Giriş

Kronik bel ağrısı yaşayan bazı kişilerde, ağrıyı tamamen geçirmek için konservatif yönetim denemesinin yetersiz kaldığı görülünce başka bir birime sevk ediliyor. Bu grupta cerrahi yaklaşımlardan biri lomber omurga füzyonudur (lomber artrodezi). Bu cerrahi yaklaşım, lomber omurgadaki bir veya daha fazla intervertebral eklemi hareketsizleştirir. Ağrının, disabilitenin ve yaşam kalitesinin ameliyat sonrası sonuçları üzerine zaten pek çok araştırma yapılmış durumda; ancak fonksiyonel sonuçlar hâlâ neredeyse hiç incelenmemiş. Az ilgi gören fonksiyonel alanlardan biri duruş ve yürüyüştür. Bu nedenle bu çalışma, lomber füzyon ameliyatı geçirmiş kişilerle sağlıklı bir kohortun yürüyüş özelliklerini karşılaştırmada bir adım ileri gitmeyi hedefledi.

Yöntemler

Bu, enstrümante lomber artrodez sonrası araştırmacıların sağlıklı kontrol grubuyla karşılaştırarak bir grubu incelediği analitik, kesitsel bir çalışmaydı. Katılımcılar Mayıs 2021 ile Mart 2022 arasında dahil edildi.

Postür değerlendirmesi

Lomber lordoz ve torasik kifoz, A-Palp yöntemi kullanılarak bir VICON hareket yakalama sistemi ile ölçüldü. Değerlendirici, parmak ucu destekli reflektör belirteçler taşıyan bir cihaz kullanarak, external oksipital protuberans’dan S2’ye kadar omurgayı manuel olarak palpe etti. Omurganın izlediği hat üç kez sayısallaştırıldı.

Bu yeniden oluşturulmuş spinal eğriden araştırmacılar, spinal infleksiyon noktalarına yerleştirilen teğet doğrular kullanarak lomber lordozu ve torasik kifozu hesapladı. Bunlar standart ayakta çekim X-ray’ler değildi. Araştırmacılar, palpasyon ve hareket yakalama ile dış spinal konturu yeniden yapılandırdı. Dolayısıyla bu, sagittal eğriliğin ileri düzey bir laboratuvar ölçümüdür; doğrudan radyografik Cobb tipi bir değerlendirme değildir.

Yürüyüş değerlendirmesi

Katılımcılar, 6,10 metrelik Zeno basınca duyarlı bir yürüyüş yolunda yürüdü. Yürüyüş yolunun yaklaşık 2 metre önünden başladılar ve yaklaşık 2 metre sonrasına kadar devam ettiler; böylece hızlanma ve yavaşlamanın etkilerini azaltmış oldular.

Her katılımcı yavaş hızda, tercih ettiği hızda ve hızlı hızda olmak üzere iki tur tamamladı; bu da 12 yürüme yolu geçişiyle sonuçlandı.

Bunlardan araştırmacılar aşağıdaki yürüyüş döngüsü değişkenlerini ölçtü:

• ayak ilerleme açısı
• adım/stride uzunluğu
• adım genişliği
• adım hızı
• salınım fazı
• Salınım fazı
• tek destek
• çift destek
• yürüme hızı
• ritim

Sonuçlar

Çalışmaya, enstrümante lomber artrodez sonrası 13 hasta dâhil edildi: 5 kadın ve 8 erkek; ortalama yaş 50,7 ± 8,7 yıldı. BKİ’leri 28,5 ± 3,0 kg/m² idi. Yedisinde tek seviye füzyon vardı; 6’sında ise iki seviye füzyon.

Ardından, ortalama yaşı 52,5 ± 10,0 yıl ve VKİ’si 27,6 ± 3,0 kg/m² olan 6 kadın ve 9 erkekten oluşan, on beş sağlıklı kontrol dâhil edildi.

Omurga eğriliğinin analizi, lomber lordoz veya torasik kifoz açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını ortaya koydu.

Gait analizi açısından üç değişken öne çıktı.

1. Adım uzunluğu sürekli olarak daha kısaydı

Artrodez grubunda, üç farklı yürüme hızında da adım uzunluğu anlamlı şekilde azaldı. Bu çalışma için muhtemelen en net yürüyüş bulgusu bu.

2. Adım genişliği daha dardı

Tercih ettiğiniz hızda ve hızlı hızda.

3. Ayak ilerletme (foot progression) açısı hızlı hızda daha yüksekti

Bu nedenle hastalar, özellikle hızlı yürümenin getirdiği daha yüksek talepler altında, ayaklarını bir miktar daha dışa dönük şekilde yürüttü.

Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu:

• yürüme hızı
• adım hızı
• ritim
• pozisyon yüzdesi
• tek destekli yüzdesi
• çift destek yüzdesi

Omurga eğriliği ile yürüyüş arasındaki ilişkiler

Tablo 3, omurga eğriliği ile yürüme değişkenleri arasındaki Pearson korelasyon katsayılarını göstermektedir. Katsayıların büyük çoğunluğu düşüktü. Artrodez (arthrodesis) grubunda, tercih edilen yürüme hızında torasik kifoz ile ayak ilerleme açısı (foot progression angle) arasındaki katsayı en yüksekti (r = -0,53).

Şekil 2 ve 3 sırasıyla ayak ilerleme açısı ile lomber lordoz ve torasik kifoz arasındaki ilişkileri görselleştiriyor. Her ne kadar negatif ilişkiler gözlense de, şekillerde bildirilen p-değerleri istatistiksel olarak anlamlı değildi.

Sorular ve düşünceler

Bu içgörülere bakarken tasarımın önemli bir kısmını mutlaka akılda tutmak gerekiyor. Bu bir kesitsel çalışma olduğu için, lomber omurga artrodezi ameliyatını takiben ortaya çıkan yürüme uyarlamalarından (adaptasyonlarından) basitçe söz edemeyiz. Kesitsel bir tasarım, yalnızca tek bir ölçüm alındığı anlamına gelir. Burada ölçüm, lomber artrodez geçiren kişilerde belirli tek bir zaman noktasında yapılmış ve sadece bir kez ölçülmüş sağlıklı bir grupla karşılaştırılmıştır. Yani bu klasik bir “öncesi-sonrası” tasarım olmadığı için, benim görüşümce yürüme “adaptasyonları” ifadesini kullanmak biraz yanıltıcı olabilir. Kesitsel bir karşılaştırma gruplar arasındaki farklılıkları ortaya koyabilir; ancak bu farklılıkların ameliyatın bir sonucu olarak gelişen adaptasyonları temsil ettiğini gösteremez. Hepimiz biraz farklı hareket ederiz ve tek bir evrensel olarak doğru yürüme paterni de yoktur—olmamalıdır da zaten. Üstelik bu hastaların ameliyattan önce de zaten farklı hareket edip etmediğini (ağrı, hareketten korkma, hareketi koruyucu davranışlar vb. nedeniyle) veya ameliyatın onları farklı şekilde hareket etmeye mi yönlendirdiğini de bilmiyoruz. Kesitsel çalışmanın doğal olarak getirdiği temel bir sınırlama bu. Bu nedenle bu çalışma hipotez üretmek ve incelemek için kullanılabilir; fakat “ameliyatın yürüme adaptasyonlarına yol açtığının kanıtı” şeklinde kullanılmamalıdır.

Bu makaleyi okurken dikkatimi çeken şey, vücut içindeki yapısal sorunlara verilen çok büyük önem oldu. Zaten “ağrı = hasar” yaklaşımının çok ötesine geçmiş olsak da, bu makalenin yine de bu “anormallikler” üzerinde oldukça fazla durduğunu düşündüm. Örneğin giriş kısmı şunu belirtiyordu:

“Birinci basamak tedavide genellikle analjezik ilaçlar, özellikle nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar yer alır. İkinci basamakta ise opioidler, trisiklik antidepresanlar, kas gevşeticiler ve gabapentin gibi farmakolojik seçenekler gündeme gelebilir. Fizyoterapi, psikoterapi, akupunktur, ultrason tedavisi, lomber korseler ve ortezler, transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu ve yoga gibi non-farmakolojik tedaviler; yardımcı olarak ya da alternatif olarak kullanılabilir. İnvaziv, cerrahi olmayan girişimler arasında epidural veya faset arası kortikosteroid enjeksiyonları ile radyofrekans sinir ablasyonu sıkça tercih edilir. Ortez/ayak tabanı (ortopedik tabanlık) uygulamalarının, pronasyona yatkın ayakları olan hastalarda bel ağrısında iyileşme sağladığı gösterilmiştir. Bu durum, yürüyüş sırasında yapısal ve biyomekanik eksikliklere yol açarak bel bölgesini etkileyebilir. Ancak bel ağrısının tüm etiyolojilerinde etkinlikleri hâlâ belirsizdir. Konservatif yaklaşımlar yetersiz kalırsa cerrahi müdahale düşünülebilir.”

Bu ifadede açmaya değer birkaç nokta var. Öncelikle fizyoterapinin, yetişkinlerde, birincil ve toplum temelli bakım ortamlarında kronik primer bel ağrısının cerrahi dışı yönetimine ilişkin WHO kılavuzu kapsamında “ek bir tedavi” ya da “alternatif” olmadığı açık olsa da, bu çalışma fizyoterapiyi ve egzersiz temelli müdahaleleri kronik bel ağrısı için alternatif olarak konumlandırıyor. Bu çerçeve bana güncelliğini yitirmiş gibi geliyor. İkinci olarak, ultrasonu, TENS’i ve destekleri fizyoterapiyle aynı sepete koyuyorlar; oysa WHO kılavuzları bu modalitelerin kullanımına karşı açıkça tavsiye veriyor. Üçüncü olarak, pronat (içe doğru basan) ayaklı kişiler için ortopedik tabanlık öneriyorlar; çünkü bu ayak konumlandırması “yürüyüş sırasında lomber bölgeyi etkileyen yapısal ve biyomekanik eksiklikleri tetikleyebilir”. Bu ifadeler, nocebo etkisi çağrıştırma riski taşıyor ve muhtemelen fazla basit kalıyor. Son olarak, konservatif bakım “başarısız olursa” cerrahinin gerekli hale gelebileceği yönündeki ifade biraz nüans gerektiriyor. Eğer kronik bel ağrısı olan bir hastam olsa ve NSAİİ’lerle başlayıp ardından ultrason, TENS ve belki de kişiye özel tabanlıklar uygulasam; eş zamanlı olarak fizyoterapiyi de bir ek (adjunct) olarak alsam, bu konservatif yolun başarısız olmasına şaşırmazdım—özellikle de yapısal ve biyomekanik eksikliklere dair nocebo etkisi yaratabilecek bir dille destekleniyorsa.

American Pain Society dejeneratif patoloji, uygun konservatif bakımın en az bir yıl sürmesine rağmen devam ettiğinde—acil durumlar dışında—cerrahi yönetimi (lumbar spinal füzyon ve/veya disk replasmanı) önerir. Ancak bizim görevimiz daha iyisini yapmak. Bir hastaya “konservatif tedavide başarısızlık” etiketi konduğunda, ameliyatın geriye kalan tek seçenek olduğu varsayımına kapılmak çok kolaylaşır.

Ortopedik omurga uzmanı, bir hasta konservatif tedaviyi denedikten sonra ve herhangi bir düzelme görülmediyse geriye sadece ameliyatı denemekten başka seçenek kalmadığını varsayabilir. Ama önce şunu kendine sor: En kanıta dayalı seçenekleri denediniz mi? Yani; yapılandırılmış ve standartlaştırılmış eğitim ile tavsiye, yapılandırılmış egzersiz terapisi, bilişsel davranışçı terapi (BDT), ayrıca çok disiplinli bir ekip tarafından sunulan çok bileşenli biyopsikososyal bakım. Ancak bunları yaptıktan sonra, konservatif bakımın “başarısız” olduğuna karar verin. Ancak o zaman “başarısız konservatif bakım” etiketi daha anlamlı hale gelir; ama sadece ortopedik tabanlıkları, TENS’i ve ultrasonu denedikleri için değil. Aynı anda, yapısal bir tehdit anlatısını güçlendiriyor olmamak gerekir.

Yazarların bu noktada takdire şayan bir şekilde daha temkinli davrandığını söylemek gerek. Tartışmanın ilerleyen kısmında, gözlenen yürüyüş (gait) farklılıklarının arthrodesis’e spesifik olarak atfedilemeyeceğini; bunun yerine kronik bel ağrısını veya daha önce alınmış rehabilitasyonu yansıtıyor olabileceğini kabul ediyorlar.

İnekçe konuş benimle.

Tablo 3’ün biraz dikkatle incelenmesi gerekiyor. Korelasyon katsayılarının büyüklüğünü ve yönünü bildiriyor; ancak p-değerlerini veya güven aralıklarını vermiyor. Bu da tablonun, bu örneklemde gözlenen ilişkilerin ne kadar büyük olduğunu gösterdiği; fakat ne kadar kesin olduklarını ya da istatistiksel olarak ne kadar güçlü göründüklerini söylemediği anlamına geliyor. Bu durum, bildirilen zayıf-orta düzey ilişkiler etrafındaki istatistiksel belirsizliği (ya da belirsizliği) değerlendirmeyi zorlaştırır ve kategorik olarak ‘zayıf’ ya da ‘orta’ etiketlerinin, altta yatan kanıtların gerektirdiğinden daha ikna edici görünmesine yol açabilir.

2 ve 3. şekiller bunu açıklamaya yardımcı oluyor. Şekil 2; artrodez grubunda lomber lordoz ile ayak ilerleme açısı arasındaki ilişkiyi gösterirken, Şekil 3; torasik kifoz ile ayak ilerleme açısı arasındaki ilişkiyi gösteriyor. Çizilen ilişkiler negatiftir, ancak bu şekillerde raporlanan p-değerleri istatistiksel olarak anlamlı değildir. Başka bir deyişle, örneklem; omurga eğriliği arttıkça ayak ilerleme açısının daha küçük olma eğilimi gösterdiğini ortaya koydu. Ancak bu veriler, bu ilişkilerin tesadüften kaynaklanma olasılığının düşük olduğuna karar vermek için yeterince güçlü değildi.

Şekil 2 ayrıca yaklaşık 0,17’lik bir R² değerini de rapor ediyor. R²; belirleme katsayısıdır ve sadece korelasyon katsayısının karesidir. 0,17’lik bir R² değeri, bu örneklem içinde ayak ilerleme açısındaki değişkenliğin yaklaşık %17’sinin, lomber lordoz ile arasındaki doğrusal ilişki tarafından istatistiksel olarak açıklandığı anlamına gelir. Bu, lomber lordozun ayak ilerleme açısının %17’sine neden olduğu anlamına gelmez; ayrıca ilişki istatistiksel olarak anlamlı olmadığı için bunu güçlü bir açıklayıcı bulgu olarak değerlendirmemek gerekir.

Bir diğer sorun, incelenen korelasyonların sayısının fazlalığı. Yazarlar, iki spinal eğrilik ölçümünü, üç yürüme hızı boyunca ve iki grupta çok sayıda yürüyüş değişkeniyle ilişkilendirmiş. Ne kadar fazla istatistiksel karşılaştırma yapılırsa, şansa bağlı olarak sadece tesadüfen bazı “ilginç” katsayıların ortaya çıkma ihtimali o kadar artar. Yazarlar korelasyon analizlerinin keşif amaçlı olduğunu kabul ediyor; ancak çoklu karşılaştırmalar için düzeltme uygulandığı bildirilmemiş.

Küçük örneklem büyüklüğü, yorumu daha da zorlaştırıyor. Artrödez grubunda sadece 13 hasta olduğu için, daha ılımlı büyüklükte bir korelasyon katsayısı bile istatistiksel olarak anlamlı çıkmayabilir; çünkü tahmin belirsiz (hassas değil). Bu yüzden r = -0,53 gibi gözlenen bir değer; orta düzey bir katsayı olarak makul şekilde tarif edilebilir, ama gerçek bir ilişkiyi gösteren ikna edici kanıt olarak değerlendirilemez.

Önemlisi, ağrı şiddeti, özürlülük durumu, ilaç kullanımı ve rehabilitasyon geçmişi gibi ameliyat sonrası bilgiler her zaman düzenli biçimde mevcut değildi. Bu kişilerin ameliyatlarını çok uzun zaman önce mi, yoksa sadece yakın zamanda mı geçirmiş olduklarını bilmek isterdim. Ameliyatlarından sonra nasıl rehabilite oldular? Hareket konusunda kaygılı olup yürürken daha temkinli mi davranıyorlardı? Bu önemli etkenlerin hepsini bilmemek, körlemesine değerlendirme yapmak gibidir. Bizim için bu yöntemin en aktarılabilir kısmı muhtemelen çoklu hız değerlendirmesidir. Bulgular, yalnızca rahat yürüyüş sırasında birini değerlendirmekle daha hızlı yürüyüşte daha belirgin hâle gelen uyumları kaçırılabileceğini düşündürüyor.

İlginç şekilde, hastalar bekleyebileceğimiz gibi sadece daha fazla stabilite arıyor olsalardı genişleyen bir destek tabanını benimsemediler. Yazarlar, daha dar yürüyüşün; azalmış pelvik elevasyon, azalmış gövde hareketi veya genel olarak daha rijit bir yürüme stratejisini yansıtıyor olabileceğini öne sürüyor. Ancak bu mekanizmaları doğrudan ölçmediler. Ayrıca, varsayabileceğimizin aksine, cerrahi grubun kontrol grubundan her zaman daha yavaş yürüdüğü de söylenemez. Bunun yerine, yürüyüş hızını üretme biçimlerinde bazı farklılıklar vardı. Cerrahi kohortun hızlı yürüyüş sırasında ayak ilerleme açısı açısından, hafifçe daha dışa dönük yerleştirilen ayaklarla yürüdüğünü gösteren bu farklılık bulgusu, lomber spesifik bir telafi olarak yorumlanmamalı. Çünkü bu, kalça rotasyonu, pelvik hareket, tibial torsiyon ve ayak hizalanması da dâhil olmak üzere birçok yapıdan etkilenir.

Eve götüren mesajlar

Bu çalışmanın, iki farklı grup arasındaki farkları yalnızca tek bir zaman noktasında incelemiş olması önemli bir noktayı hatırlatıyor.

Lomber füzyon geçirmiş hastalar, benzer yürüme hızlarına sahip olmalarına rağmen, sağlıklı kontrol grubuna göre biraz farklı yürüdü. En belirgin farklar; yavaş, tercih edilen ve hızlı yürüyüşte daha kısa adım uzunluklarıydı. Hastalar ayrıca tercih edilen ve hızlı hızlarda daha dar adım genişliğiyle yürüdü ve hızlı yürüyüş sırasında ayak ilerleme açısı biraz daha büyük çıktı.

Dikkat çekici şekilde, bel lordozları ve torasik kifozları, sağlıklı kontrollerinkinden anlamlı olarak farklı değildi. Bu, yalnızca statik sagittal eğriliğin yürüyüş sırasında görülebilen fonksiyonel farklılıkları yakalamayabileceğini düşündürüyor.

Lomber artrodezi sonrası, özellikle de hastalar birden fazla yürüme hızında değerlendirildiğinde, yürüyüş değerlendirmesi ek bilgiler sağlayabilir. Bununla birlikte, gözlenen yürüyüş farklılıklarının ameliyat sonrasında mı geliştiği yoksa ameliyat öncesinde zaten mevcut olup olmadığı hâlâ belirsizdir. Bu sonuca yönelik en büyük tehdit, araştırmacıların bu hastaları ameliyattan önce hiç ölçmemiş olmasıdır. Bu nedenle yürüyüş farklılıklarının lomber artrodeziye bağlı olarak mı ortaya çıktığını, önceki kronik bel ağrılarından mı devam ettiğini yoksa ağrı, cerrahi ve rehabilitasyonun bir kombinasyonundan mı kaynaklandığını belirleyemeyiz.

Referans

Putzolu, A., Claus, G., Delafontaine, A. ve ark. Bel arka füzyonu (lumbar arthrodesis) sonrası yürüyüş uyarlamaları ve omurga eğriliği korelasyonları: analitik kesitsel bir çalışma. BMC Musculoskelet Disord (2026). doi: 10.1186/s12891-026-10264-7