Hội chứng Cauda Equina | Chẩn đoán & Điều trị

Giới thiệu & Cơ chế bệnh sinh

Đuôi ngựa là điểm cuối của tủy sống. Thông thường, tủy sống kết thúc ở mức L2, nơi có các dây thần kinh giống như dây tủy. Nó trông giống đuôi ngựa nên được gọi là cauda equina. Hội chứng đuôi ngựa thường là kết quả của sự chèn ép các dây thần kinh dưới S2, S3, S4 và S5. Sự chèn ép rễ thần kinh phía trên chủ yếu ảnh hưởng đến chân và không dẫn đến các triệu chứng điển hình như tê yên xe. Hội chứng đuôi ngựa là một bệnh lý nghiêm trọng cần được điều trị kịp thời.

Cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân phổ biến nhất là thoát vị đĩa đệm thắt lưng lớn hoặc sa đĩa đệm gây chèn ép rễ của đuôi ngựa. Những nguyên nhân có thể khác là khối u do nhiễm trùng hoặc tụ máu hoặc mảnh xương do gãy xương đốt sống. Trong nghiên cứu theo dõi đa trung tâm có triển vọng của Woodfield và cộng sự trên tạp chí The Lancet (2022) , các mức độ bị ảnh hưởng nhiều nhất là L4-L5 và L5-S1.

Dịch tễ học

Woodfield và cộng sự vào năm 2022 phát hiện ra rằng phụ nữ trong độ tuổi từ 30 đến 39 có tỷ lệ mắc CES cao nhất là 7,2 (95% CI: 4,7–10,6) trên 100.000 phụ nữ trong dân số mỗi năm. Trong số dân số Scotland được chuyển đến để phẫu thuật giảm áp khẩn cấp, tỷ lệ mắc bệnh thô là 2,7 bệnh nhân trên 100.000 người lớn mỗi năm. Theo Greenhalgh và cộng sự. (2018), hội chứng đuôi ngựa thường xảy ra nhất ở độ tuổi từ 31-50.

Hình ảnh lâm sàng

Dấu hiệu và triệu chứng

Một hoặc nhiều triệu chứng sau đây phải xuất hiện.

• Rối loạn chức năng bàng quang và/hoặc ruột
• Giảm cảm giác ở vùng yên xe
• Rối loạn chức năng tình dục, có thể có khiếm khuyết thần kinh ở chi dưới (mất khả năng vận động/cảm giác, thay đổi phản xạ).

Các triệu chứng này có thể liên quan đến đau lưng dưới vì nguyên nhân phổ biến nhất của hội chứng đuôi ngựa là thoát vị đĩa đệm thắt lưng.

Có thể quan sát thấy ba loại khởi phát hội chứng đuôi ngựa, dựa trên biểu hiện của bệnh nhân:

1. Triệu chứng đuôi ngựa khởi phát nhanh chóng nhưng không có tiền sử mắc các vấn đề về lưng
2. Khởi phát cấp tính của rối loạn chức năng bàng quang và/hoặc các triệu chứng đuôi ngựa cùng với tiền sử các vấn đề về lưng và đau thần kinh tọa
3. Triệu chứng đuôi ngựa tiến triển dần dần kèm theo các vấn đề về lưng kéo dài. Thường có tình trạng hẹp ống sống.

Biểu hiện đầu tiên của hội chứng đuôi ngựa rất hiếm gặp. Loại 2 là dạng phổ biến nhất của hội chứng đuôi ngựa. Loại cuối cùng, tiến triển chậm, xảy ra thường xuyên hơn ở người lớn tuổi và thường không cấp cứu. Tuy nhiên, cần phải theo dõi cẩn thận các triệu chứng, đặc biệt là vì những người ở độ tuổi này có thể không nhận thức được tầm quan trọng của việc thay đổi chức năng bàng quang và ruột. Họ thường cho rằng nguyên nhân là do tuổi tác ngày càng cao. Ngoài ra, họ có thể ít hoạt động tình dục hơn, điều này có thể che giấu các triệu chứng của rối loạn chức năng tình dục.

Phân loại trên dựa trên biểu hiện của các triệu chứng. Tuy hữu ích và dễ nhớ nhưng cách phân loại sau đây được sử dụng phổ biến nhất.

Phân loại CESI/CESR

Hệ thống phân loại này xác định 5 giai đoạn của hội chứng đuôi ngựa.

1. Hội chứng đuôi ngựa nghi ngờ (CESS) xảy ra khi có chứng đau thần kinh tọa ở hai bên hoặc mất chức năng vận động hoặc cảm giác ở chân. Trong trường hợp có những triệu chứng này, tình trạng này được gọi là CESS lâm sàng. Mặt khác, CESS trên X quang xảy ra khi có thoát vị đĩa đệm lớn trên MRI, chèn ép đuôi ngựa. Giai đoạn này có thể đi kèm với các triệu chứng và dấu hiệu thần kinh khác nhau và gợi ý về rối loạn cơ vòng.
2. Hội chứng đuôi ngựa sớm (CESE) được định nghĩa là hội chứng đuôi ngựa chỉ có triệu chứng. Có bàng quang, ruột và chức năng tình dục bình thường. Có thể có sự thay đổi trong thói quen đi tiểu, nhưng cảm giác ở tầng sinh môn là bình thường. Hoặc có thể có sự thay đổi về cảm giác ở tầng sinh môn mặc dù bàng quang vẫn hoạt động bình thường.
3. CESI được định nghĩa là hội chứng đuôi ngựa không hoàn chỉnh. Bệnh nhân gặp vấn đề về tiểu tiện và nguyên nhân có thể do thần kinh. Các triệu chứng này có thể bao gồm cảm giác thay đổi khi đi tiểu, mất ham muốn đi tiểu, dòng nước tiểu kém, nhu cầu rặn và cảm giác tầng sinh môn thay đổi. Nhưng những triệu chứng này không dẫn tới mất chức năng bàng quang. Những người này vẫn có khả năng kiểm soát bàng quang và họ vẫn có thể đi tiểu, ngay cả khi việc này khó khăn hơn.
4. Ngược lại, hội chứng đuôi ngựa kèm theo tình trạng bí tiểu (CESR) dùng để chỉ hội chứng đuôi ngựa kèm theo tình trạng bí tiểu không đau. Những bệnh nhân này không còn kiểm soát được bàng quang của mình nữa. Nước tiểu bị ứ lại và tràn ra ngoài, mặc dù không gây đau đớn. Khi bệnh nhân đến giai đoạn này, tình hình không thể đảo ngược được nữa.
5. Hội chứng đuôi ngựa hoàn toàn (CESC) đề cập đến tình trạng mất hoàn toàn chức năng cảm giác và vận động

Bài kiểm tra

Sẽ là không phù hợp nếu chỉ hỏi bệnh nhân có bị tiểu không tự chủ hay không. Tiểu không tự chủ là giai đoạn muộn của CES và trong hầu hết các trường hợp trước khi tiểu không tự chủ, có những thay đổi nhỏ về cảm giác tiểu tiện, lưu lượng và tần suất cần phải được thăm khám. Tương tự như vậy, cả các đặc điểm chủ quan và khách quan của cảm giác tầng sinh môn, quanh hậu môn và bộ phận sinh dục đều cần được đánh giá. – Trích từ Lavy et al., International Orthopaedics (2022)

Kiểm tra chủ quan

Việc khám chủ quan rất quan trọng, đặc biệt là khi mới phát hiện hội chứng đuôi ngựa. Năm đặc điểm đặc trưng của hội chứng đuôi ngựa đã được xác định. Tuy nhiên, không có trình tự thời gian trong việc biểu hiện các triệu chứng.

1. Đau thần kinh tọa hai bên, cảm giác yếu hai bênGiảm cảm giác tầng sinh môn: rối loạn cảm giác ở “vùng yên ngựa”
2. Rối loạn chức năng tiết niệu và rối loạn chức năng ruột
   1. Rối loạn chức năng bàng quang là triệu chứng thường gặp nhất và có thể bao gồm tăng tần suất đi tiểu, khó tiểu, thay đổi dòng nước tiểu, tiểu không tự chủ và bí tiểu.
   2. Có thể thấy rõ tình trạng mất hoặc giảm trương lực hậu môn nếu bệnh nhân báo cáo bị rối loạn chức năng ruột.
3. Rối loạn chức năng ruột có thể bao gồm tình trạng đại tiện không tự chủ, không kiểm soát được nhu động ruột và/hoặc không cảm nhận được khi ruột đầy dẫn đến tình trạng tràn phân.
4. Mất chức năng tình dục
5. Tê liệt yên xe

Điều quan trọng là các loại thuốc giảm đau được kê đơn thường xuyên để điều trị đau (lưng) như thuốc phiện có thể gây ra các triệu chứng ngụy trang thành CES.

Khám lâm sàng

Đánh giá có hệ thống của Hoeritzauer et al. (2018) đã tìm thấy 7 nghiên cứu về độ chính xác chẩn đoán cho hội chứng đuôi ngựa nhưng không có nghiên cứu nào chính xác trong việc xác định sự hiện diện của bệnh lý.

Khám thần kinh toàn diện bao gồm xét nghiệm da liễu , xét nghiệm cơ để tìm điểm yếu của cơ và xét nghiệm phản xạ . Kiểm tra cảm giác có thể được thực hiện bằng cách đánh giá cảm giác khi chạm nhẹ và châm chích ở vùng yên ngựa bao gồm mông, đùi trong và vùng quanh hậu môn.

Nếu bạn nghi ngờ tổn thương ở vị trí cao hơn (hệ thần kinh trung ương), cần thực hiện các xét nghiệm thần kinh vận động trên như phản xạ Babinski , xét nghiệm rung giật , xét nghiệm trương lực cơ, cảm giác vị trí khớp và xét nghiệm dáng đi.

Angus và cộng sự (2021) đã phát hiện ra rằng những người mắc hội chứng đuôi ngựa thường xuyên bị mất phản xạ gân Achilles ở cả một bên và cả hai bên.

Hội chứng đuôi ngựa là một chẩn đoán lâm sàng nhưng cần được hỗ trợ bằng hình ảnh (MRI) vì có thể có nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra các triệu chứng.

Sự đối đãi

Giới thiệu kịp thời và phù hợp

Những người mắc hội chứng đuôi ngựa (CES) thường được chuyển đến muộn khi tổn thương thần kinh không thể phục hồi được nữa. Các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu được liệt kê trong hướng dẫn chuyển tuyến cấp cứu, chẩn đoán hình ảnh và điều trị CES là các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu của CES khởi phát muộn, không thể hồi phục. Có thể đã quá muộn để chuyển bệnh nhân vào thời điểm này. Vào năm 2017, Todd đã đề xuất một loạt các lá cờ đỏ và lá cờ trắng thực sự. Cờ trắng ám chỉ đến dấu hiệu “thất bại và đầu hàng” , nghĩa là nếu bạn phát hiện những dấu hiệu và triệu chứng đó, tổn thương có thể đã không thể phục hồi và do đó, việc chuyển bệnh nhân đó có thể đã quá muộn. Do đó, điều cần thiết là phải sàng lọc các dấu hiệu cảnh báo chắc chắn vì chúng cảnh báo về những thiệt hại đáng tránh tiếp theo.

Chuyển tuyến khẩn cấp 

Khi bệnh nhân phàn nàn về tình trạng đau lưng, đau chân hoặc cả hai, khởi phát gần đây (trong vòng hai tuần) với bất kỳ triệu chứng nào sau đây, cần phải chuyển cấp cứu đến cơ sở gần nhất có dịch vụ MRI cấp cứu.

• Khó khăn khi bắt đầu đi tiểu hoặc cảm giác dòng nước tiểu bị suy giảm;
• Thay đổi cảm giác quanh hậu môn, tầng sinh môn hoặc bộ phận sinh dục S2-S5 – vùng này có thể nhỏ hoặc lớn bằng yên ngựa (theo báo cáo chủ quan hoặc thử nghiệm khách quan);
• Thiếu hụt thần kinh nghiêm trọng hoặc tiến triển ở cả hai chân, chẳng hạn như yếu vận động nặng kèm theo duỗi đầu gối, lật ngoài mắt cá chân hoặc gấp mu bàn chân;
• Mất cảm giác đầy trực tràng;
• Rối loạn chức năng tình dục – không có khả năng cương cứng hoặc xuất tinh, hoặc mất cảm giác ở âm đạo.

Chuyển tuyến khẩn cấp = chuyển tuyến trong vòng 2 tuần

Trong trường hợp bệnh nhân của bạn có biểu hiện đau chân cả hai bên đột ngột hoặc đau chân một bên tiến triển thành đau chân cả hai bên mà không có dấu hiệu hoặc triệu chứng CES, bạn nên chuyển bệnh nhân khẩn cấp, nghĩa là bệnh nhân cần được khám trong vòng 2 tuần.

Lưới an toàn

Trong giai đoạn đầu của hội chứng đuôi ngựa, các triệu chứng có thể không rõ ràng. Để đảm bảo bệnh nhân biết cách và thời điểm cần tìm kiếm sự chăm sóc đúng lúc, việc cung cấp lưới an toàn cho bệnh nhân bị đau lưng cùng với các triệu chứng khác là rất cần thiết. Khi bạn đưa ra lời giới thiệu khẩn cấp, điều quan trọng là phải hướng dẫn bệnh nhân cách nhận biết các dấu hiệu cảnh báo có thể xảy ra. Trong trường hợp các dấu hiệu và triệu chứng tiến triển, bạn nên đi cấp cứu. Thẻ bệnh nhân bên dưới có thể có giá trị trong việc bảo vệ bệnh nhân của bạn. Bạn có thể tìm thấy thẻ này bằng 30 ngôn ngữ khác nhau tại liên kết sau .

Tài liệu tham khảo

Lavy C, Marks P, Dangas K, Todd N. Hội chứng đuôi ngựa - hướng dẫn thực tế về định nghĩa và phân loại. Trực giao nội tâm. 2022 Tháng 2;46(2):165-169. doi: 10.1007/s00264-021-05273-1. Epub 2021 ngày 4 tháng 12. Mã số PM: 34862914; Mã số PMC: PMC8782783. 

Woodfield J, Lammy S, Jamjoom AAB, Fadelalla MAG, Copley PC, Arora M, Glasmacher SA, Abdelsadg M, Scicluna G, Poon MTC, Pronin S, Leung AHC, Darwish S, Demetriades AK, Brown J, Eames N, Statham PFX, Hoeritzauer I; Cộng tác viên nghiên cứu UCES; Hợp tác nghiên cứu thực tập phẫu thuật thần kinh Anh. Đặc điểm nhân khẩu học của Hội chứng Cauda Equina: Nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh dựa trên dân số. Dịch tễ học thần kinh. 2022;56(6):460-468. doi: 10.1159/000527727. Epub 2022 ngày 31 tháng 10. Mã số PM: 36315989; Mã số PMC: PMC9945186.

Woodfield J, Hoeritzauer I, Jamjoom AAB, Jung J, Lammy S, Pronin S, Hannan CJ, Watts A, Hughes L, Moon RDC, Darwish S, Roy H, Copley PC, Poon MTC, Thorpe P, Srikandarajah N, Grahovac G, Demetriades AK, Eames N, Sell PJ, Statham PFX; Cộng tác viên UCES; Hợp tác nghiên cứu thực tập phẫu thuật thần kinh Anh. Trình bày, quản lý và kết quả của hội chứng đuôi ngựa trong vòng một năm sau phẫu thuật, sử dụng báo cáo của bác sĩ lâm sàng và người tham gia: Một nghiên cứu đoàn hệ triển vọng đa trung tâm. Tạp chí Lancet Reg Health Châu Âu 2022 Tháng 11 17;24:100545. doi: 10.1016/j.lanepe.2022.100545. Mã số PM: 36426378; Mã số PMC: PMC9678980.

Greenhalgh S, Truman C, Webster V, Selfe J. Phát triển bộ công cụ để xác định sớm hội chứng đuôi ngựa. Nghiên cứu phát triển chăm sóc sức khỏe Prim 2016 Tháng 11;17(6):559-567. doi: 10.1017/S1463423616000062. Epub 2016 Tháng 4 21. Mã số PM: 27098202. 

Greenhalgh S, Finucane L, Mercer C, Selfe J. Đánh giá và quản lý opubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29935940f hội chứng đuôi ngựa. Thực hành khoa học cơ xương khớp. 2018 tháng 10;37:69-74. doi: 10.1016/j.msksp.2018.06.002. Epub 2018 ngày 7 tháng 6. Mã số PM: 29935940. 

Angus M, Curtis-Lopez CM, Carrasco R, Currie V, Siddique I, Horner DE. Xác định các đặc điểm nguy cơ tiềm ẩn đối với tình trạng chèn ép đuôi ngựa ở bệnh nhân cấp cứu có biểu hiện đau lưng không do chấn thương: phân tích nhóm hồi cứu 4 năm tại một trung tâm khoa học thần kinh chuyển tuyến bậc ba. Tạp chí Y khoa Cấp cứu 2021 Tháng Mười 12:emermed-2020-210540. doi: 10.1136/emermed-2020-210540. Epub trước khi in. Mã số PM: 34642235. 

Todd NV. Hướng dẫn cho hội chứng đuôi ngựa. Cờ đỏ và cờ trắng. Đánh giá có hệ thống và ý nghĩa đối với việc phân loại. Br J Phẫu thuật thần kinh 2017 Tháng sáu;31(3):336-339. doi: 10.1080/02688697.2017.1297364. Epub 2017 Tháng 3 2. Mã số PM: 28637110. 

Hoeritzauer I, Pronin S, Carson A, Statham P, Demetriades AK, Stone J. Các đặc điểm lâm sàng và kết quả của các trường hợp quét âm tính và quét dương tính trong hội chứng đuôi ngựa nghi ngờ: một nghiên cứu hồi cứu trên 276 bệnh nhân. J Thần kinh. Tháng 12 năm 2018;265(12):2916-2926. doi: 10.1007/s00415-018-9078-2. Epub 2018 ngày 8 tháng 10. Mã số PM: 30298195; Mã số PMC: PMC6244667.