Einführung

Derzervikogene Kopfschmerz ist ein bekannter sekundärer Kopfschmerz, der auf eine Funktionsstörung der Halswirbelsäule zurückzuführen ist. Aufgrund der Funktionsstörungen des Bewegungsapparats, die der Pathologie zugrunde liegen, werden Physiotherapie, Übungen und manuelle Therapie verschrieben, um Kraft, Ausdauer und Mobilitätsdefizite zu verbessern, die zum Auftreten von Kopfschmerzen beitragen. Sowohl Bewegung als auch manuelle Therapie haben sich in der Vergangenheit als wirksam bei der Behandlung von zervikogenen Kopfschmerzen erwiesen. Bewegung wird im Allgemeinen als vorteilhaft für längerfristige Ergebnisse angesehen, während die manuelle Therapie hauptsächlich für eine kurzfristige Schmerzlinderung als nützlich angesehen wird. Obwohl der langfristige Nutzen der manuellen Therapie in der Literatur nicht eindeutig belegt ist, neigen viele Menschen dazu, eine manuelle Behandlung zu bevorzugen. Die manuelle Therapie nach Mulligan ist eine Form der manuellen Therapie, bei der schmerzfrei anhaltende Mobilisierungskräfte auf die Gelenke der Halswirbelsäule ausgeübt werden. Obwohl sich alle genannten Optionen bei der Behandlung des zervikogenen Kopfschmerzes als vorteilhaft erwiesen haben, hat bisher noch niemand einen Vergleich zwischen diesen verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten angestellt. Bis diese Studie auftauchte!

Methoden

Diese Studie wurde als dreiarmige, randomisierte, kontrollierte Parallelgruppenstudie konzipiert. In Frage kamen Personen zwischen 18 und 60 Jahren, bei denen zervikogene Kopfschmerzen nach den Kriterien der Internationalen Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-3) diagnostiziert worden waren. Dazu gehören die folgenden Punkte:

Weitere Einschlusskriterien waren die folgenden:

• Kopfschmerzintensität > 6/10 auf einer visuellen Analogskala bei Studieneintritt
• Seit mehr als 1 Jahr bestehende Kopfschmerzen mit einer durchschnittlichen Häufigkeit von mindestens 1 Kopfschmerz pro Woche
• Hypomobilität der oberen Halswirbelsäule (C0-C3) bei manueller Untersuchung
• Reproduktion des Kopfschmerzes bei Palpation der oberen Halswirbelsäule (C0-C3)

Die Ausschlusskriterien waren: Instabilität der Halswirbelsäule, arterielle Insuffizienz der Halswirbelsäule, Schwindel, rheumatoide Arthritis, Frakturen der Halswirbelsäule, Schwangerschaft, kognitive Beeinträchtigung oder andere Kontraindikationen für die manuelle Therapie.

Die eingeschlossenen Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip einer von drei Gruppen zugeteilt:

1. Manuelle Mulligan-Therapie (MMT) plus Bewegung,
2. Schein-MMT plus Bewegung,
3. Alleine trainieren.

Übungen

Die Übungen waren für alle 3 Gruppen gleich. Die Übungen wurden pro Sitzung etwa 20 Minuten lang durchgeführt und umfassten folgende Punkte:

• Übungen zur zervikalen Flexion, wie sie in der Arbeit von O'Leary et al. (2007). Kurz gesagt, verglich die Studie von O'Leary spezifischere kraniozervikale Flexionsübungen mit einem Stabilizer für Druck-Biofeedback (CCFEx) mit einer allgemeineren kontrollierten Kopfhebeübung mit der oberen Halswirbelsäule in neutraler Position in Rückenlage (CFEx). Siehe das Bild unten. Der CCFEx wurde mit zunehmendem Druck auf den Stabilisator durchgeführt, während der CFEx mit der Position und zusätzlichen Belastungen von 0,5 kg auf der Stirn durchgeführt wurde. Sie stellten fest, dass beide Übungen ähnliche Ergebnisse hinsichtlich der isometrischen Leistung der kraniozervikalen Beugemuskeln erzielten. Ich nehme an, dass in der aktuellen Arbeit, die wir überprüfen, die CFEx-Belastungsübungen mit Gewichten verwendet wurden.
• Skapula-Retraktionen in Bauchlage
• Passive Übungen zur Selbststreckung
• Aktive Mobilitätsübungen für den Nacken

MMT plus Übungen

Die MMT-plus-Übungsgruppe nahm an demselben 20-minütigen Übungsprogramm teil und erhielt 10 Minuten MMT-Techniken, die pragmatisch ausgewählt wurden. Es wurden vier verschiedene Techniken ausprobiert, um festzustellen, welche Technik die Kopfschmerzintensität sofort reduziert:

1. Sustained natural apophyseal glides (SNAGs) für die obere Halswirbelsäule: Eine posteroanteriore Mobilisierung von C2, die 10 bis 30 Sekunden lang mit maximal 6 Wiederholungen durchgeführt wird.
2. Umgekehrte Kopfschmerz-SNAGs: eine anteroposteriore Mobilisierung von C2, die 10 bis 30 Sekunden lang für maximal 6 Wiederholungen gehalten wird.
3. Modifizierte Kopfschmerz-SNAGs: eine posteroanteriore Mobilisierung von C3, die für 10 bis 30
4. Traktion der oberen Halswirbelsäule: Der Teilnehmer befindet sich in Rückenlage. Der Therapeut drückt den Unterarm gegen den Hinterkopf des Probanden, während er das Kinn des Probanden fixiert. Die resultierende Zugkraft wird 10-30 Sekunden lang für maximal 10 Wiederholungen aufrechterhalten.

Wenn eine der oben genannten Techniken die Kopfschmerzintensität erfolgreich reduzierte, wurde sie als Behandlung eingesetzt. Die gleiche MMT-Technik wurde bei den nachfolgenden Behandlungen angewandt, wenn die Testperson Kopfschmerzen hatte. Wenn der Teilnehmer zum Zeitpunkt der Behandlung keine Kopfschmerzen mehr hatte, wurde zur Verbesserung des eingeschränkten zervikalen Rotations-ROM ein C1-C2-Rotations-SNAG eingesetzt.

Schein-MMT plus Übungen

Abgesehen davon, dass die gleichen Übungen 20 Minuten lang durchgeführt wurden, wurde bei der Scheinintervention die MMT ohne manuelle Kraftanwendung mit der Kopfschmerz-SNAG-Technik nachgeahmt, wobei die Positionen 10 bis 30 Sekunden lang gehalten und 6 Wiederholungen durchgeführt wurden. Die Schein-MMT dauerte ebenfalls 10 Minuten

Jeder Teilnehmer erhielt sechs Behandlungssitzungen über vier Wochen, gefolgt von einem Übungsprogramm für zu Hause. In den ersten beiden Wochen fanden zwei Sitzungen pro Woche statt, in den letzten beiden Wochen eine Sitzung pro Woche. Jede Behandlungssitzung dauerte maximal 30 Minuten.

Das primäre Ergebnis wurde anhand der Kopfschmerzhäufigkeit (Tage/Monat) gemessen. Zu den sekundären Ergebnissen gehören:

• Kopfschmerzintensität, von 0-10, aufgezeichnet in einem Kopfschmerztagebuch
• Kopfschmerzdauer, gemessen in Stunden pro Woche und aufgezeichnet in einem Kopfschmerztagebuch
• Einnahme von Kopfschmerzmitteln, aufgezeichnet in einem Kopfschmerztagebuch
• Die Behinderung durch Kopfschmerzen wurde mit Hilfe des Headache Activities of Daily Living Index gemessen, der von 0 bis 45 reicht, wobei höhere Werte eine stärkere Behinderung anzeigen.
• Bewegungsumfang der oberen Halswirbelsäule (ROM), gemessen mit dem Flexions-Rotations-Test
• Druckschmerzschwellen,
• Patientenzufriedenheit von 0-100 auf einer numerischen Bewertungsskala

Die kleinsten nennenswerten Unterschiede waren 1 Punkt für die Kopfschmerzintensität, 7 Stunden pro Woche für die Kopfschmerzdauer, 2,5 Tabletten pro Woche für die Einnahme von Kopfschmerzmedikamenten, 4,5 Punkte für die Kopfschmerzbehinderung, 40 % für die Patientenzufriedenheit und 5 Grad für die Rotation der oberen Halswirbelsäule. Bei den Druckschmerzschwellen wurde kein kleinster nennenswerter Unterschied festgestellt.

Nachuntersuchungen wurden nach 4, 13 und 26 Wochen durchgeführt.

Ergebnisse

Insgesamt wurden 99 Teilnehmer rekrutiert und nach dem Zufallsprinzip in eine der drei Gruppen eingeteilt. Die Gruppen waren zu Beginn der Studie ausgeglichen. Die Ausgangshäufigkeit der Kopfschmerzen betrug 6 Tage pro Monat. Daher setzten die Autoren den Schwellenwert für den geringsten lohnenden Effekt mit der Forderung nach einer 50 %igen Verringerung der Kopfschmerzhäufigkeit auf 3 Tage pro Monat fest.

Der primäre Endpunkt, die Kopfschmerzhäufigkeit, reduzierte sich in der Gruppe mit MMT plus Bewegung auf 3 Tage pro Woche im Vergleich zu 5 Tagen pro Woche in der Gruppe mit Schein-MMT plus Bewegung und in der Gruppe mit reiner Bewegung nach 4 Wochen. In der Gruppe MMT plus Bewegung wurde diese Häufigkeit in Woche 13 auf 2 Tage pro Woche und in Woche 26 auf 1 Tag pro Woche weiter reduziert. In den anderen beiden Gruppen blieb die Kopfschmerzhäufigkeit nach 13 Wochen unverändert und ging nach 26 Wochen auf 4 Tage pro Woche zurück.

Dies führte zu einem Unterschied zwischen den Gruppen beim primären Ergebnis, der Kopfschmerzhäufigkeit, von -3 nach vier Wochen zu -3 nach 13 Wochen und -4 nach 26 Wochen. Die Obergrenze der Konfidenzintervalle deutet darauf hin, dass die kleinste Schwelle für einen lohnenden Effekt nach 13 und 26 Wochen überschritten wurde. Nach 4 Wochen war die Wirkung also ungewiss, während nach 13 und 26 Wochen ein statistisch signifikanter und klinisch relevanter Unterschied festgestellt wurde.

Die meisten der sekundären Ergebnisse folgten dem Verlauf des primären Ergebnisses über die Wochen.

Die Kopfschmerzintensität zeigte nach 4 Wochen so gut wie keine Wirkung, wenn man das 95 %-Konfidenzintervall betrachtet, da dieses Intervall den Wert des kleinsten nennenswerten Effekts umfasste. Nach 13 und 26 Wochen wurde eine signifikante und klinisch relevante Wirkung festgestellt.

Die Kopfschmerzdauer zeigte zu allen Zeitpunkten keine Verbesserung, wenn man die Konfidenzintervalle betrachtet. Dies war auch bei der Einnahme von Medikamenten der Fall.

Die Beeinträchtigung durch Kopfschmerzen verbesserte sich nach 4 Wochen auf ein unsicheres Niveau, erreichte aber nach 13 und 26 Wochen einen klinisch relevanten Unterschied jenseits der kleinsten sinnvollen Schwellenwerte.

Die Ergebnisse zur Zufriedenheit zeigten nach 4 Wochen keine Wirkung, da das Konfidenzintervall nicht signifikant war. Nach 13 und 26 Wochen war die Zufriedenheit in der Gruppe MMT plus Bewegung klinisch signifikant und relevant.

Das Rotations-ROM der oberen Halswirbelsäule verbesserte sich zu allen Zeitpunkten in der MMT-plus-Übungsgruppe mit einem statistisch signifikanten und klinisch relevanten Unterschied. Die Schmerzdruckschwellen zeigten die größte anhaltende Wirkung am Tibialis anterior. An den Zygapophysengelenken und in der subokzipitalen Region waren die Auswirkungen nach 4 Wochen gering und steigerten sich nach 26 Wochen zu moderaten Verbesserungen.

Fragen und Gedanken

Der manuellen Therapie wird oft vorgeworfen, sie sei unspezifisch und passiv. Diese Studie beweist, dass man keine 30 Minuten passive Behandlung braucht, um klinisch relevante Ergebnisse zu erzielen. Bewegung allein reduzierte in dieser Studie auch die Kopfschmerzhäufigkeit, jedoch nicht auf ein klinisch relevantes Niveau, da keine 50%ige Reduktion der Kopfschmerzhäufigkeit erreicht wurde (stattdessen wurde eine Reduktion von 6 auf 4 Tage pro Woche beobachtet). Dies stand im Gegensatz zu den Übungen in Kombination mit manueller Therapie bei zervikogenen Kopfschmerzen, bei denen eine über 80 %ige Verringerung der Kopfschmerzhäufigkeit festgestellt wurde (von 6 Tagen pro Woche auf 1). Diese Studie zeigt also, dass die Kombination von manueller Therapie und Bewegung bei zervikogenen Kopfschmerzen die besten Ergebnisse bringt.

Die aktuelle Studie hat auch gezeigt, dass diese positiven Effekte von Übungen in Kombination mit manueller Therapie bei zervikogenen Kopfschmerzen nicht auf Placeboeffekte zurückzuführen sind, da die Gruppe mit manueller Therapie und Scheinübungen die gleiche Verbesserung wie die Gruppe mit Übungen allein aufwies und die Gruppe mit manueller Therapie und Übungen beide Gruppen beim primären Ergebnis übertraf.

In dieser Studie wurde nur eine Technik angewandt, die die Kopfschmerzintensität sofort reduziert. Anstatt alle Arten von passiven Techniken über die gesamte Dauer einer Behandlungssitzung "abzugeben", wurde in der aktuellen Studie nur eine Technik für 6 bis 10 Wiederholungen von 10-30 Sekunden verwendet, je nach verwendeter Technik. Ziel war es, eine Technik zu finden, die die Kopfschmerzintensität sofort reduziert; andernfalls wurde eine andere Technik gewählt. Mit diesem einfachen Ansatz können Sie innerhalb eines sehr kurzen Zeitraums einen großen Unterschied machen. Die restlichen 20 Minuten der Behandlungssitzung wurden mit Übungen verbracht. Auf diese Weise erhalten Sie das Beste aus beiden Welten, um die Wirkung Ihrer Behandlung zu maximieren.

Abgesehen von den signifikanten Verbesserungen beim primären Ergebnis, der Kopfschmerzhäufigkeit, zeigte sich beim sekundären Ergebnis, der Patientenzufriedenheit, ein großer Unterschied in den Zufriedenheitswerten zwischen den Gruppen. Während ein Unterschied von 40 % in der Zufriedenheit als Schwellenwert für die Definition des kleinsten lohnenswerten Effekts festgelegt wurde, zeigte diese Studie zufriedenstellende Ergebnisse für manuelle Therapie plus Bewegung, da der Unterschied nach 13 Wochen um mehr als 50 Punkte höher war als bei den anderen Gruppen nach 13 und 26 Wochen. (siehe auch Tabelle 5).

Die Patienten sind sehr zufrieden, wenn sie eine manuelle Therapie für zervikogene Kopfschmerzen in Kombination mit Übungen erhalten, und sie haben eine klinisch relevante große Verringerung der Kopfschmerzhäufigkeit nach 13 und 26 Wochen nach nur 4 Wochen Behandlung. Warum sollten Sie also keine manuelle Therapie anwenden?

Talk nerdy to me

Häufig wird Kritik an der manuellen Therapie geäußert. Häufig wird in den Kommentaren auf Placebo- und Erwartungseffekte verwiesen. Eine Hürde bei Studien ist die Verblindung der Teilnehmer. Wenn ein Teilnehmer nicht verblindet ist und eine Behandlung erhält, könnte er glauben, dass diese Behandlung erfolgreich sein wird. In dieser Studie haben die Autoren eine Scheingruppe für manuelle Therapie gebildet, um mögliche Placebo-Effekte zu untersuchen. Die Bewertung der Verblindung ergab, dass die Verblindung in dieser Studie erfolgreich war, da 21 bzw. 20 von 33 Personen in den Gruppen mit manueller Therapie bzw. mit Scheinmanualtherapie glaubten, keine manuelle Therapie zu erhalten. Auf diese Weise wissen wir, dass die Wirkungen nicht auf ein Placebo zurückzuführen sind.

Auch die Erwartungen der Teilnehmer können eine große Rolle für den Erfolg der Behandlung spielen. Wenn man aber erwartet, dass die manuelle Therapie gute Ergebnisse bringt, und man denkt, dass man keine manuelle Therapie erhalten hat und trotzdem sehr gute Ergebnisse hatte, denke ich, dass mögliche Erwartungen der Patienten zu Beginn der Behandlung wenig bis gar keinen Einfluss auf die Ergebnisse hatten.

Wir sollten jedoch die hohe Ausgangsintensität der Schmerzen berücksichtigen. Eine Kopfschmerzintensität von mindestens 6 von 10 ist hoch und wird nicht immer in der Erst- oder Sekundärversorgung gesehen. Im Allgemeinen ist die Schmerzintensität bei zervikogenen Kopfschmerzen leicht, d.h. 4-7 von 10. Daher wurden in diese Studie möglicherweise Teilnehmer mit schwereren zervikogenen Kopfschmerzen aufgenommen. Da die Voraussetzung für die Aufnahme in die Studie darin bestand, dass der Kopfschmerz seit mehr als einem Jahr besteht und eine so hohe Schmerzintensität aufweist, können wir davon ausgehen, dass in diese Studie Personen mit schwereren Merkmalen aufgenommen wurden, als man sie in der klinischen Praxis antreffen kann. Das bedeutet, dass sich diese Teilnehmer aufgrund ihrer hohen Ausgangsschmerzintensität während des Studienzeitraums auch zum Mittelwert zurückentwickelt haben könnten.

Botschaften zum Mitnehmen

Sechs Sitzungen über vier Wochen manuelle Therapie bei zervikogenen Kopfschmerzen in Kombination mit Übungen sind wirksamer bei der Verringerung der Kopfschmerzhäufigkeit als manuelle Scheintherapie plus Übungen und Übungen allein nach 13 und 26 Wochen. Manuelle Scheintherapie plus Bewegung und Bewegung allein führten weder zu signifikanten noch zu relevanten Ergebnissen. Die wirksame Kombination aus Bewegung und manueller Therapie bei zervikogenen Kopfschmerzen umfasste 10 Minuten manuelle Therapie mit nur einer Mobilisierungstechnik und 20 Minuten Übungen.

Referenz

Satpute K, Bedekar N, Hall T. Die manuelle Therapie nach Mulligan in Verbindung mit körperlicher Betätigung verbessert die Häufigkeit, Intensität und Behinderung von Kopfschmerzen bei Patienten mit zervikogenen Kopfschmerzen stärker als körperliche Betätigung allein: eine randomisierte Studie. J Physiother. 2024 Jul;70(3):224-233. doi: 10.1016/j.jphys.2024.06.002. Epub 2024 Jun 19. PMID: 38902195.