Giriş

Kronik ağrı hastaları, ağrılarının yönetimi genellikle tam olarak başarılı olmadığı için kendilerini soğukta bırakılmış hissederler. Zamanla depresif duygular geliştirebilirler veya ağrılarıyla baş etmekte zorlanırlar ve endişeli ve stresli olurlar, bunların hepsi insani tepkilerdir, ancak bu da ters etki yapar ve onları sadece kısır bir döngüye iter. Klinisyenler, kronik ağrıda stres ve depresyonun rolünü tartışırken, açıklamalarının bazı hastalar tarafından küçümseyici olarak algılanabileceğinin ve potansiyel olarak öfke veya kırgınlığa neden olabileceğinin farkında olmalıdır. Çoğu zaman yanlış anlaşıldıklarını hissederler, klinisyenin iletişiminin iyi niyetli olduğu varsayılsa da, ağrının kronikleşmesine neyin yol açtığını anlamak zor olabilir ve bu durum klinisyenler olarak bizleri de ilgilendirmektedir. Bu nedenle, Fülöp ve ark. (2025) stres-ağrı bağlantısı ve psikososyal sıkıntının kronik ağrıyı nasıl tetikleyebileceği konusundaki bilgilerimizi genişletmeyi amaçlamıştır.

Yöntemler

Bu makale, son literatürü özetleyen bir "kısa inceleme" olarak yazılmıştır. Bunun sistematik bir inceleme olmadığını bilmek önemlidir. Bunun yerine yazarlar, kronik ağrı, stres ve eşlik eden duygudurum bozuklukları arasındaki etkileşimlere ilişkin araştırma perspektiflerini tanıtmak için mevcut araştırmaları sentezlemişlerdir. Bu derleme, Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği tarafından tanımlanan kronik birincil ağrının bir parçası olarak fibromiyaljiye odaklanmaktadır (Nicholas ve ark. 2019).

Veriler, bir bilgisayar programından elde edilmiştir. li̇teratür taramasi of:

• Klinik çalışmalar Fonksiyonel manyetik görüntüleme (fMRI) sonuçları ve postmortem beyin dokusu incelemesi dahil olmak üzere kronik ağrı, stres ve duygudurum bozuklukları ile ilgili.
• Çeviri ile ilgili hayvan deneyleriÖzgüllük olarak kronik stres paradigmalarını etiyolojik bir faktör olarak kullanan kronik primer ağrının kemirgen modellerine odaklanmaktadır.

Fibromiyaljiye özgüllükle odaklanan yazarlar, aşağıdakilerle ilgili bulguları kategorize etmiş ve sunmuştur:

• Klinik veriler Fibromiyaljide stres-ağrı bağlantısı etkileşimleri üzerine.
• Klinik öncesi modeller Kronik primer ağrı ve stresle ilişkili ağrı mekanizmalarını araştırmak için kullanılan çeşitli kemirgen modellerinin (örneğin, tekrarlanan yüzme stresi, aralıklı soğuk stresi, tekrarlanan ses stresi, kronik kısıtlama stresi, reserpin kaynaklı ve asit salin kaynaklı modeller) ve bunların gözlemlenen davranışsal (ağrı ve ruh hali) ve moleküler değişikliklerinin (nöroinflamasyon ve inflamatuar mekanizmalar) bir özeti.
• Arasındaki ilişki duygudurum bozuklukları (anksiyete, depresyon) ve kronik ağrı.
• Rolü nöroinflamasyon ve nöroplastisite değişiklikleri hem klinik hem de klinik öncesi bulguları bütünleştiren ortak mekanizmalar olarak tanımlamaktadır.
• Potansiyel mekanizmalar ve yeni terapötik hedefler

Yeni terapötik yaklaşımlara duyulan ihtiyacı vurgulamak ve stres-ağrı bağlantısını keşfetmek için alandaki mevcut anlayışa kapsamlı bir genel bakış sağlamayı amaçladılar.

Sonuçlar

Derlemede, özellikle fibromiyaljide kronik psikososyal sıkıntı, nöroinflamasyon, nöroplastisite değişiklikleri ve kronik primer ağrı arasında karmaşık bir etkileşimi destekleyen kanıtlar bulunmuştur. 

Kronik primer ağrının etiyolojik ve ağırlaştırıcı bir faktörü olarak kronik psikososyal sıkıntı

Klinik veriler, boyuna bir çalışmada fibromiyalji ve diğer kronik yaygın ağrı durumlarında başlangıçtaki stres seviyeleri ile ağrı yoğunluğu skorları arasında pozitif korelasyonlar bulmuştur. Hem stres hem de ağrı katastrofizasyonu, ağrı şiddeti ve çoklu ağrılı hastalıkların birlikte görülmesi ile güçlü pozitif korelasyonlar göstermiştir. Psikososyal stres faktörleri bel ağrısının patogenezini etkilemektedir ve iltihaplı sitokin IL-6, norepinefrin ve dinlenme kalp atış hızı prediktif değerler olarak önerilmektedir. Kronik ağrının stres düzeyleri, anksiyete ve depresyon üzerindeki etkisi doğrulanmıştır ve psikopatolojik profiller, stres ve başa çıkma mekanizmaları fibromiyalji semptomları ve ağrı eşiği düşüşü ile ilişkilidir. Trier Sosyal Stres Testi (akut bir psikososyal stres görevi) termo ve mekanonostik eşikleri azaltarak fibromiyalji hastalarında hiperaljezi (ağrı hassasiyetinde artış) ve allodini (ağrılı olmayan uyarıcılardan kaynaklanan ağrı) ile sonuçlanmıştır.

Duygudurum bozuklukları yaygın komorbiditelerdir

Klinik veriler, fibromiyalji hastalarında sağlıklı popülasyona kıyasla daha yüksek oranda duygudurum bozukluklarının (depresyon ve anksiyete) mevcut olduğunu göstermektedir. Bir komorbidite olarak depresyonun fibromiyalji hastalarında tedavi sonuçlarını kötüleştirdiğinden şüphelenilmektedir. Kadınlarda ağrı şiddeti ve felaketleştirme daha yüksek depresyon ve anksiyete düzeyleri ile ilişkilendirilmiştir. Nevrotiklik, vicdanlılık ve dışadönüklük gibi kişilik özellikleri ağrı, depresyon, anksiyete ve stres düzeyi gibi fibromiyalji semptomlarıyla ilişkilidir

Kronik primer ağrının ortak mekanizmaları olarak nöroinflamasyon ve nöroplastisite değişiklikleri

Klinik çalışmalar fibromiyalji hastalarının beyinlerinde artmış glial aktivasyon (mikroglia ve astrositler) olduğunu ve bunun yorgunluk ve ağrı ile korelasyon gösterdiğini göstermiştir. Klinik öncesi çalışmalar, kronik stresin mikroglia ve astrosit aktivasyonunu indüklediğini ve çeşitli iltihaplı parametrelerin FM hayvan modellerinde yüksek olduğunu doğrulamıştır. Iltihaplı sitokinler (IL-6, IL-2, IL-1, TNFα gibi) ve nöropeptidler (Substance P, Hemokinin-1) hem klinik hem de klinik öncesi ortamlarda rol oynamaktadır ve bazıları ağrı yoğunluğu ve psikolojik sıkıntı ile pozitif korelasyon göstermektedir.

Beyin ağlarında ve sinaptik bağlantılarda değişiklikler gözlenmiştir. Fibromiyalji hastalarında, belirginlik ve varsayılan mod ağları içindeki işlevsel bağlantı artar, ağrı yoğunluğu ve felaketleştirme ile korelasyon gösterir. Hayvan modelleri de kronik strese yanıt olarak bozulmuş belirginlik ağı bağlantısı ve değişmiş varsayılan mod ağı aktivasyonu göstermektedir.

• Ortak mekanizmalar: Hem kronik ağrı hem de depresyonun, glia-nöron etkileşimleri ve nöroplastisite değişiklikleri yoluyla nöroinflamasyonu indüklediği ve tedaviyi daha zor hale getirdiği öne sürülmektedir. Bu durum stres-ağrı bağlantısını daha da vurgulamaktadır.

Potansiyel Terapötikler: İnceleme, gelecekteki ilaç geliştirme için aşağıdakiler de dahil olmak üzere çeşitli alanlara işaret etmektedir:

• Otoimmünite: Fibromiyalji hastalarından elde edilen otoantikorların farelerde ağrı semptomlarına yol açtığı gösterilmiştir.
• Nörotrofik Faktörler: Fibromiyalji hastalarında NGF düzeyleri daha düşük ve BDNF daha yüksek iken, BDNF sinyalinin bloke edilmesi bazı hayvan modellerinde hiperaljeziyi önleyerek karmaşık bir rol olduğunu düşündürmektedir.
• İltihaplı Aracılar: IL-1 gibi sitokinlerin ve mikroglialardan IL-1 salınımına aracılık eden frakalkin reseptör (CX3CR1) yolağının hedeflenmesi hayvan modellerinde umut vaat etmektedir.

Makalenin özünde, stres, ağrı ve duygudurum bozukluklarının bir kısır döngü oluşturduğu, ortak beyin yapılarını, mekanizmalarını ve aracılarını paylaştığı, nöroinflamasyon ve nöroplastisitenin stres-ağrı bağlantısında kilit oyuncular olduğu sonucuna varılmaktadır.

Sorular ve düşünceler

Bu derleme değerli bir genel bakış sunmaktadır, ancak fizyoterapistler olarak, stres-ağrı bağlantısına ilişkin bazı sorular ve eleştirel düşünceler akla gelmektedir.

Makalede güçlü bir şekilde "Kronik psikososyal sıkıntının sadece kronik primer ağrı için etiyolojik ve/veya ağırlaştırıcı faktör"". Stres seviyeleri ile ağrı arasında pozitif korelasyonlar bulunmasına ve stres kaynaklı görevlerin ağrı eşiklerini düşürmesine rağmen, burada sunulan klinik veriler büyük ölçüde KORELASYON. Bunun bir büyük katkıda bulunan faktör. "Sadece" kelimesi, katkıda bulunan diğer tüm potansiyel faktörlerin sistematik bir incelemesi yapılmadan ve etiyolojik bir rol oynamadıkları gösterilmeden abartılı bir ifade olabilir. Bir derlemedeki bu tür kesin ifadeler, sadece stres-ağrı bağlantısına ilişkin bu özel bakış açısını destekleyen çalışmalarla değil, kapsamlı bir literatür taraması ve ilgili tüm literatürün eleştirel değerlendirmesiyle desteklenmelidir.

Hayvan modellerinde strese bağlı ağrı görülüyor, bu da nedensel bağlantıyı güçlendiriyor, ancak bu, birden fazla faktörün sıklıkla bir araya geldiği karmaşık insan deneyimine ne kadar iyi tercüme edilebilir? Stres, insanlar ve hayvanlar arasında ve hatta insanlar arasında bile tam olarak benzer olmayabilen çok faktörlü ve çok boyutlu bir deneyimdir. 

Derlemede hayvan modellerinde çeşitli kronik stres faktörlerinden bahsedilmektedir (yüzme, soğuk, ses, kısıtlama). Bunlar hiperaljeziye neden olurken, tüm stres türleri kronik ağrı, özellikle de fibromiyalji için eşit derecede ilgili veya etkili midir? Makale, "Kronik değişken hafif stresin... stres kaynaklı ağrı mekanizmalarını araştırmak için uygun olmadığını" belirtmektedir ki bu da önemli bir nüanstır. İnsanlarda psikososyal sıkıntının en çok hangi özgüllükleri önemlidir? Bu o mu? tip stres, onun süreveya bireyin başa çıkma kapasitesi en önemli şey nedir? 

Yazarlar, "hiçbir hayvan modelinin insan hastalıklarının karmaşık semptomatolojisinin tüm yönlerini akış için uygun olmadığını" kabul etmektedir. Bu çok önemli bir nokta. Hayvan modelleri hücresel ve moleküler süreçler hakkında içgörü sağlarken, kronik ağrının öznel deneyimini, ağrı felaketini ve insanlarda günlük işlev üzerindeki etkisini tekrarlamak zordur. Özellikle spesifik moleküler hedeflerle ilgili olarak hayvan modellerinden elde edilen bulgular, FM gibi karmaşık durumlar için klinik uygulamaya en etkili şekilde nasıl aktarılabilir? Bu, türler arasında stres-ağrı bağlantısının anlaşılmasındaki zorlukları vurgulamaktadır.

Makale psikoterapinin etkili olabileceğinden bahsediyor "ancak bu tedaviler genellikle daha erken aşamalarda ilaç kullanımıyla birlikte başlar; bu da karmaşık tedavi paradigmasına işaret eder: bu hastalıkların psikososyal bileşenini hedeflemek." Makale moleküler mekanizmalara odaklanırken, bu ifade psikososyal müdahalelerin başa çıkma, ağrı algısı ve yaşam kalitesi üzerindeki önemli ve genellikle ani etkisini küçümseyebilir. "Minör etki" ifadesi yalnızca ağrının azaltılmasına mı dayanıyor, yoksa daha geniş hasta merkezli sonuçları da dikkate alıyor mu? 

İnekçe konuş benimle.

Bu yayın birçok soruya cevap verirken, şunu da kabul etmeliyiz ki sistematik bir inceleme değil ve önyargılı olabilir. Örneğin, psikososyal sıkıntı araştırmacılar tarafından "Kronik primer ağrı durumları için tek etiyolojik ve/veya ağırlaştırıcı faktör"fibromiyalji gibi. Stres-ağrı bağlantısının önemini vurgulamakta ve bu ifadeyi desteklemek için 3 makaleye atıfta bulunmaktadırlar. Psikososyal sıkıntı kronik ağrıda önemli bir rol oynarken, Hiçbiri atıfta bulunulan üç çalışmanın hiçbiri, ağrıya katkıda bulunan tek faktör olarak psikososyal sıkıntıya işaret etmemektedir. 

• Aslında, Barke ve ark. 2019, hakemli bir makaleye yönlendirmeyen bir alıntıdır. 
• Nicholas ve ark. 2019, kronik ağrıyı açıklamada biyopsikososyal modeli vurgulamakta ve sıkıntı gibi psikososyal faktörleri kabul etmekte, ancak nörobiyolojik ve davranışsal faktörlerin de rol oynadığından bahsetmektedir. 
• Scholz ve ark. (2019) referansı kronik ağrının çok boyutlu doğasını pekiştirmekte ve çeşitli potansiyel etkenleri listelemektedir: sinir sistemi disfonksiyonu, duygusal sıkıntı, sosyal bağlam, ancak yine de kronik psikososyal sıkıntıyı tek neden olarak izole etmemektedir. Dahası, bu referans kronik nöropatik ağrı ile ilgilidir ve fibromiyalji gibi kronik yaygın ağrı ile ilgili değildir.

Dolayısıyla, mevcut makalede belirtilmesine rağmen, psikososyal sıkıntının tek faktör olduğuna dair bir gösterge yoktur. Bu durum, yazarların kendi araştırma ve hipotezlerine uyum sağlamak için psikososyal sıkıntının rolünü aşırı basitleştirdiklerini gösterebilir. çerçeveleme.

Bu makale kısa bir inceleme makalesi olarak tasarlandığından, özetlediği birincil araştırmanın kalitesine ve sağlamlığına dayanmaktadır. Ancak, sistematik bir literatür araştırması yapılmadığının farkında olmalısınız. Çalışmanın kendisi de yeni veriler sunmamaktadır. Bu nedenle, sonuçları, yararlandığı kanıt tabanı kadar güçlüdür, ancak yazarların literatürü sistematik olmayan bir şekilde araması önyargı riskini artırmaktadır. Yazarlar çok çeşitli çalışmalara atıfta bulunarak iyi bir iş çıkarmış olsalar da, bireysel çalışma sınırlamaları (örneğin, örneklem büyüklüğü, seçilen belirli hayvan modelleri, stres indüksiyonu metodolojisi, sonuç ölçümleri) genel sonuçları etkilemektedir ve kanıtların derecelendirilmesi yapılmadığından, sentezlenen kanıtların kesinliği şüpheli ve düşük kalmaktadır.

Eve götüren mesajlar

Kronik psikososyal sıkıntı sadece ikincil bir sorun değildir; kronik birincil ağrının gelişmesinde ve devam etmesinde temel bir faktördür. Hastalarınızın ağrı deneyiminde stres, anksiyete ve depresyonun rolünü her zaman araştırın ve kabul edin. Değerlendirmeniz sadece fiziksel faktörlerin ötesine geçmelidir. Stres seviyeleri, başa çıkma mekanizmaları, ruh hali ve sosyal destekle ilgili soruları dahil edin. Bu, hastanın durumunun ve stres-ağrı bağlantısının daha eksiksiz bir resmini sunar.

Hastalarınızı beyin-beden bağlantısı ve stresin nöroinflamasyon ve beyin kablolamasındaki değişiklikler (nöroplastisite) gibi mekanizmalar yoluyla ağrıyı nasıl etkileyebileceği konusunda eğitin. Bu, ağrılarını daha iyi anlamalarını ve öz yönetim stratejilerine katılmalarını sağlayabilir.

İnceleme moleküler hedeflere odaklanırken, psikososyal müdahalelerin değerini de unutmayın. Farkındalık, gevşeme egzersizleri ve bilişsel davranışçı yaklaşımlar (fizyoterapiye entegre edilebilir) gibi teknikler, ağrıya katkıda bulunan psikososyal sıkıntıyı doğrudan ele alabilir. Egzersiz, kronik ağrı için fizyoterapinin temel taşıdır. Bu derleme mekanizmaları detaylandırmasa da, egzersizin anti-enflamatuar etkileri olduğu ve nöroplastisiteyi etkileyebileceği bilinmektedir. Düzenli, kademeli egzersizi teşvik edin ve stresin olumsuz etkilerine karşı potansiyel faydalarını açıklayın.

Özellikle stres-ağrı bağlantısını ele alırken, hastanın durumunun tüm yönlerini etkili bir şekilde ele almak için genellikle multidisipliner bir yaklaşım gereklidir. Her hastanın kronik ağrı ve psikososyal sıkıntı deneyiminin benzersiz olduğunu kabul edin. Müdahalelerinizi uyarlayın Müdahalelerinizi bireyin özgüllüklerine, stres faktörlerine ve başa çıkma yeteneklerine göre uyarlayın.

Referans

Fülöp B, Borbély É, Helyes Z. Kronik psikososyal sıkıntı ağrıyı nasıl tetikler? Nöroinflamasyon ve nöroplastisite değişikliklerine odaklanın. Beyin Davranış Bağışıklık Sağlık. 2025 Şubat 10;44:100964. doi: 10.1016/j.bbih.2025.100964. PMID: 40034488; PMCID: PMC11875130.