Prognóza a průběh

Celoživotní prevalence bolesti šíje je 70 %, přičemž bodová prevalence v nizozemské populaci činí 20 %.
Je důležité rozlišovat mezi normálním a abnormálním průběhem bolesti krku:

• Normální: 45% snížení bolesti do 6 týdnů od začátku onemocnění
• Abnormální: Méně než 45% snížení během 6 týdnů od začátku onemocnění

Bolesti šíje mají vysokou míru recidivy, 50-85 % z nich se objeví do 5 let od první epizody. Směrnice rozděluje bolesti krku do různých stupňů:

• Stupeň I: Bolest šíje bez známek a příznaků závažné patologie a bez nebo s mírným vlivem na aktivity denního života (ADL).
• Stupeň II: Bolest šíje bez příznaků závažné patologie a silného vlivu na denní aktivity (ADL).
• Stupeň III: Bolest šíje bez příznaků závažné patologie, ale s neurologickými příznaky.
• Stupeň IV: Bolest šíje se závažnými příznaky

Existuje několik faktorů, které mohou zhoršit zotavení a které jsou shrnuty v následující tabulce :

Screening

Červené vlajky jsou příznaky, které mohou naznačovat závažnou patologii. U krční páteře je třeba nejprve vyloučit následující specifické příznaky, než budete moci pokračovat v odebírání anamnézy:

Diagnóza

Během diagnostické části pokyn doporučuje následující kroky:

1) In- nebo vyloučení bolesti krku III. stupně (příznaky a symptomy bolesti krku s neurologickými příznaky a symptomy):

• Smyslové příznaky, jako je parestézie, ztráta citu nebo snížený hmat.
• Porucha CROM: <60° rotace nebo bolest
• Snížená svalová síla
• Vyzařující bolest v paži

2) Interference s ADL pomocí Dotazníku specifických stížností pacienta (PSC) k rozlišení mezi bolestí krku I. nebo II. stupně.

3) Kurz: Normální nebo abnormální?

4) Trpí váš pacient bolestí šíje související s prací nebo úrazem?

5) Prognostické faktory, komorbidity, současná léčba, medikace, sociální zázemí.

Fyzikální vyšetření

Pokyny doporučují, abyste se při lékařském vyšetření drželi následujících kroků:

1) In- nebo vyloučení bolesti krku III. stupně (příznaky a symptomy bolesti krku s neurologickými příznaky a symptomy), pokud si váš pacient stěžoval na neurologické příznaky během odběru anamnézy:

• Testujte snížený bicepsový a tricepsový reflex, snížený hmat v dermatomech, sníženou svalovou sílu v myotomech,
• K potvrzení cervikální radikulopatie doporučují pokyny Spurlingův test a/nebo trakční/distrakční test (viz další část).
• K vyloučení radikulopatie doporučují pokyny provést ULTT1.

2) Vyšetření krční a hrudní páteře, ramenního kloubu a ramenního pletence v následujících bodech:

• Rozsah pohybu (ROM), směr pohybu, odpor, konečný pocit.
• Provokace nebo snížení bolesti a záření

3) Vyšetření svalů:

• Délka, pružnost, konečný pocit, citlivost na kontrakci/roztažení, tonus
• Síla a vytrvalost hlubokých ohýbačů krku pomocí testu vytrvalosti hlubokých ohýbačů krku

Pokyn dále doporučuje následující klinické nástroje:

• Numerická stupnice hodnocení bolesti (NPRS) pro průměrnou hodnotu pociťované bolesti za posledních 24 hodin od 0 do 10.
• Škála PSC pro hodnocení zhoršení ADLs.

Tyto dva nástroje by měly být použity na začátku a na konci celé léčby. Je třeba poznamenat, že za klinicky relevantní se považuje zlepšení na těchto stupnicích alespoň o 2 body. Podle názoru fyzioterapeuta mohou být použity i další klinické nástroje, jako je například NDI (Neck Disability Index). Vzhledem k mírné validitě a riziku falešně pozitivních výsledků se nedoporučuje obecné používání rentgenových snímků, magnetické rezonance, CT nebo ultrazvuku.

Analýza

Po odebrání anamnézy pacienta a fyzikálním vyšetření byste měli být schopni odpovědět na následující otázky:

1) Který stupeň bolesti krku (I-IV) je u tohoto pacienta přítomen?

2) Kurz: Normální nebo abnormální?

3) Trpí tento pacient bolestí šíje související s prací nebo úrazem?

4) Jsou přítomny nějaké prognostické faktory, které mohu ovlivnit?

5) Odpovídá vztah mezi udávanými omezeními v každodenním životě a účasti na něm bolestem krku pacienta?

Odpovědi na výše uvedených 5 otázek vám umožní zařadit pacienta do následujících léčebných profilů:

Léčba

Léčba bolesti krku závisí na různých profilech, do kterých byl pacient po analýze zařazen.

Profil A

Cíl: Vzdělávat a usnadňovat aktivní zvládání

• Vysvětlete normální průběh bolesti krku: Normální průběh bolesti krku je příznivý a bolest krku není škodlivá nebo odráží míru poškození tkáně.
• Doporučte a motivujte pacienta k postupnému zvyšování jeho aktivity, účasti a úrovně cvičení a k návratu do práce.
• Pokud bolest krku souvisí s prací: Upravte pracovní prostor a vysvětlete, jak mohou různé prognostické faktory související s prací negativně ovlivnit zotavení.
• Pokud je váš pacient v pracovní neschopnosti, můžete mu navrhnout, aby se obrátil na fyzioterapeuta, který se specializuje na pracovní problémy.
• POZN. Maximální počet léčebných sezení by měl být 3!

Profil B

Cíl: Ovlivnění prognostických faktorů

• Vzdělávání a poradenství jako v profilu A
• Provádění cvičební terapie (v souladu s potřebami, omezeními a cíli pacienta) s mobilizací/manipulací krční a/nebo hrudní páteře.
• Pokud výše uvedená léčba není úspěšná, může terapeut zvážit následující volitelné možnosti léčby: krční polštář, kognitivně-behaviorální terapie, kineziotaping v případě bolestí krku souvisejících s úrazem ke krátkodobému snížení bolesti, masáže v kombinaci s dalšími terapiemi ke krátkodobému snížení bolesti, tepelná a kryoterapie rovněž v kombinaci s dalšími formami terapie.
• Směrnice nedoporučuje používání suché jehly, elektroterapie, ultrazvuku nebo laserové terapie.
• Pokud bolest krku souvisí s prací: Podobně jako u profilu A + motivujte pacienta, aby se obrátil na fyzioterapeuta, který se specializuje na pracovní problémy, nebo na firemního praktického lékaře, který posoudí možnosti léčby.
• Pokud je váš pacient na nemocenské nebo je méně produktivní po dobu nejvýše 4 týdnů: Požádejte pacienta o domluvu s podnikovým lékařem nebo ho požádejte, aby se spojil s fyzioterapeutem, který se specializuje na pracovní problematiku, a koordinoval další postup- Zhodnoťte obsah léčby, odhodlání k léčbě a výsledky pomocí stupnice NP(R)S a PSC.
• POZN. Ukončete léčbu, pokud bylo dosaženo cílů nebo pokud po 6 týdnech léčby nedojde ke zlepšení. Pokud léčba nemá žádný vliv na bolest nebo úroveň aktivity, obraťte se na praktického lékaře, aby posoudil další možnosti léčby.

Profil C

Cíl: Vliv psychosociálních prognostických faktorů

• Přístup jako v profilu B
• Méně se soustřeďte na pacientovu bolest, protože to může vést ke zvýšené pozornosti k pacientově bolesti a jeho bolestivému chování.
• Vysvětlete pacientovi, jak mohou psychosociální prognostické faktory, jako je strach, deprese, neklid, kineziofobie a katastrofizace, negativně ovlivnit zotavení.
• V případě kineziofobie byste měli vysvětlit, že aktivita podporuje zotavení, a motivovat je k většímu pohybu.
• Průběžně diskutujte o vlivu psychosociálních faktorů, které vedou k opožděnému zotavení, abyste vyhodnotili, zda se tyto faktory změnily nebo zda se jejich vliv na bolest krku snížil.
• Pokud jsou psychosociální faktory hlavním důvodem, proč se váš pacient nezotavuje, měli byste mu doporučit, aby další možnosti léčby probral se svým praktickým lékařem, psychologem nebo psychosomatickým fyzioterapeutem - během cvičební části léčby byste měli zdůrazňovat behaviorální principy a odstupňované vystavení pohybu.
• V úvahu přicházejí i další možnosti léčby uvedené v profilu B.N.B. Ukončete léčbu, pokud bylo dosaženo cílů nebo pokud po 6 týdnech léčby nedojde ke zlepšení. Pokud léčba nemá žádný vliv na bolest nebo úroveň aktivity, obraťte se na praktického lékaře, aby posoudil další možnosti léčby.

Profil D

Cíl: Řízení podle jasného časového plánu

• Přístup jako v profilu B s následujícími rozdíly:
• Vysvětlete pacientovi diagnózu a ujistěte ho, že neurologické příznaky na paži často samy odezní.
• Podporujte aktivní fyzický životní styl a aktivní způsob zvládání obtíží, ale zároveň by se měl pacient vyvarovat pohybů, které zhoršují vyzařující bolest nebo jiné obtíže v paži.
• Cvičební terapie s mobilizacemi a manipulacemi v kombinaci s mobilizací nervů
• Volitelně: Polotuhá krční ortéza ke krátkodobému snížení bolesti (účinek by měl být vyhodnocen po 2 týdnech, aby se předešlo závislosti, s výjimkou případů souvisejících s úrazem).
• Trakci lze zvážit, pokud výše uvedené cvičební postupy nemají dostatečný účinek.
• POZN. Pokud je léčba neúčinná (v dohodnutém časovém rámci nebo maximálně po 6 týdnech) nebo pokud se potíže zhoršují, odkažte pacienta zpět k praktickému lékaři.6 týdnů léčby je považováno za maximální dobu léčby ve všech profilech vzhledem k tomu, že šance na zlepšení po uplynutí této doby výrazně klesá.

5 ZÁKLADNÍCH MOBILIZAČNÍCH / MANIPULAČNÍCH TECHNIK, KTERÉ BY MĚL OVLÁDAT KAŽDÝ FYZIOTERAPEUT

• • Název*
• • E-mail*

Δ

Odkazy

Bier, J. D., Scholten-Peeters, W. G., Staal, J. B., Pool, J., van Tulder, M. W., Beekman, E., ... & Verhagen, A. P. (2018). Pokyny pro klinickou praxi pro hodnocení a léčbu fyzikální terapie u pacientů s nespecifickou bolestí šíje. Fyzikální terapie, 98(3), 162-171.