Einführung

Wir wissen, dass die Faktoren des biopsychosozialen Modells fast immer einen Einfluss auf den Schmerz haben. Chirurgische Behandlungen konzentrieren sich jedoch meist auf die Korrektur oder Reparatur beschädigter Strukturen, wie z. B. Risse der Rotatorenmanschette. Da die Ergebnisse nach einer Reparatur der Rotatorenmanschette sehr unterschiedlich ausfallen - bei einigen Patienten bessert sich die Situation weitgehend, während bei anderen Schmerzen und Defizite bestehen bleiben - ist die Auswahl der Personen, die von einer Operation der Rotatorenmanschette profitieren könnten, von größter Bedeutung. Da es keinen Zusammenhang zwischen der Größe des Risses und der Schmerzintensität gibt(Dunn et al., 2014)(Pietroski et al. 2022), spielen weitere Faktoren eine Rolle. In dieser Studie sollten Faktoren untersucht werden, die über die biomedizinischen Merkmale hinausgehen, um eine solide Prognose für die Reparatur der Rotatorenmanschette zu erstellen. Dabei wurden psychosoziale Faktoren, Schlaf und die zentrale Schmerzverarbeitung berücksichtigt, um eine Prognose über die Genesung von Schmerzen und die Verbesserung von Funktion und Lebensqualität zu erstellen.

Methoden

Diese Beobachtungs- und Längsschnittstudie schloss Patienten ein, die sich in einem Schweizer Krankenhaus zum ersten Mal einer Reparatur der Rotatorenmanschette unterzogen. Patienten, die älter als 18 Jahre waren, wurden eingeschlossen, wenn sie für ihre erste Rotatorenmanschettenoperation vorgesehen waren.

Es wurde eine breite Palette von prognostischen Faktoren berücksichtigt. Nach den Zwischenanalysen wurde eine schrittweise Reduktion vorgenommen, um die signifikanten Faktoren im Modell zu behalten. Daher wurden in der Studie mehrere veränderbare und nicht veränderbare Faktoren analysiert, einschließlich, aber nicht beschränkt auf:

• Psychosoziale Faktoren: Schmerz-Katastrophisierung, wahrgenommener Stress und Erwartungen der Patienten.
• Schlafbezogene Variablen: Schlafqualität und Schlafeffizienz.
• Zentrale Schmerzverarbeitung: Werte des Central Sensitization Inventory (CSI), Kältehyperalgesie und Druckschmerzschwellen.

Das primäre Ergebnis war der Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) für Schmerzen, Funktion, Behinderung, Lebensqualität und emotionale Gesundheit. Zu den sekundären Ergebnissen gehörten der subjektive Schulterwert (SSV) für die Schulterfunktion und der EuroQol EQ-5D-5L für die allgemeine Lebensqualität.

Ziel der Studie war es, festzustellen, wie psychosoziale Faktoren, schlafbezogene Indizes und Proxies der zentralen Schmerzverarbeitung zusammen mit Alter, Geschlecht und Body-Mass-Index die postoperativen Ergebnisse nach 12 Wochen und 12 Monaten beeinflussen. Die präoperativen Maßnahmen wurden 1-21 Tage vor der Operation durchgeführt.

Ergebnisse

142 Teilnehmer wurden in die Studie aufgenommen. Ihre grundlegenden Merkmale sind in der nachstehenden Tabelle aufgeführt. Ein gleicher Anteil der Personen hatte einen isolierten Riss der Supraspinatussehne oder einen kombinierten Riss der Supraspinatus- und Infraspinatussehne. Eine Minderheit (11 %) hatte Mehrfachsehnenrisse, die die Supraspinatus-, Infraspinatus- und Subscapularissehne betrafen. Der gleiche Anteil (10 %) an kombinierten Supraspinatus- und Subscapularis-Sehnenrissen lag bei Studienbeginn vor. Isolierte Risse des Subscapularis traten am wenigsten häufig auf (6 %). Fast die Hälfte der Teilnehmer hatte einen traumatischen Riss (56 %), die andere Hälfte einen nicht-traumatischen Riss (44 %) erlitten.

Das Modell ergab fünf signifikante prognostische Faktoren, die die Genesung beeinflussen. Um eine Prognose der Rotatorenmanschettenreparatur für das primäre Ergebnis WORC 1 Jahr nach der Operation zu erstellen, sollten die folgenden Variablen berücksichtigt werden:

• Erwartungen an die Symptomreduktion nach 1 Jahr: Höhere Erwartungen in Bezug auf Verbesserungen waren mit besseren Ergebnissen bei den WORC-Werten im Laufe der Zeit verbunden.
• Neuropathischer Schmerz (DN4): Höhere Werte auf der Skala Douleur Neuropathique 4 (DN4 ) wurden mit schlechteren WORC-Werten in Verbindung gebracht.

Für die sekundären Endpunkte blieben drei signifikante prognostische Faktoren übrig:

• Verletzungswahrnehmung (IPQ-R Unterskala "Folgen"): Patienten, die der Meinung waren, dass ihre Verletzung einen erheblichen negativen Einfluss auf ihr tägliches Leben hatte, wiesen schlechtere Schulterfunktionswerte (SSV) auf.
• Schlafqualität: Eine bessere Schlafqualität war mit einer verbesserten allgemeinen Lebensqualität (EQ-5D-5L) und einer besseren emotionalen Funktion verbunden.
• Schlaf Wirkungsgrad: Eine höhere Schlafeffizienz, gemessen als das Verhältnis von Schlafdauer zu Liegezeit, sagte eine bessere Lebensqualität voraus.

Fragen und Gedanken

Bei der Erstellung einer Prognose für die Reparatur der Rotatorenmanschette waren die Erwartungen an eine Operation zur Linderung der Beschwerden mit einem besseren Ergebnis bei den Symptomen, der Schulterfunktion und der damit verbundenen Lebensqualität verbunden, was sich in besseren WORC-Ergebnissen widerspiegelte. Dies ist aus einer eher biomedizinischen Sicht des Patienten verständlich. Wenn ein Patient erwartet, dass eine Operation die Sehne repariert und sein Schulterproblem "behebt", wird es ihm nach der Operation wahrscheinlich deutlich besser gehen. Andererseits werden Patienten, die negative Erwartungen haben oder ihr Schulterproblem für völlig irreparabel halten, weniger Verbesserungen bei den WORC-Ergebnissen der Schultersymptome, der Funktion und der Lebensqualität verzeichnen. Bei diesen Patienten sollte eine gute Beratung im Vordergrund stehen, um ihre Erwartungen zu ändern, aber wenn keine Änderung der Erwartungen erreicht werden kann, stellt sich die Frage, ob eine Operation die richtige Behandlung für sie ist.

Das Vorhandensein von Schmerzkatastrophisierung, zentraler Sensibilisierung auf der Grundlage des CSI und der Schmerzverteilung/Schmerzoberfläche waren prognostische Faktoren, die aufgrund ihrer statistischen Signifikanz im Modell beibehalten wurden, deren Konfidenzintervalle jedoch eine Nicht-Signifikanz anzeigten, indem sie sich über Null erstreckten. Die Autoren weisen darauf hin, dass diese Faktoren potenziell positive Erwartungen und damit die Entwicklung der WORC-Ergebnisse behindern können.

Neuropathische Schmerzmerkmale beeinflussen den Verlauf der Verbesserungen beim primären Ergebnis WORC. Früher wurde ein Cutoff-Score von 4 festgelegt, um das Vorhandensein von neuropathischen Schmerzen anzuzeigen, und Studien bestätigten ein verdoppeltes Risiko für anhaltende akute postoperative Schmerzen, wenn Patienten mit diesen Merkmalen operiert wurden.

Talk nerdy to me

Eine Prognose für die Reparatur der Rotatorenmanschette zu erstellen, kann schwierig sein. Mit Hilfe des in dieser Studie vorgestellten Rahmens können wir unsere Prognosen verbessern. Die Studie unterstreicht die Bedeutung einer frühzeitigen Erkennung von psychosozialen und schlafbezogenen Störungen für die Erstellung einer Prognose.

Es war wertvoll, dass die Studie mit einer großen Anzahl von prognostischen Faktoren begann und nicht mit einer kleinen Teilmenge. In der prognostischen Forschung wird häufig ein fester Satz von Variablen untersucht oder ein Ansatz der Vorwärtsselektion verwendet. Die schrittweise Reduktion, wie sie in der vorliegenden Studie verwendet wurde, ist weniger anfällig für Verzerrungen. Eine Einschränkung besteht darin, dass in der Studie nicht modifizierbare Merkmale wie die Größe der Tränen nicht berücksichtigt wurden, die die Ergebnisse beeinflussen können. Außerdem können die Angaben über die Schlafqualität und -effizienz verzerrt sein.

Der pragmatische Ansatz erleichterte die Integration in die Praxis durch die Verwendung eines Längsschnittdesigns, wodurch die Ergebnisse für Chirurgen und Physiotherapeuten anwendbar sind. Darüber hinaus wurde ein Selektionsbias vermieden, da die Daten von aufeinanderfolgenden Patientenkonsultationen verwendet wurden. Ein weiterer positiver Aspekt dieser Studie war die Verwendung von drei verschiedenen Modellen zur separaten Untersuchung des primären Ergebnisses WORC und der sekundären Ergebnisse SSV und EQ-5D-5L.

Botschaften zum Mitnehmen

Um eine genaue Prognose der Rotatorenmanschettenreparatur nach einem Jahr zu erstellen, sollten die Erwartungen, die neuropathischen Schmerzmerkmale, die Wahrnehmung der Verletzung und der Schlaf hinterfragt werden. Diese Faktoren sind veränderbar, und wir können die Ergebnisse nutzen, um die präoperativen Beurteilungen zu verbessern, indem wir Patienten identifizieren, bei denen das Risiko einer schlechten Genesung aufgrund von psychosozialen und Schlafproblemen besteht. Interventionen wie kognitive Verhaltenstherapie (CBT) zur Schmerzkatastrophisierung und Schlafhygieneerziehung können die Ergebnisse verbessern. Darüber hinaus kann die Aufklärung der Patienten über die zentrale Sensibilisierung und den Umgang mit neuropathischen Schmerzen vor der Operation dazu beitragen, realistische Erwartungen zu setzen und möglicherweise die postoperative Genesung zu fördern.

Referenz

Schwank A, Struyf F, Struyf T, Mertens M, Gisi D, Benninger E, Meeus M. Psychosoziale Faktoren, Schlaf und zentrale Schmerzverarbeitung für eine Prognose über die Wiederherstellung von Schmerz, Funktion und Lebensqualität nach einer Rotatorenmanschettenrekonstruktion: Eine explorative Längsschnittstudie. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Aug;54(8):530-540. doi: 10.2519/jospt.2024.12398. PMID: 39096935.