Araştırma Ayak Bileği/Ayak 8 Nisan 2024
Ross ve diğerleri. (2021)

Tanı İçin Hangi Klinik Tibialis Posterior Tendinopati Testleri Kullanılabilir?

Tibialis posterior tendinopati testleri (1)

Giriş

Tibialis posterior tendinopatisi, genç aktif bireyleri olduğu kadar yaşlı bireyleri de etkileyebilen bir durumdur. En kötü durumda ciddi eklem deformitesine yol açabilen edinsel düztabanlık deformitesinin en yaygın nedenidir. Genellikle erken evrelerde teşhis edilmediğinden, insanlar yavaş yavaş aktivite sınırlamalarına yol açabilecek yapısal deformiteler geliştirme eğilimindedir. Bu durumun doğru bir şekilde teşhis edilmesi, insanların tendinopatinin ayak deformitesiyle birlikte yırtılmaya evrildiği bu süreçten geçmesini önlemek için önemlidir. Bu durumu teşhis etmek için şimdiye kadar ultrason muayeneleri ve klinik testler yaygın olarak kullanılmaktadır. Sıklıkla uygulanmasına rağmen, Uluslararası Bilimsel Tendinopati Sempozyumu tendinopati teşhisi için ultrason kullanılmamasını önermektedir. Klinik testler önemini korumaktadır ve bu testlerin güvenilirliği, tibialis posterior tendinopatisinin teşhisinde faydalarını belirlemek için kritik öneme sahiptir. Bu nedenle, bu çalışmanın amacı medial ayak/ayak bileği ağrısı olan kişilerde yaygın klinik tanısal tibialis posterior tendinopati testlerinin güvenilirliğini ve gri skala ultrasonografi ile ilişkisini değerlendirmektir. 

 

Yöntemler

Bu prospektif kohort çalışmasına 18-70 yaşları arasında medial gıda ve/veya ayak bileği ağrısı olan kişiler dahil edilmiştir. Ağrı dereceleri sayısal bir ölçekte 2/10'dan büyüktü ve en az 3 ay boyunca çoğu gün mevcuttu. Herhangi bir nörolojik bozukluk veya bilinen tıbbi rahatsızlıkları yoktu.

Aşağıdaki testlerin incelendiği bir klinik değerlendirmeye tabi tutuldular:

  1. Tendon palpasyonunda ağrı: Bu testin bir parçası olarak, tibialis posterior tendonu muskulotendinöz birleşim yerinden naviküler tüberozite üzerindeki insersiyona kadar palpe edilmiştir. Palpasyonla hassasiyet tespit edilirse test pozitif olarak sınıflandırılmıştır.
  2. Tendonu çevreleyen şişlik: Tibialis posterior tendonunun yolu, herhangi bir palpe edilebilir veya belirgin şişlik olup olmadığını belirlemek için incelendi. Şişme tespit edilirse test pozitif olarak sınıflandırılmıştır.
  3. Tibialis posterior kasılması sırasında ağrı/zayıflık: Bu test, nötral pozisyonda ayak bileği plantar fleksiyon inversiyonunun izometrik kasılması sırasında ağrı veya güçsüzlüğü değerlendirir. Ağrı veya güçsüzlük hissedilirse test pozitif olarak sınıflandırılmıştır.
  4. Tek bacak topuk kaldırma (SLHR) sırasında ağrı veya yapamama: Tek bacak topuk kaldırma test edilmiştir. Birey test sırasında rahatsızlık hisseder veya testi tamamlayamazsa test pozitif olarak değerlendirilir.

Tibialis posterior tendonunu yapısal tendon patolojisini temsil ettiği düşünülen gri tonlama değişiklikleri açısından değerlendirmek için kas-iskelet sistemi ultrason görüntülemesi yapılmıştır. Ultrason taraması, 20 yılı aşkın uzmanlığa sahip bir araştırmacı radyograf/sonograf tarafından gerçekleştirilmiştir. Katılımcılar ayak bilekleri nötr pozisyonda olacak şekilde yerleştirilmiştir. Sonograf, tibialis posterior tendonunun longitudinal ve transvers görüntülerini alarak standart bir muayene tekniği kullanmıştır.

Bu çalışma, hem klinik testlerde hem de ultrasonda pozitif çıkan kişilerle çıkmayanları karşılaştırmayı amaçlamıştır. Ayrıca, tibialis posterior tendinopati testlerinin güvenilirliği incelenmiş ve klinik testler ile ultrason arasındaki ilişki araştırılmıştır. 

 

Sonuçlar

Medial ayak bileği ve/veya ayak ağrısı olan 52 katılımcı çalışmaya dahil edilmiştir. Ortalama 46,2 yaşındaydılar ve son bir hafta içinde en kötü haliyle 6,5/10 ağrı yaşadıklarını bildirdiler.

tibialis posterior tendinopati testleri
Kimden? Ross ve diğerleri, J Orthop Sports Phys Ther. (2021)

 

52 katılımcıdan 22'sinde gri tonlamalı tendon değişiklikleri ve dolayısıyla "pozitif" ultrason vardı. Tibialis posterior tendinopati testleri göz önünde bulundurulduğunda, çalışma şunu bulmuştur:

  • Tek ayak topuk kaldırma testinde pozitif çıkanların Ayak Duruş İndeksi ile ölçülen daha pronasyonlu bir ayağa sahip oldukları, ayaklarının daha hareketli olduğu ve ortalama 10 kg daha ağır oldukları görülmüştür. Orta ayak hareketliliğindeki bu artışın ve daha yüksek VKİ'nin tibialis posterior tendonuna olan talebi artırdığı tahmin edilmektedir, çünkü tendonun görevi ayağı sert tutmak ve itiş için sabit bir destek tabanı sağlamaktır.
  • Gözle görülür ve/veya elle hissedilebilir şişlik ve palpasyonda hassasiyet testi pozitif çıkanların ayak pronasyonu daha fazlaydı ve şişliği olanların VKİ'si pozitif çıkanlara göre daha yüksekti. 
  • İzometrik kasılma sırasında ağrı veya güçsüzlük testi pozitif veya negatif olanlar arasında fark görülmemiştir.
  • Ultrasonda yapısal değişiklikler görülen kişiler ortalama 10 yaş daha büyüktü ve daha pronasyonlu ayaklara sahipti.

Güvenilirlik incelemesi, Tek Bacak Topuk Kaldırma testinin, değerlendiriciler arası uyumun en yüksek olduğu test olduğunu ve Kappa'nın önemli ölçüde uyumu temsil ettiğini ortaya koymuştur. Vakaların %87,5'inde müfettişler aynı fikirdeydi. 

Ultrason ile tibialis posterior tendinopati testleri karşılaştırıldığında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.

  • Tek Bacak Topuk Kaldırma testi sırasında ağrı veya bu testi yapamama, ultrason bulguları ile en yüksek ilişkiye sahip test olmuştur. Olasılık oranı 5,8'dir ancak güven aralığı 1,7 ile 20,4 arasında değiştiği için kesin değildir. 
  • Palpasyon ve yükleme kombinasyonu ultrason bulguları ile orta derecede ilişkiliydi. Burada da güven aralığı kesin değildir ve 1,2 ile 13,1 arasında değişmektedir)
  • Ultrason, Tek Bacak Topuk Kaldırma testi sonucu pozitif veya negatif olan neredeyse aynı sayıda vakada pozitif çıkmıştır.
tibialis posterior tendinopati testleri
Kimden? Ross ve diğerleri, J Orthop Sports Phys Ther. (2021)

 

tibialis posterior tendinopati testleri
Kimden? Ross ve diğerleri, J Orthop Sports Phys Ther. (2021)

 

Sorular ve düşünceler

Bu çalışma bizi şu sonuca götürmektedir: 

  • Tek Bacak Topuk Kaldırma testi, denetçiler arası uyum açısından en güvenilir test olmuştur. Ultrasonda yapısal değişikliklerle en yüksek ilişkiye sahipti. 
  • Bu test, ayak bileği plantar fleksiyonu ve nötral pozisyondan inversiyonun manuel olarak dirençli izometrik testinden daha üstündü. 
  • Öte yandan, palpasyonda hassasiyet en az güvenilir testti ve ultrason bulguları ile zayıf bir ilişkisi vardı. 
  • Ultrason muayenesinin tek başına tibialis posterior tendinopatisi teşhisinde yeri yoktur, çünkü ultrason taramasında yapısal anormallikler olmadan pozitif klinik test bulguları olan birçok kişi vardır ve bunun tersi de geçerlidir. 

Benim için çarpıcı olan, yazarların, Uluslararası Bilimsel Tendinopati Sempozyumu konsensüsü tarafından teyit edilen bir bulgu olarak, durumu teşhis etmek için ultrasonun gerekli olmadığını belirtmeleriydi. Yine de, ikisi arasındaki ilişkiyi belirlemek için yaygın tibialis posterior tendinopati testleri ile tendonun ultrasonografik değerlendirmesini karşılaştırmışlardır. Şu sonuca varmışlardır: "Grup düzeyinde, pozitif bir Tek Bacak Topuk Yükseltme testinin ultrasonda yapısal değişikliklerle ilişkili olma olasılığı, negatif bir Tek Bacak Topuk Yükseltme testine göre 6 kat daha fazladır" ve bu nedenle durumu teşhis etmek için en iyi testtir. Altın standardın yokluğunda, bu çalışmayı yürütmenin en iyi yolunun bu olduğunu anlıyorum. Öte yandan, bu biraz tuhaf görünüyor.

Altın bir standardın yokluğunda, tibialis posterior tendinopatisi ultrason ile doğrulanabilen klinik bir tanı olmaya devam etmektedir, ancak ultrason değişiklikleri tek başına tibialis posterior tendinopatisini teşhis etmek için kullanılamaz. Ultrason değişiklikleriyle en iyi ilişkiyi gösteren tibialis posterior tendinopati testleri ağrı ve/veya Tek Bacak Topuk Yükseltme testini yapamama veya pozitif palpasyon artı pozitif Tek Bacak Topuk Yükseltme testi veya dirençli plantar fleksiyon inversiyon kombinasyonuydu. Ancak güven aralıkları genişti ve dolayısıyla bu ilişki kesinlikten yoksundu.

 

İnekçe konuş benimle.

Bu örneklemin başlangıç ağrı düzeyleri nispeten yüksek, en kötü ağrı düzeyleri ise sırasıyla 4,4/10 ve 6,5/10'dur. Ancak ne kadar süredir medial ayak veya ayak bileği ağrısı yaşadıklarını bilmiyoruz. Örneklem ayrıca yüksek bir VKİ'ye sahipti. Hastanızı bu örnekle karşılaştırırken bunu göz önünde bulundurmalısınız.

Olumlu olan, yazarların testleri 2017'de yaptıkları sistematik incelemede ortaya çıkan kanıtlara dayanarak seçmeleriydi. Bu şekilde tüm olası hareketleri ve testleri kullanmaktan kaçınmışlar ancak analizi basit tutmuşlardır. 

Öte yandan, maksimum yükseklikte Tek Bacak Topuk Kaldırma kullanmışlardır, ancak bu yükseklik görsel olarak gözlemlenmiştir, bu da daha az güvenilirdir. Bazı katılımcıların topuklarını sonuna kadar kaldırmamış olması ve bunun daha az ağrı provokasyonuna ve dolayısıyla negatif bir teste yol açmış olması mümkündür. Katılımcıların topuklarını sonuna kadar kaldırdıklarından emin olmak ve ardından Tek Bacak Topuk Kaldırma testini olumlu ya da olumsuz olarak değerlendirmek daha iyi olurdu.

Ayrıca, yazarlar birçok kişinin palpasyonda pozitif, ancak ultrasonda negatif test yaptığını belirtmiştir. Daha sonra, bu bölgedeki diğer birçok yapının pozitif ağrı provokasyonundan sorumlu olabileceği sonucuna varmışlardır. Elbette bu bölgede palpasyonla ağrı hissedilmesi çok şey ifade edebilir, ancak ultrasonun ağrısı olan ve olmayan birini ayırt edemediğini bildiğimiz için bu çalışmayı yapmamızın amacı durumu teşhis edecek klinik bir test bulmaktı (Mills ve ark. 2020). Bu çalışma, tibialis posterior tendinopati testleri ile ultrason arasında zayıf bir ilişki bulmuştur, ancak yine de ultrason bulgularına çok güveniyor gibi görünmektedir ki bunu tuhaf buluyorum.

 

Eve götürülecek mesajlar

Bu çalışmada tibialis posterior tendinopati testleri incelenmiş ve Tek Bacak Topuk Kaldırma en güvenilir ve tendondaki pozitif ultrason bulgularıyla en yakın ilişkili test olarak bulunmuştur. Tendonun palpasyonu, nötralden plantar fleksiyon inversiyonunun elle dirençli kasılması ve tendonun şişmesi gibi diğer testler ultrason bulgularıyla zayıf bir şekilde ilişkiliydi ve orta derecede güvenilirdi. Ultrason tek başına tibialis posterior tendinopatisi için bir tanı aracı olarak kullanılamaz.

 

Referans

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Tibialis Posterior Tendinopatisinin Klinik Testleri: Güvenilirler mi ve Görüntülemedeki Yapısal Değişikliklere Ne Kadar İyi Yansıyorlar? J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Mayıs; 51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021 Mar 28. PMID: 33779216. 

Ek referans

Mills FB 4th, Williams K, Chu CH, Bornemann P, Jackson JB 3rd. Asemptomatik Posterior Tibial Tendonlarda Anormal Ultrason Bulgularının Prevalansı. Foot Ankle Int. 2020 Eylül; 41(9):1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 Haziran 21. PMID: 32567358. 

SPORCU REHABİLİTASYONU İÇİN ÜCRETSİZ WEBİNARI

HAMSTRING, BALDIR VE QUADRICEPS YARALANMALARINI ÖNLEMEK İÇİN NELERE DİKKAT ETMELİSİNİZ?

İster üst düzey ister amatör sporcularla çalışıyor olun, onları daha yüksek sakatlanma riskine maruz bırakabilecek bu risk faktörlerini gözden kaçırmak istemezsiniz. Bu web semineri, rehabilitasyon sırasında üzerinde çalışmanız için bu risk faktörlerini tespit etmenizi sağlayacaktır !

 

Alt ekstremite kas yaralanmaları webinar cta
ÜCRETSİZ uygulamamızı indirin