Giriş

Bir bireye performansı hakkında harici bir kaynaktan (koç, terapist veya teknolojik cihaz gibi) sağlanan bilgileri ifade eden dışsal geri bildirim, motor kontrolünde kritik bir rol oynar. Sağlıklı bireylerde ve felçten kurtulanlarda hem performansı hem de öğrenmeyi artırdığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, uygulama için en etkili yöntemler veya hedeflenmesi gereken belirli sonuçlar konusunda net bir fikir birliği yoktur.

Araştırmalar, hata düzeltme, ödüller ve cezalar gibi farklı geri bildirim türlerinin, duyusal modalite, zamanlama ve sıklık gibi faktörlere bağlı olarak motor öğrenmeyi ve nöroplastisiteyi etkileyebileceğini göstermektedir. Geri bildirim, her biri inme iyileşmesi için çok önemli olan motor performansı, uzun vadeli öğrenmeyi ve eylem seçimini etkileyebilir.

Bu derleme, dışsal geri bildirimin inme sonrası üst ekstremite motor fonksiyonunu nasıl etkilediğini inceleyerek literatürdeki boşlukları doldurmayı amaçlamaktadır. Geri bildirim koşullarını karşılaştırmakta ve duyusal modalite ve motivasyon gibi parametrelerin iyileşmeyi nasıl etkilediğini araştırarak inme iyileşme rehabilitasyonunda geri bildirimin daha güncel ve kapsamlı bir analizini sunmaktadır.

Yöntemler

Bu kapsam belirleme incelemesi, sistematik incelemeler ve meta analizler için PRISMA yönergelerini takip etmiştir. Uygun çalışmalar, aşağıdaki kriterlere sahip İngilizce hakemli makaleleri içeriyordu: katılımcılar yetişkin inme mağdurlarıydı (18 yaşından büyük), dışsal geri bildirimle etkilenen üst ekstremiteyi içeren görevler veya terapiler gerçekleştirdiler ve farklı geri bildirim koşullarına sahip en az iki deney grubu içerdiler. Hata artırma veya azaltmaya odaklanan çalışmalar hariç tutulmuştur.

Bir sağlık bilimleri kütüphanecisi tarafından geliştirilen arama stratejisi MEDLINE, Embase, PsycInfo ve CINAHL'da yürütülmüştür. Herhangi bir tarih veya dil kısıtlaması uygulanmamıştır. Endnote'ta tekilleştirme yapıldıktan sonra, makaleler Rayyan yazılımı kullanılarak iki bağımsız hakem tarafından taranmıştır. Uyuşmazlıklar tartışma yoluyla çözülmüştür.

Veri çıkarma işlemi Covidence yazılımında standartlaştırılmış bir form kullanılarak ve iki bağımsız hakem eşliğinde gerçekleştirilmiştir. Çıkarılan veriler arasında çalışma tasarımı, katılımcı özellikleri (yaş, cinsiyet, inme tipi, lezyon yeri vb.), müdahale ayrıntıları (gerçekleştirilen görev, hareket sayısı), geri bildirim özellikleri (hareketle eş zamanlı, özet), değerlik (iyi veya kötü performans için verilen geri bildirim uyaranları) ve çalışma sonuçları (motor sonuçlar) yer almıştır. Bu veriler klinik sonuçlara, motor performansa (geri bildirime yanıt olarak motor fonksiyonda anlık değişiklikler), motor öğrenmeye (belirli bir görevin tekrarlanan uygulamasını takiben geri bildirim yokluğunda ölçülen motor performanstaki değişiklikler) ve eylem seçimine (etkilenen üst ekstremitenin kullanımının artması veya telafi edici hareket modellerinin kullanımının azalması) odaklanarak tablolar ve tanımlayıcı genel bakışlar halinde özetlenmiştir.

Sonuçlar

Arama ve Eleme Süreci:

İlk tarama sırasında 4.139 kayıttan 1.799 mükerrer kayıt çıkarılmış ve 2.213 kayıt hariç tutulmuştur. 127 tam metin makale incelenmiş ve sonuç olarak 30 çalışma dahil edilmiştir. Analiz için iki yayın tek bir çalışma olarak gruplandırılmıştır.

Çalışma Özellikleri:

On beş çalışmada gruplar arası tasarımlar kullanılmış olup, bunların 13'ü randomize kontrollü çalışmalardır (RKÇ). Bu çalışmalardaki örneklem büyüklükleri 11 ila 45 katılımcı arasında değişmektedir. Ayrıca, örneklem büyüklükleri 5 ila 43 arasında değişen on üç çalışmada katılımcı içi tasarımlar kullanılmıştır. Bu çalışmalardaki katılımcıların çoğunluğu, iskemik, hemorajik veya belirtilmemiş inme tipleri olan bireyler de dahil olmak üzere inme hastalarıdır.

Klinik Özellikler:

Çalışmalarda katılımcıların klinik özellikleri çeşitlilik göstermiştir. İki çalışma yalnızca iskemik inmeye odaklanırken, 14 çalışma hem iskemik hem de hemorajik inme hastalarını içermiştir. On üç çalışmada inme tipi belirtilmemiştir ve 22 çalışmada inmenin vasküler bölgesi rapor edilmemiştir. Etkilenen bölgeler arasında orta serebral arter, anterior serebral arter, anterior ve posterior dolaşımlar ve laküner inmeler yer almıştır. Yedi çalışma hem kortikal hem de subkortikal lezyonları içerirken, 22'si lezyon tipini belirtmemiştir. Hiçbir çalışma lezyon özellikleri ile geri bildirim etkileri arasındaki ilişkiyi incelememiştir.

İnme süresi dört çalışmada akut (iki haftadan kısa), 12 çalışmada erken subakut (2 hafta ila 3 ay), 10 çalışmada geç subakut (3 ila 6 ay) ve 20 çalışmada kronik (6 aydan uzun) olarak değişmiştir. Bir çalışma inme süresini belirtmemiştir ve hiçbir çalışma kronikliğin sonuçlarla nasıl ilişkili olabileceğini analiz etmemiştir.

Bilişsel bozuklukla ilgili olarak, 12 çalışma bilişsel işlevi belirli bir eşiğin (MMSE veya MoCA) altında olan katılımcıları ve 13'ü afazisi olanları hariç tutmuştur. Dokuz çalışma ihmali olan katılımcıları hariç tutmuş ve sadece iki çalışma bilişsel işlevi analizin bir parçası olarak dahil etmiştir. Cirstea ve arkadaşları, daha fazla bilişsel bozukluğun, özellikle sözel geri bildirim içeren görevlerde daha kötü motor öğrenme ile ilişkili olduğunu bulmuştur. Quattrocchi ve arkadaşları bilişsel işlevi kontrol etmiş ancak bunun sonuçlar üzerindeki etkisini bildirmemiştir.

Geri Bildirimin Etkileri:

Klinik Sonuçlar: Dokuz çalışma, geri bildirimin klinik sonuçlar üzerinde önemli etkileri olduğunu bildirmiştir. ICF modeline göre sekiz çalışma vücut fonksiyonları ve yapıları, yedi çalışma aktiviteler ve üç çalışma da katılım üzerinde etki göstermiştir. Rehabilitasyon görevleri sırasında gerçekleştirilen hareketler, 3 boyutlu uzanmadan su dökmek veya saç taramak gibi daha karmaşık işlevsel görevlere kadar çeşitlilik göstermiştir. Geri bildirim tipik olarak doğruluk, hız, hareket aralığı, üst uzuv kinematiği, gövde kinematiği ve kuvvet üretimi dahil olmak üzere hareketin belirli yönlerini hedeflemiştir.

Bununla birlikte, etki büyüklükleri çeşitlilik göstermiş, sadece dört çalışma klinik açıdan önemli minimum farklar için belirlenmiş eşikleri aşan faydalar göstermiştir. Etki büyüklüklerinin tutarlı olmaması, küçük örneklem büyüklüklerine, müdahalelerin heterojenliğine ve bazı sonuç ölçümleri için klinik olarak önemli minimum fark tahminlerinin olmamasına bağlanabilir.

Performans: Beş çalışma, geri bildirimin motor performansı geliştirdiğini, özellikle de uzanma görevleri sırasında hareketlerin hızını, doğruluğunu ve kalitesini artırdığını bildirmiştir. Bu iyileşmeler hemen gerçekleşmiş ancak geri bildirim kaldırıldıktan sonra her zaman devam etmemiştir. Cruz ve arkadaşları, hareket hızı ve genliğine dayalı geri bildirimin her iki faktörü de iyileştirdiğini bulmuştur. Durham ve arkadaşları, harici bir dikkat odağına neden olan geri bildirimin hareket süresini, hızını ve ivmesini artırdığını keşfetmiştir. Rizzo ve arkadaşları, bakış pozisyonu geri bildiriminin doğruluğu ve tepki süresini iyileştirdiğini göstermiştir.

Motor Öğrenme: Dört çalışma, geri bildirimin motor öğrenme üzerindeki etkilerini araştırmış ve geri bildirim olmadan uygulama sonrası değerlendirilen görev performansındaki gelişmeler olarak tanımlanmıştır. Üç çalışma 3D uzanma hareketlerine odaklanmıştır. Maulucci ve Eckhouse, yörünge sapmasına ilişkin geri bildirimin ideal yola bağlılığı artırdığını ve el salınımlarını azalttığını bulmuştur. Cirstea ve Levin, Cirstea ve diğerleri ile birlikte, omuz ve dirsek uzatma geri bildiriminin eklem hareket açıklığını ve koordinasyonu geliştirdiğini, el konumu geri bildiriminin ise uç nokta hassasiyetini geliştirdiğini göstermiştir. Subramanian ve arkadaşları, oyunlaştırılmış bir sanal gerçeklikte geri bildirimin omuz hareket açıklığını geliştirdiğini, ancak fiziksel bir ortamda geliştirmediğini bulmuşlardır. Quattrocchi ve arkadaşları, parasal ödüller ve cezalarla bağlantılı geribildirimin öğrenmeyi geliştirdiğini, ödüllerin yalnızca 2 boyutlu bir erişim görevi sırasında akılda tutmayı desteklediğini keşfetti.

Eylem Seçimi: Beş çalışma, geri bildirimin hareket kalıplarındaki değişiklikler olarak tanımlanan eylem seçimi üzerindeki etkilerini araştırmıştır. Dört çalışma, geri bildirimin basit uzanma görevleri sırasında telafi edici hareketlerde ani ve kısa vadeli azalmalara yol açtığını bildirmiştir. Örneğin, Cai ve arkadaşları sanal gerçeklikte görsel-işitsel geri bildirimin telafi edici gövde hareketlerini azalttığını bulmuştur. Benzer şekilde, Douglass-Kirk ve arkadaşları telafi edici hareketler tespit edildiğinde durmak için müzikal geri bildirim kullanmış ve bu da telafinin azalmasına yol açmıştır. Diğer çalışmalar, hem görsel hem de dokunsal geri bildirimin gövde yer değiştirmesini azalttığını bulmuştur. Genel olarak, geri bildirim telafi edici hareketleri tutarlı bir şekilde yaklaşık %40-50 oranında azaltmıştır. Bununla birlikte, Fruchter ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, muhtemelen görevin karmaşıklığı ve geri bildirimin manuel kontrolü nedeniyle azalma bulunmamıştır. Schwerz de Lucena ve arkadaşları, giyilebilir geri bildirimin el kullanımını artırdığını, ancak klinik sonuçlarda veya takipte el kullanımında herhangi bir farklılık göstermediğini bulmuştur.

Geri Bildirimin Özellikleri:

Modalite: On altı çalışmada sözel olmayan işitsel geri bildirim, 18 çalışmada sözel olmayan görsel geri bildirim, 4 çalışmada dokunsal geri bildirim ve 4 çalışmada sözel geri bildirim (terapistler veya otomatik sistemler tarafından) kullanılmıştır. Sadece bir çalışmada, farklı duyusal modaliteler aracılığıyla sunulan benzer bilgi içeriğine sahip geri bildirimin etkileri karşılaştırılmış ve görsel ve dokunsal geri bildirimin telafi edici hareketlerde benzer azalmalara yol açtığı bulunmuştur.

Valans: On dokuz çalışmada başarısız görev performansını gösteren geri bildirim (negatif değerlik), 14 çalışmada başarılı görev performansını gösteren geri bildirim (pozitif değerlik) ve 8 çalışmada iyi ya da kötü olarak çerçevelenmeden puan gibi nötr değerlikli performans geri bildirimi verilmiştir. Bir çalışma, pozitif ve negatif değerlik geri bildirimini doğrudan karşılaştırmış ve her ikisi de motor öğrenme edinimini geliştirirken, yalnızca pozitif geri bildirimin kalıcılığı artırdığını bulmuştur.

Zamanlama: On beş çalışma hareketler sırasında sürekli geri bildirim sağlarken, diğer 15 çalışma hareketlerin sonunda terminal geri bildirim sağlamıştır. Bir çalışmada geri bildirimin zamanlaması belirtilmemiştir. Sadece iki çalışma terminal geri bildiriminin gecikmesinden bahsetmiştir: Fruchter ve arkadaşları 3-4 saniyelik bir gecikme bildirmiş, Widmer ve arkadaşları ise geribildirim etkinliğini azaltmak için kontrol koşulunda 1 saniyelik bir gecikme uygulamıştır. Hiçbir çalışma, diğer geri bildirim özelliklerini kontrol ederken geri bildirimin zamanlamasını özellikle değiştirmemiştir.

Programlama: Yirmi iki çalışma her hareket için geri bildirim sağlamış veya her hareketle birlikte geri bildirim olasılığı sunmuştur. Üç çalışma, zaman içinde geri bildirim sıklığını kademeli olarak azaltarak soluk geri bildirim kullanmıştır. İki çalışma, günlük yaşam sırasında üst ekstremite kullanımına ilişkin aralıklı özet geri bildirim sağlamıştır. Bir çalışmada, geri bildirimin ne zaman verileceğini belirlemek için bir karar ağacı algoritması kullanılmıştır. İki çalışmada geri bildirim sıklığı belirtilmemiştir. Hiçbir çalışma, diğer faktörleri kontrol ederken geri bildirim zamanlamasını özellikle değiştirmemiştir.

Motivasyon Unsurları: İki çalışma parasal ödülleri performans geri bildirimiyle ilişkilendirmiş, bir çalışma ise parasal cezayı kullanmıştır. On bir çalışmada oyunlaştırılmış puanlama, beş çalışmada ise sanal veya artırılmış gerçeklik kullanılmıştır. İki çalışma müzikal uyaranlar aracılığıyla geri bildirim sağlamış, bir çalışma ise yüksek puan listesi şeklinde sosyal karşılaştırma kullanmıştır. Dört çalışmada parasal teşvikler, oyunlaştırılmış puanlama ve karmaşık çoklu duyusal uyaranlar gibi farklı motivasyon unsurları içeren geri bildirim koşulları karşılaştırılmıştır. Bu çalışmalar, motivasyon unsurlarının eklenmesinin motor öğrenmeyi ve inme iyileşmesini geliştirdiğini ortaya koymuştur. Basit oyun puanlaması ve sanal gerçeklik uyaranları uzanma kinematiğini geliştirirken, parasal ödüllerle birlikte daha ayrıntılı bir oyunlaştırılmış deneyim, klinik olarak önemli minimum farkların çok üzerinde klinik kazanımlara yol açmıştır.

Sorular ve Düşünceler

İncelenen çalışmalarda, özellikle bilişsel bozukluklarla ilgili olarak, katılımcı seçimi için tutarlı kriterler bulunmamaktadır. Çoğu bilişsel bozukluğu olan bireyleri kapsam dışı bırakmış ve bu bozuklukların geri bildirim müdahalelerini nasıl etkilediğini anlamada kritik boşluklar bırakmıştır. Bilişsel ve inme özelliklerindeki çeşitlilik (örneğin, iskemik vs. hemorajik, lezyon yeri) göz önüne alındığında, gelecekteki araştırmalar, genelleştirilebilirliği artırmak ve geri bildirim müdahalelerinin belirli profillere göre uyarlanması gerekip gerekmediğini araştırmak için katılımcıları bu faktörlere göre katmanlara ayırmalıdır.

Birçok çalışma, motor öğrenmenin kalıcılığının ve gerçek dünya bağlamlarına transferinin değerlendirilmesini ihmal ederek, genellikle tek bir seansta olmak üzere, yalnızca kısa vadeli geri bildirim etkilerine odaklanmaktadır. Günlük yaşamda motor görevleri bağımsız olarak yerine getirme becerisi gibi uzun vadeli etkinliğin değerlendirilmesi önemini korumaktadır. Gelecekteki çalışmalar, anlamlı ve kalıcı sonuçları daha iyi yakalamak için klinik ortamın ötesinde kalıcılık testlerine öncelik vermelidir.

Görsel ve propriyoseptif geri bildirim umut vaat etse de, uzun vadeli etkileri ve işlevsel, günlük görevlere aktarılma yetenekleri yeterince araştırılmamıştır. Göreve özgü performanstaki iyileşmeler (örn. kavrama veya uzanma) mutlaka daha geniş fonksiyonel iyileşmeye dönüşmeyebilir. Rehabilitasyon protokolleri, işlevsel uygunluğu en üst düzeye çıkarmak için hastaların gerçek yaşam hedefleriyle uyumlu görevleri vurgulamalıdır.

Dışsal geri bildirim kısa vadeli motor performansı artırır, ancak bağımlılığı teşvik ederek uzun vadeli inme iyileşmesini engelleme riski taşır. Otonom motor kontrolünü teşvik etmek için geri bildirime aşırı bağımlılığı önleyecek stratejiler gereklidir. Hem dışsal hem de içsel geribildirimi entegre eden aşamalı bir yaklaşımın, başlangıç desteği sağlarken özerkliği teşvik edebileceğini varsayabiliriz. Gelecekteki araştırmalar, sürdürülebilir rehabilitasyon sonuçları için bu sistemlerin nasıl dengeleneceğini incelemelidir.

Benimle İnekçe Konuş

Bulguların genellenebilirliği, tutarsız katılımcı kriterleri nedeniyle sınırlıdır. Birçok çalışma bilişsel bozukluğu olan bireyleri kapsam dışı bırakmış veya inme şiddeti, lezyon yeri veya tipini (iskemik vs. hemorajik) hesaba katmamıştır. Bu gözetim, bu faktörlerin geri bildirim etkinliğini nasıl etkilediğinin anlaşılmasını kısıtlamaktadır. Sadece iki çalışmada bilişsel ölçümler kullanılmış olup, bilişsel eksikliklerin geri bildirim mekanizmalarıyla nasıl etkileşime girdiğinin ele alınmasında önemli bir boşluk olduğu vurgulanmıştır.

Çalışmalarda çeşitli istatistiksel yaklaşımlar (örneğin, tekrarlanan ölçümler ANOVA, t-testleri, regresyon modelleri) kullanılmıştır, ancak küçük örneklem büyüklükleri genellikle istatistiksel gücü tehlikeye atmıştır. Çalışmaların gücü yetersiz olduğunda, bir çalışma gerçek bir etki olmasına rağmen bunu tespit edemediğinde ortaya çıkan tip II hataların görülme olasılığı daha yüksektir. Örneğin, motor öğrenmeyi gerçekten geliştiren bir müdahale, örneklem büyüklüğünün istatistiksel olarak anlamlı farklılıkları ortaya çıkarmak için çok küçük olması nedeniyle etkisiz görünebilir. Buna ek olarak, birçok analiz, geri bildirimin etkinliğini anlamak için kritik öneme sahip olan başlangıç motor fonksiyonu veya bilişsel kapasite gibi moderatörleri yeterince hesaba katmamıştır. Etki büyüklükleri çalışmalar arasında büyük farklılıklar göstermiştir; bu da muhtemelen geribildirimin etkinliğine dair tutarlı kanıtlardan ziyade metodolojik çeşitliliği yansıtmaktadır.

Eve götüren mesajlar

Çeşitli modaliteler (görsel, işitsel, dokunsal) aracılığıyla sağlanan dışsal geri bildirim, inme rehabilitasyonunda motor performansı artırma ve telafi edici hareketleri azaltma konusunda umut vaat etmektedir. Hız, doğruluk ve eklem hareket açıklığı gibi görev performansını hemen iyileştirebilir. Bununla birlikte, klinik ortam dışında motor öğrenme ve fonksiyonel iyileşme üzerindeki uzun vadeli etki belirsizliğini korumaktadır. Geri bildirim, uygun uzuv kullanımını teşvik etmeye yardımcı olabilir, ancak aşırı bağımlılık otonom motor kontrolünün gelişimini engelleyebilir. Oyunlaştırma ve ödüller gibi motivasyon unsurlarının dahil edilmesi motor öğrenmeyi geliştiriyor gibi görünse de, altta yatan mekanizmalar tam olarak anlaşılamamıştır. Klinisyenler, becerilerin aktarılabilirliğini artırmak ve dışsal geri bildirimin etkinliğini optimize etmek için hastanın işlevsel hedefleriyle yakından uyumlu terapötik aktiviteler seçmelidir. Gelecekteki araştırmalar kişiselleştirilmiş müdahalelere odaklanmalı, bilişsel bozuklukları dikkate almalı ve inme iyileşme sonuçlarını en üst düzeye çıkarmak için geri bildirim müdahalelerinin uzun vadeli sürdürülebilirliğini değerlendirmelidir.

Referans

Palidis, D. J., Gardiner, Z., Stephenson, A., Zhang, K., Boruff, J., & Fellows, L. K. (2024). Üst Ekstremite Motor Davranışını ve İnme Sonrası İyileşmeyi Geliştirmek için Dışsal Performans Geri Bildirimi ve Ödül Kullanımı : Kapsamlı Bir İnceleme. Nörorehabilitasyon ve Nöral Onarım. https://doi.org/10.1177/15459683241298262

Daha fazla bilgi edinin

İnme Sonrası El Motor Fonksiyonunun İyileştirilmesi