am wichtigsten?"), tauschen Sie sich aus ("Hier ist, was wir tun könnten..."), entscheiden Sie gemeinsam.

Ausbildung auf Master-Niveau Geholfen

• Therapeuten mit fortgeschrittener Ausbildung (Master-Abschluss) erzielten 9 Punkte mehr auf der OPTION-5-Skala. Gezielte Schulungen zur gemeinsamen Entscheidungsfindung in Betracht ziehen (z. B. Motivationsgespräche, Präferenzerhebung).
• Sie können auch diesen Blog-Artikel konsultieren, der weitere Einblicke in die gemeinsame Entscheidungsfindung bietet.

Fazit: Bei der gemeinsamen Entscheidungsfindung geht es nicht darum, auf Fachwissen zu verzichten - es geht darum, Ihr klinisches Wissen mit den Erfahrungen der Patienten zu verbinden, um bessere Ergebnisse zu erzielen.

Referenz

Hacquebord S, Kiers H, van der Wees P, Hoogeboom TJ. Gemeinsame Entscheidungsfindung bei der Betreuung von Menschen mit Schulterproblemen durch Physiotherapeut/innen: Eine beobachterbasierte Analyse von Audio-aufgezeichneten Beratungen. Phys Ther. 2025 Jun 2;105(6):pzaf047. doi: 10.1093/ptj/pzaf047. PMID: 40184686; PMCID: PMC12163903.