Giriş

Boyun ağrısı son derece yaygındır ve vakaların çoğu spesifik olmayan ve iyi huylu olarak sınıflandırılırken, küçük ama klinik açıdan kritik bir oran ciddi patolojiyi temsil edebilir. Her ne kadar Kanada C-spine kuralları Boyun kırıkları olasılığını incelemek için güvenilir bir şekilde kullanılabilirken, servikal omurgadaki tümörler için kırmızı bayraklar hakkında çok daha az şey biliyoruz. Genellikle ilk temas uygulayıcıları olarak hizmet veren fizyoterapistler için zorluk, iyi huylu kas-iskelet sistemi ağrısını bu nadir ancak potansiyel olarak yaşamı tehdit eden durumlardan ayırt etmekte yatmaktadır.

Klinik kılavuzlar ciddi patolojiyi tanımlamak için sıklıkla kırmızı bayrakların kullanılmasını teşvik etse de, bu kırmızı bayrakları destekleyen kanıtlar zayıf, tutarsız ve genellikle sağlam verilerden ziyade uzman görüşüne dayanmaktadır. Bu nedenle, bu kapsam belirleme incelemesi, mevcut kanıtları haritalamak ve kanıt kesinliğini artırmamıza yardımcı olmak için yaygın olarak bildirilen kırmızı bayrakları belirlemek için gerekliydi.

Yöntemler

Bu çalışma, Joanna Briggs Enstitüsü (JBI) metodolojisi kullanılarak yürütülen bir kapsam incelemesidir ve PRISMA Kapsam İnceleme kılavuzlarına göre raporlanmıştır. Boyun ağrısı şikayetiyle birinci basamak klinisyenine başvuran ve nihayetinde tümör teşhisi konulan hastaları rapor eden tüm çalışma tasarımları dahil edilmeye uygun bulunmuştur. Tümör teşhisi hem malign (primer veya metastatik) hem de iyi huylu olanları kapsayabilir. Literatür 2025 yılına kadar taranmıştır. 

Sonuçlar

10.211 kayıttan, tamamı vaka raporu olan 25 çalışma dahil edilmiştir. Bu 25 vaka raporu, birincil boyun ağrısı şikayetiyle bir kiropraktöre, birinci basamak hekime, fizyoterapist veya osteopata başvuran 25 benzersiz birey hakkındadır. Bu bireylerin ortanca yaşı 48 olmakla birlikte 10 ile 81 yaş arasında değişmektedir. On vaka kadın (%40) ve geri kalanı erkekti (%60). 

Sekiz hastada şikayet boyun bölgesine münhasırdı, beş hastada boyun ve üst ekstremite ağrısı vardı ve 12 hastada üst ekstremitelerde ağrı olsun ya da olmasın boyun ağrısı ve ilişkili nörolojik semptomlar vardı. 

Hasta öyküsü bulguları

Öznel öykü alımı, 10 kişide boyun ağrısının travmatik bir olay, Valsalva manevrası veya fiziksel efor gibi belirli bir olayla başladığını ve yedi kişide semptomların sinsi bir şekilde başladığını ortaya koymuştur. 

52'si üç aydan daha kısa süre semptomlar yaşamış, %36'sı semptomların üç aydan daha uzun süre kalıcı olduğu kronik boyun ağrısı olduğunu bildirmiş ve diğer vakalarda ağrı ayrıntılı olarak tanımlanmamıştır. 73'ü NRS, VAS ve >7/10 skorlarında ağrının şiddetli olduğunu bildirmiştir. Diğer çalışmalar orta ila hafif servikal ağrı bildirmiştir. 

On üç hasta yayılan ağrı bildirmiştir. Bu kişilerin %77'si üst uzuvlara, %23'ü üst sırta ve %15'i göğüs kafesine yayılan ağrı yaşamıştır. On beş vaka çalışmasında üst uzuvlarda uyuşukluk veya parestezi semptomları ile birlikte duyusal değişiklikler bildirilmiştir. Dört çalışmada üst ekstremite kas güçsüzlüğünden bahsedilmiştir. 

Objektif sınav

Objektif muayenede, servikal omurgada lokal hassasiyet 5 kişi tarafından bildirilmiştir. Neredeyse %70'inde bu duruma boyun hareket açıklığında azalma eşlik etmiştir.  

Tespit edilen en yaygın kırmızı bayraklar şunlardı:

1. Şiddetli, ilerleyici, sürekli boyun ağrısı
2. Nörolojik belirti ve semptomlar
   • Güçsüzlük
   • Duyusal eksiklikler
   • Değişen refleksler
   • Kranial sinir tutulumu
3. Gece boyun ağrısı

Bu hastalar ayakta tedavi uzmanına veya acil servi̇se sevk edilmiş ve hepsine tümör teşhisi konulmuştur. Dokuz hastada servikal omurgaда primer tümör, sekizinde servikal omurgaда metastaz ve sekiz kişide vücudun diğer bölgelerinde primer tümör vardı. 

Sorular ve düşünceler

Birçok klasik kırmızı bayrak (örn. açıklanamayan kilo kaybı, önceki kanser) nadiren rapor edilmiş ve beklenen bazı kırmızı bayraklar hiç rapor edilmemiştir. Kapsam incelemesi, birçok çalışmanın kırmızı bayrakların mevcut olup olmadığını rapor etmemesi nedeniyle dokümantasyonda yüksek bir değişkenlik tespit etmiştir. Diğer kırmızı bayraklar rapor edilmemiş olsa da, bunun işe yaramaz veya geçersiz oldukları anlamına gelmediğinin farkında olmalıyız.  

Bunun yerine, servikal omurga bölgesinde hangi spesifik kırmızı bayrakların bulunduğunu netleştirmek için çok daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulduğuna dikkat çekmiştir, özellikle de birçok kırmızı bayrak uzman görüşüne dayandığından ve boyundan değil vücudun diğer bölgelerinden türetildiğinden. Bununla birlikte, burada açıklanan en önemli 3 kırmızı bayrağın farkında olarak, bu bulguların nadiren tek başına mevcut olduğuna dikkat etmek önemlidir. Dolayısıyla, bir kırmızı bayrağa sahip olmak, altta yatan ciddi bir patolojinin varlığından hemen şüphelenmenize neden olmaz. Bu kapsam belirleme incelemesine dahil edilecek çalışmalar için spesifik dahil etme kriterinin, orijinal boyun ağrısı şikayetinin nihayetinde bir malignite olarak teşhis edilmesi olduğunu bilmelisiniz. Ancak, diyelim ki altta yatan ciddi bir patolojisi olmayan gece boyun ağrısı olan çok daha fazla hasta göreceksiniz. Sonuç olarak, kırmızı bayraklar için tarama yapmaya devam etmeniz gerekecek ve belirtiler ve semptomlar beklenen belirli bir yörüngeye uymadığında, şüphenizi artırabilirsiniz. 

Uluslararası Ortopedik ve Manipülatif Fizyoterapist Uzmanları Federasyonu'nun (IFOMPT) omurgada altta yatan ciddi patolojileri belirlememize yardımcı olmak amacıyla geliştirdiği Potansiyel Ciddi Omurga Patolojileri için Kırmızı Bayraklar Uluslararası Çerçevesi'nde böyle bir "şüphe indeksi" geliştirilmesi önerilmiştir. Bu Çerçeve'deki kanıtların çoğu lomber omurgaдан elde edilmiş olsa da, servikal omurgaда şikayetleri olan hastaları değerlendirirken benzer bir strateji benimseyebiliriz. 

Bir hastanın kas-iskelet sistemi şikayetinin altında yatan spesifik (ciddi) bir neden olup olmadığının belirlenmesi, tek bir belirleyici işaretin tanımlanmasından ziyade bir şüphe endeksi oluşturmak ve bunu sürekli güncellemekle ilgilidir. Çerçeve, kırmızı bayrakların kendi başlarına tanı koydurucu olmadıklarını, bunun yerine bağlam içinde ve daha da önemlisi birlikte yorumlanması gereken klinik ipuçları olarak işlev gördüklerini vurgulamaktadır. 

Aşağıdaki adımları ana hatlarıyla belirtirler:

Bu filtreleme sürecindeki ilk adım, aşağıdakileri dikkate almaktır hastanın temel profiliyaş, cinsiyet, komorbiditeler ve sosyal veya çevresel risk faktörleri dahil olmak üzere. Bu unsurlar test öncesi ciddi patoloji olasılığını şekillendirir. Örneğin, ileri yaş kırık veya malignite olasılığını artırırken, immünosupresyon veya intravenöz ilaç kullanımı gibi faktörler enfeksiyon şüphesini artırır. Aynı semptom kişiye bağlı olarak çok farklı sonuçlar doğurabileceğinden, bu bağlamsal katman çok önemlidir.

Ardından, klinisyenler şunları değerlendirir kırmızı bayraklar, ancak her zaman izole bulgulardan ziyade kümeler halinde. Bazı paternler diğerlerinden daha endişe vericidir. İlerleyen nörolojik defisitler, kauda ekina sendromu gibi durumlar için şüphe uyandırır. Tedaviye beklendiği gibi yanıt vermeyen sürekli, kötüleşen veya alışılmadık ağrı gibi mekanik olmayan ağrı davranışı da bir diğer önemli sinyaldir. Açıklanamayan kilo kaybı, ateş veya yorgunluk gibi sistemik özellikler malignite veya enfeksiyona işaret edebilirken, bilinen osteoporozu olan bir hastada küçük travma kırığa işaret edebilir. Kanser öyküsü, özellikle yeni veya değişen ağrı ve gece semptomlarıyla birleştiğinde, endişeyi daha da artırır.

Bu çerçevedeki önemli bir unsur da semptomların zaman içindeki gelişimi. İyileşme veya stabilite genellikle iyi huylu bir kas-iskelet sistemi sunumunu desteklerken, kötüleşen semptomlar, beklenmedik ilerleme veya uygun bakıma yanıt vermeme teşhisin yeniden gözden geçirilmesini gerektirmelidir. Uygulamada, bu temporal davranış genellikle daha ciddi bir şeyin meydana gelebileceğinin en güçlü göstergelerinden biridir.

Hasta profili, kırmızı bayrak kümeleri ve semptom ilerlemesinin entegrasyonuna dayanarak, klinisyenler daha sonra kategorilerini endi̇şe düzeyi̇. Endişe düşük olduğunda, konservatif tedavinin denemesi uygundur. Orta derecede endişe durumunda, klinisyenler tedaviye devam edebilir ancak yakın izleme ve net güvenlik ağı uygulamalıdır. Birden fazla veya ilerleyen kırmızı bayraklar mevcut olduğunda, daha fazla araştırma için acil sevk gereklidir ve yüksek şüphe durumlarında (örn. önemli nörolojik tehlike), acil acil sevk gereklidir. Bu aşamalı karar verme süreci, bakımın hem güvenli hem de riskle orantılı olmasını sağlar.

Son olarak, çerçeve şu hususların önemini vurgulamaktadır güvenlik ağı. Başlangıçta ciddi bir patolojiden şüphelenilmese bile, hastalar uyarı işaretleri, semptomların kötüleşmesi halinde yapılması gerekenler ve iyileşme için beklenen zaman dilimi hakkında bilgilendirilmelidir. Bu, ciddi durumların gelişebileceğini kabul eder ve klinik tablo değişirse zamanında yeniden değerlendirme yapılmasını sağlar.

İnekçe konuş benimle.

Bu kapsam belirleme incelemesinden elde edilen kanıtlar, dahil edilen çalışmaların tümü vaka raporları olduğu için düşük kaliteli olarak görülmelidir. Bununla birlikte, daha kaliteli araştırmaların yokluğunda, burada özetlenenlerden daha fazlasının olabileceğini hatırlayarak, bu kırmızı bayrakları burada önerildiği şekilde kullanabiliriz. Boyun bölgesindeki kırmızı bayraklara ilişkin spesifik bilgi bulunmaması nedeniyle literatürde bir boşluk tespit edilmiş ve yazarlar, boyun maligniteleri için önerilen kırmızı bayrakların çoğunun bel bölgesinden türetildiği sonucuna varmıştır. Bu nedenle bu kanıtı bir ön çalışma ve daha ileri araştırmalar için bir kapı açıcı olarak değerlendirmek önemlidir. 

Yalnızca vaka çalışmalarının dahil edilmesi nedeniyle bir meta-analiz yapmak mümkün olmamıştır ve önemli bilgiler eksik olabilir. Şekil 3'te görülebileceği gibi, birçok makale belirli bir kırmızı bayrağın rapor edilmediğinden bahsetmemiştir, bu da kırmızı bayrağın olmadığı anlamına gelmez. Örneğin, bu bulguların raporlanması veya belgelenmesi unutulmuş olabilir. Bunların hepsi vaka çalışması tasarımlarının kanıtların kesinliğini sınırlandırdığı faktörlerdir.

Eve götüren mesajlar

Boyun ağrısı için kırmızı bayraklara ilişkin kanıtlar, sağlam tanısal denemelerden ziyade büyük ölçüde vaka raporlarına dayanmaktadır. Kapsamlı bir öykü alma işlemi, klinik karşılaşmanın temel taşı olmaya devam etmektedir. Tarama yaparken ve boyun için spesifik kırmızı bayrakları çevreleyen daha sağlam kanıtlar ışığında, kilo kaybı gibi daha ciddi belirtileri beklemek yerine ağrının ilerlemesine ve nörolojik eksikliklere odaklanmak son derece önemlidir.

Kanıtlar yalnızca vaka raporlarına dayandığından, bu kırmızı bayrakların gerçek yaygınlığını veya bir tümörü gerçekten "ekarte etme" yeteneklerini belirleyemiyoruz, bu da hem aşırı sevk hem de atlanmış teşhis riskini doğuruyor. Bu nedenle, Uluslararası Ortopedik ve Manipülatif Fizyoterapistler Federasyonu'nun (IFOMPT) Potansiyel Ciddi Spinal Patolojiler için Uluslararası Kırmızı Bayrak Çerçevesi'ni kullanmanızı öneririm. Tüm omurgada altta yatan ciddi patolojileri belirlememize yardımcı olmak için geliştirildiğinden, bilinen risk faktörlerine, kırmızı bayraklara ve semptomların zaman içindeki gelişimine dayalı bir "şüphe endeksi" belirlemek, bir endişe düzeyi oluşturmak ve bakım yolunuzu buna göre yönlendirmek için şimdiye kadarki en iyi strateji gibi görünmektedir.  

Referans

Occhetto B, Ballesio M, Mourad F, Trucco M, Maselli F, Chiarotto A, Feller D. Boyun ağrısı olan hastalarda tümör taraması için kırmızı bayraklar: Kapsamlı bir inceleme. Fizyoterapi. 2025 Aralık 13;131:101869. doi: 10.1016/j.physio.2025.101869. Epub baskı öncesinde. PMID: 41529318.