Einführung

Die Rückkehr zum Sport (RTS) nach einer Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes (VKB) ist eine kritische Phase, in der du den Athleten schrittweise zur uneingeschränkten Teilnahme am Sport freigibst. Leider wurde in den RTS-Phasen von hohen Rückfallquoten berichtet. Wenn du jemanden nach einer ACL-Rekonstruktion rehabilitierst, hast du dich wahrscheinlich an den Limb Symmetry Index (LSI) gehalten, um die Kraftzuwächse des Patienten zu bewerten. Der am häufigsten verwendete Grenzwert für die Bewertung der Stärke ist ein Vergleich zwischen dem betroffenen und dem nicht betroffenen Bein, der allgemein als LSI ≥ 90% akzeptiert wird. Dieser Grenzwert wird von vielen Konsens- und Expertenmeinungen empfohlen und dient als Ziel für den Sportler, das er erreichen sollte, bevor er zum Sport zurückkehrt (RTS). Die Verwendung des LSI ist jedoch willkürlich und wurde in einer Population, die sich einer VKB-Rekonstruktion unterzieht, nicht validiert. Ziel dieser Untersuchung war es daher, die Nützlichkeit des LSI bei der Vorhersage einer sicheren RTS nach einer VKB-Rekonstruktion in Bezug auf seine Fähigkeit zu untersuchen, zwischen Sportlern zu unterscheiden, die sicher zurückkehren, und solchen, die eine zweite VKB-Verletzung erleiden.

Methoden

Die Daten stammen aus einer beobachtenden Kohortenstudie, die Patienten in einem schwedischen Rehabilitationsregister (Projekt ACL) prospektiv verfolgt. In diesem Register können Menschen ihre Daten nach einer ACL-Verletzung eintragen. Die Basislinie ist die ACL-Verletzung, und wenn eine ACL-Rekonstruktion durchgeführt wird, wird die Basislinie an das Operationsdatum angepasst.

Patienten, die eine VKB-Verletzung erlitten hatten und zwischen 15 und 30 Jahre alt waren, wurden in die Studie aufgenommen.

Funktionstests inklusive:

• Die Muskelkraft wurde anhand von Daten bewertet, die durch einseitige isokinetische Kniestreckung und -beugung auf einem Dynamometer gewonnen wurden.
• Die Hopfentests wurden nach dem Hopfentest-Cluster von Gustavsson durchgeführt:
  • Vertikaler Sprung: Messung der Flugzeit und Umrechnung in die Höhe des Sprungs in Zentimetern
  • Hopfen für die Distanz: Die Teilnehmer sprangen so weit wie möglich und die Weite wird von to beim Start bis zur Ferse bei der Landung gemessen.
  • 30-Sekunden-Seitensprung: über 2 parallele Streifen im Abstand von 40 Zentimetern.

Alle Patienten im Register füllten die folgenden von den Patienten berichteten Ergebnisse aus:

• Der Knee Injury and Osteoarthritis Outcomes Score (KOOS)
• Die Knie-Selbstwirksamkeitsskala (K-SES)
• Auf einer standardisierten Skala wurde mit der Tegner-Aktivitätsskala das Aktivitätsniveau der Teilnehmer vor und nach einer Verletzung gemessen. Die in Frage kommenden Kandidaten hatten vor der Verletzung eine Tegner-Punktzahl von mindestens 6. Eine Punktzahl von 6 und mehr zeigt an, dass der/die Patient/in an schwungvollen Sportarten teilnimmt.
• Das vordere Kreuzband - Rückkehr zum Sport nach Verletzung (ACL-RSI)

Das Register verfolgt die Leistungstests und die von den Patienten gemeldeten Ergebnisse im Laufe der Zeit, wie du in der Abbildung unten sehen kannst.

Bei jeder Nachuntersuchung werden die Patienten gefragt, ob sie eine zweite ACL-Verletzung erlitten haben oder nicht. Das wichtigste Ergebnis war ein sicheres RTS nach einer VKB-Rekonstruktion. Dies bedeutet, dass innerhalb von zwei Jahren keine zweite ACL-Verletzung auftritt.

Außerdem untersuchten die Autoren auch Folgendes:

• Grenzwerte für jeden Funktionstest, der zwischen sicherem RTS und nicht sicherem RTS unterscheidet, einschließlich der Frage, wie gut das Bestehen der Testbatterie mit den neuen Grenzwerten unterschieden werden kann
• Wie gut können vordefinierte LSI-Cut-offs zwischen 80-90% LSI differenzieren?

Ergebnisse

233 Athleten mit einer VKB-Verletzung wurden einbezogen, davon 119 Frauen und 114 Männer. Ihr Alter bei der ACL-Verletzung betrug 20,5 Jahre. Ihr mittleres Tegner-Niveau lag bei 9, was darauf hindeutet, dass sie an Sportarten wie Fußball teilgenommen haben. Die durchschnittliche RTS-Zeit betrug 14,2 Monate (+/- 10,1 Monate). Siebenunddreißig (16 %) Athleten waren nicht sicher zum gleichen Tegner-Aktivitätsniveau des Sports zurückgekehrt, da sie innerhalb von 2 Jahren nach ihrer RTS eine zweite VKB-Verletzung erlitten hatten. Die meisten (65 %) der zweiten VKB-Verletzungen traten auf derselben Seite auf.

In dieser Arbeit wurden neue Grenzwerte definiert, die am besten zwischen Sportlern mit einer sicheren RTS nach einer VKB-Rekonstruktion und Sportlern mit einer zweiten Verletzung unterscheiden. Der vertikale Sprungtest mit einem LSI-Cutoff von 84,6% war ein signifikanter Unterscheidungsfaktor zwischen Athleten mit einer sicheren RTS und solchen mit einer zweiten Verletzung. Der Youden J-Wert, der ein Maß für die Testleistung ist, und die Fläche unter der Kurve (AUC) waren jedoch niedrig, was auf eine schlechte Differenzierung hinweist.

Obwohl nur einer dieser 5 Funktionstests eine Signifikanz erreichte, hatten 77 % der Athleten, die alle 5 neu definierten Cut-off-Werte erreichten, nach der VKB-Rekonstruktion eine sichere RTS. Wenn der allgemein anerkannte LSI von 90 % verwendet wird, hatten 80 % der Athleten, die diese Anforderung erfüllten, eine sichere RTS.

Athleten, die einen LSI von 80 oder 85% erreichten, hatten eine geringere Wahrscheinlichkeit, eine sichere RTS zu haben (OR 0,32, 95% CI 0,12 bis 0,87 p=0,025 bzw. OR 0,39, 95% CI 0,18 bis 0,84 p=0,016). Aber auch hier zeigte die AUC eine schlechte Vorhersagekraft. Es gab keinen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Bestehen des 90%igen LSI und einem sicheren RTS nach einer VKB-Rekonstruktion.

Fragen und Gedanken

Sollten wir jetzt den LSI als Maßstab für die Bereitschaft von Athleten zu RTS aufgeben? Meiner Meinung nach nicht, wenn man bedenkt, dass auch die absoluten Werte des nicht verletzten Beins überwacht werden sollten. Da Defizite in der kontralateralen (nicht am ACL verletzten) Gliedmaße den LSI überbewerten können, ist dies etwas, worauf du während des Rehabilitationsprozesses achten solltest. Natürlich willst du, dass jemand eine perfekte Links-Rechts-Symmetrie erreicht. Daher solltest du immer eine hohe Symmetrie anstreben, aber wenn du verstehst, dass der LSI überschätzt werden kann, wirst du auch verstehen, dass ein LSI von 90 % nicht alles ist, was du brauchst, um einen Athleten abzuräumen.

Außerdem geht es nicht nur um die körperliche Bereitschaft. Du kannst das Selbstvertrauen und die psychologische Bereitschaft von jemandem nicht übersehen, wenn du jemanden abräumst. Körperliche und psychische Bereitschaft zu RTS sind miteinander verwoben. Die Vernachlässigung von Zweifeln und Ängsten, die dazu führt, dass bestimmte Bewegungen auf dem Spielfeld vermieden werden, kann sogar dazu führen, dass der Sportler ein höheres Risiko hat, sich erneut zu verletzen, obwohl er in kontrollierten Situationen wie beim RTS-Test in der physiotherapeutischen Praxis eine perfekte körperliche Bereitschaft zeigt. Deshalb sollte die Rehabilitation auf dem Spielfeld den kontrollierten Rehabilitationsphasen folgen. Wenn du jemanden für RTS freigibst, solltest du sicherstellen, dass du die psychologische Bereitschaft beurteilt hast, zum Beispiel mit den Fragebögen ACL-RSI, TSK-11, Tegner-Lysholm und IKDC.

Ebenso wichtig ist es, eine zufriedenstellende neuromuskuläre Aktivierung der wichtigsten Muskeln rund um das Kniegelenk anzustreben. Zunzarren et al. (2023) zeigten, dass Defizite in der neuromuskulären Aktivierung nach einer VKB-Rekonstruktion über 3 Jahre lang bestehen bleiben können. Sie verwendeten ein Scoring-System "Biarritz Activation Score - Knee", um Unterschiede in der Aktivierung zwischen links und rechts zu dokumentieren.

Talk nerdy to me

Eine wichtige Einschränkung dieser Studie ist, dass Begleitverletzungen nicht erfasst wurden. Da ACL-Verletzungen oft eine Kombination von (Sport-)Traumata sind, sind Läsionen anderer Strukturen rund um das Knie häufig (Farinelli et al. 2023). Diese Verletzungen umfassen oft die Menisken, Bänder und Knorpel und erfordern unterschiedliche Behandlungsansätze und Zeitrahmen (Hamrin Senorski et al. 2018).  Eine weitere wichtige Einschränkung, die es zu beachten gilt, ist die Tatsache, dass die absoluten Festigkeitswerte nicht berücksichtigt wurden. Daher kann eine geringere kontralaterale Kraft, z. B. aufgrund einer geringeren sportlichen Betätigung, die Symmetrie der Gliedmaßen überbewerten, und da die absoluten Kraftwerte fehlten, ist der klinische Nutzen des berechneten LSI nicht hundertprozentig zuverlässig.

Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass viel mehr nötig ist, um einen Athleten zum RTS zu bringen. Die Einhaltung der Zeit, die für eine ordnungsgemäße Heilung und Regeneration des Gewebes benötigt wird, und die Verzögerung der RTS auf mindestens 9 Monate können das Risiko einer erneuten Verletzung deutlich verringern (Grindem et al. 2016). Es ist wichtig, über die Funktionstests hinaus ein umfassenderes Verständnis für die geistige Bereitschaft einer Person zu entwickeln. Das allein erklärt aber auch nicht alles. Zarzycki et al. (2024) fanden zum Beispiel heraus, dass Athletinnen mit einer besseren psychologischen Bereitschaft ein höheres Risiko hatten, eine zweite VKB-Verletzung zu erleiden. Sie kehrten auch früher zurück als diejenigen, die eine sichere RTS hatten. Auch dies zeigt, wie wichtig es ist, die Athleten richtig zu beraten und sie darüber aufzuklären, wie wichtig es ist, den Rehabilitationsprozess und dessen Zeitrahmen zu respektieren. Eine kontinuierliche Nachkontrolle anstelle eines einmaligen Freigabetests kann ebenfalls hilfreich sein, um den zurückkehrenden Athleten zu begleiten.

Botschaften zum Mitnehmen

Diese Studie zeigt, dass es keinen prädiktiven Zusammenhang zwischen dem Erreichen eines LSI von 90 % in Funktionstests und der Fähigkeit, RTS sicher zu absolvieren, gibt. Die auf Expertenkonsens basierenden LSI-Empfehlungen allein reichen nicht aus, um jemanden für RTS freizugeben. Stattdessen sollte diese Entscheidung auf einer Kombination aus Funktionstests, Feldtests, psychologischer Bereitschaft und dem Effekt der Zeit, die eine gute Gewebeheilung ermöglicht, basieren.

Referenz

Simonsson R, Sundberg A, Piussi R, Högberg J, Senorski C, Thomeé R, Samuelsson K, Della Villa F, Hamrin Senorski E. Questioning the rules of engagement: a critical analysis of the use of limb symmetry index for safe return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):376-384. doi: 10.1136/bjsports-2024-108079. PMID: 39797641; PMCID: PMC11874420.