Синдром на пириформис / Дълбок глутеален синдром (DGS) | Диагностика и лечение

Въведение

Дълбокият глутеален синдром, наричан съкратено DGS, се определя като болка в областта на седалището, причинена от недискогенно заклещване на седалищния нерв в субглутеалното пространство.

Пириформисният мускул преминава от кръстната кост до тазобедрената става. Поради факта, че под него минава седалищният нерв, се предполага, че стегнатият пириформис може да притисне седалищния нерв и да причини болка в седалището и задната част на крака. Изследователите дори са открили анатомични варианти, при които седалищният нерв минава директно през мускула, което теоретично го прави още по-уязвим. От друга страна, проучване на Bartret et al.  (2018 г.) изследват 1039 възрастни тазобедрени стави с ядрено-магнитен резонанс, от които около 20% имат варианти на седалищния нерв, които могат да го направят по-податлив на компресия от мускула пириформис. Те не са открили връзка между вариантите на седалищния нерв и синдрома на пириформис.

Съществуват още анатомични структури, които потенциално могат да притиснат седалищния нерв, като например комплексът gemelli-obturator internus, мускулите на подколянното сухожилие, фиброзни ленти, съдържащи кръвоносни съдове, съдови аномалии и лезии, заемащи пространство. Поради тази причина сега експертите предпочитат термина "дълбок глутеален синдром".

Епидемиология

Разпространението на синдрома на пириформис не е добре установено и оценките варират. Синдромът на пириформис се счита за сравнително рядко състояние в сравнение с други причини за компресия или дразнене на седалищния нерв.

При пациентите, които действително страдат от истински ишиас, само при 6-8% се смята, че има синдром на пириформис(Stafford et al. 2007). Това означава, че в огромното мнозинство от случаите причините за ишиаса са различни, най-вече компресия на нервните коренчета, дължаща се на лумбална дискова херния или фораминална стеноза.
Ако искате да научите повече, написахме цяла статия в блога, посветена на тази дискусия.

ИЗРАВНЕТЕ ДИФЕРЕНЦИАЛНАТА СИ ДИАГНОЗА ПРИ БОЛКИ В ТАЗОБЕДРЕНАТА СТАВА, СВЪРЗАНИ С БЯГАНЕТО - БЕЗПЛАТНО!

• • Име*
• • Имейл*

Δ

Клинична картина

Често съобщаваните симптоми на дълбокия глутеален синдром включват болка в бедрото или седалището и чувствителност в глутеалната и ретро-трохантерната област. Болката често се описва като подобна на ишиас, често е едностранна и се засилва при ротация на тазобедрената става във флексия и екстензия на коляното. Други симптоми са непоносимост към седене повече от 20-30 минути, куцане, нарушена или загубена чувствителност в засегнатия крайник и болка през нощта, която се подобрява през деня.

Физически преглед

Описани са няколко ортопедични теста за оценка на ДГС, но повечето от тях не са подложени на проучвания за диагностична точност. Поради тази причина използването им е под въпрос. Това е и причината, поради която DGS остава диагноза на изключване. Затова, преди да извършите някое от следните изследвания, се уверете, че сте изследвали и изключили по-разпространени патологии в лумбалния отдел на гръбначния стълб и SI ставата, които биха могли да обяснят симптомите на пациента.

Единственото проучване, оценяващо диагностичната точност на различни тестове за DGS, е проучване на Martin и сътр. (2014).

тестът за разтягане на пириформис в седнало положение има чувствителност 52% и специфичност 90% при диагностицирането на ендоскопски потвърдено заклещване на седалищния нерв. Това е единственото проучване, което все още оценява този тест, поради което даваме на този тест умерена клинична стойност, за да се потвърди състоянието в практиката. Според това проучване тестът за активен пириформис има чувствителност от 78 % и специфичност от 80 % при диагностицирането на ендоскопски потвърдено заклещване на седалищния нерв. Това е единственото проучване, което оценява този тест, поради което му даваме умерена клинична стойност, за да може да се включи и изключи състоянието в практиката.

Тестът за разтягане на пириформиса в седнало положение е друг тест, който е оценен от Martin et al. (2014), тестът за разтягане на пириформис в седнало положение е с чувствителност 52% и специфичност 90% при диагностицирането на ендоскопски потвърдено заклещване на седалищния нерв. Това е единственото проучване, което все още оценява този тест, поради което даваме на този тест умерена клинична стойност, за да се потвърди състоянието в практиката.

Други ортопедични изследвания за дълбок глутеален синдром са:

• Знак Freiberg
• Тест за темпо
• Маневра на Бийти
• Тест FAIR
• Маневра с пета и контралатерално коляно (HCLK)

Лечение

Съществува голямо разнообразие от възможности, насочени към краткосрочно облекчаване на болката, като мануален натиск и масаж в болезнената област, сухи игли, топлина и търкаляне с фоумролер или топка за тенис. Друг краткосрочен вариант е да разтегнете дълбоките седалищни мускули. Ето 2 упражнения за разтягане, които може да опитате у дома:

1. Поза в йога
2. Стандартно разтягане на пириформиса в седнало или легнало положение

Въпреки че всички тези действия не са задължителни, нашата препоръка за краткосрочно облекчаване на болката е да намалите дейностите, които засилват болката в седалището. Избягвайте продължителното седене или стоене и се опитвайте да сменяте позите си колкото е възможно по-често, тъй като мускулите ни не обичат статични пози. Седенето върху добре подплатена възглавница може да направи седенето малко по-поносимо, а поставянето на възглавница между краката в леглото може да намали продължителното разтягане на седалищните мускули. Ако тичането или ходенето е болезнено, временно намалете обема на тичане или ходене до поносими нива.

Както беше споменато в други видеоклипове, единственото истинско дългосрочно решение на мускулната болка е прогресивна програма от упражнения, насочена към болезнената област. При всички упражнения се уверете, че нивата на болка са поносими по време на програмата. Ако след това болката се усили, уверете се, че тя отшумява в рамките на 24 часа. Ако случаят не е такъв, опитайте по-леки упражнения или намалете броя на сериите и повторенията. Ето един пример за прогресивна програма за упражнения, която започва от лесни към по-сложни упражнения:

1. Мидени черупки 🡪 Добавяне на съпротивителни ленти 🡪 мидена черупка със страничен планк
2. Пожарни хидранти в седнало положение 🡪 четирикраки🡪 в изправено положение с лента за съпротивление
3. Мостове на седалището 🡪 на 1 крак
4. Ритници на коня

Ако тези упражнения са поносими, можете да преминете към по-тежки и глобални упражнения, като например:

1. Странична абдукция в легнало положение с топката срещу стената
2. Преси за крака
3. Клекове
4. Изтласкване на бедрата

Искате ли да научите повече за синдрома на пириформиса / дълбокия глутеален синдром или за други патологии, които го имитират? След това разгледайте следните ресурси:

• Болка в дупето - защо това не е синдром на пириформис
• Пренасочена болка, ноцицептивна болка или радикулопатия?
• Епизод на подкаста 036 - Патологии на тазобедрената става с Мехмет Джем

Препратки

Bartret, A. L., Beaulieu, C. F., & Lutz, A. M. (2018). Болезнено ли е да си различен? Анатомични варианти на седалищния нерв при ЯМР и връзката им със синдрома на пириформис. Европейска радиология, 28, 4681-4686.

Martin, H. D., Kivlan, B. R., Palmer, I. J., & Martin, R. L. (2014). Диагностична точност на клиничните тестове за заклещване на седалищния нерв в глутеалната област. Хирургия на коляното, спортна травматология, артроскопия, 22, 882-888.

Стафорд, М. А., Пенг, П. и Хил, Д. А. (2007). Ишиас: преглед на историята, епидемиологията, патогенезата и ролята на епидуралното стероидно инжектиране в лечението. British journal of anaesthesia, 99(4), 461-473.