Giriş

Ön çapraz bağ (ACL) rekonstrüksiyonundan sonra spora dönüş (RTS), sporcunun kademeli olarak sınırsız katılıma izin verdiğiniz kritik bir aşamadır. Ne yazık ki, RTS aşamalarında yüksek yeniden yaralanma oranları bildirilmiştir. ACL rekonstrüksiyonundan sonra birini rehabilite ederken, muhtemelen birinin güç kazanımlarını değerlendirmek için Ekstremite Simetri İndeksine (LSI) bağlı kalmışsınızdır. Gücü değerlendirmek için en çok kullanılan kesme noktası, etkilenen ve etkilenmeyen bacak arasındaki karşılaştırmanın genellikle LSI ≥ %90 olarak kabul edilmesidir. Bu sınır, konsensüs ve uzman görüşleri tarafından yaygın olarak önerilmekte ve sporcunun spora dönmeden önce (RTS) ulaşması gereken bir hedef olarak hizmet etmektedir. Bununla birlikte, LSI kullanımı keyfidir ve ÖÇB rekonstrüksiyonu geçiren bir popülasyonda doğrulanmamıştır. Bu nedenle, bu derlemede LSI'nin ÖÇB rekonstrüksiyonunu takiben güvenli RTS'yi öngörmedeki yararlılığının, güvenli bir şekilde geri dönen sporcular ile ikinci bir ÖÇB yaralanması geçiren sporcular arasındaki farkı ayırt etme kabiliyeti açısından incelenmesi amaçlanmıştır.

Yöntemler

Veriler, bir İsveç rehabilitasyon kaydındaki (Project ACL) hastaları prospektif olarak takip eden gözlemsel bir kohort çalışmasından elde edilmiştir. Bu kayıt, kişilerin ACL yaralanmasının ardından verilerini girmelerine olanak tanır. Başlangıç noktası ACL yaralanmasıdır ve ACL rekonstrüksiyonu yapılması durumunda başlangıç noktası ameliyat tarihine uyarlanır.

ÖÇB yaralanması geçirmiş ve yaşları 15 ila 30 arasında olan hastalar çalışmaya dahil edilmeye uygun bulunmuştur.

İşlevsel testler dahil:

• Kas gücü, bir dinamometreden alınan tek taraflı izokinetik diz ekstansiyonu ve fleksiyonundan elde edilen veriler kullanılarak değerlendirilmiştir.
• Atlama testleri Gustavsson tarafından geliştirilen atlama testi kümesine göre gerçekleştirilmiştir:
  • Dikey sıçrama: uçuş süresinin ölçülmesi ve santimetre cinsinden sıçrama yüksekliğine dönüştürülmesi
  • Mesafe için zıpla: Katılımcılar mümkün olduğunca uzağa atlamış ve mesafe kalkıştan inişteki topuğa kadar ölçülmüştür.
  • 30 saniyelik yan sıçrama: 40 santimetre ile ayrılmış 2 paralel şerit üzerinde.

Kayıt defterindeki tüm hastalar aşağıdaki hasta tarafından bildirilen sonuç ölçümlerini doldurmuştur:

• Diz Yaralanması ve Osteoartrit Sonuçları Skoru (KOOS)
• Diz Öz Yeterlilik Ölçeği (K-ÖYÖ)
• Standart bir ölçek olan Tegner Aktivite Ölçeği, katılımcının yaralanmadan önceki ve sonraki aktivite seviyesini ölçmüştür. Uygun adayların yaralanma öncesi Tegner skoru en az 6'dır. Bu skorun 6 ve üzeri olması hastanın pivot sporlara katıldığını gösterir.
• Anterior Cruciate Ligament-Yaralanma Sonrası Spora Dönüş (ACL-RSI)

Kayıt defteri, aşağıdaki resimde görülebileceği gibi performans testlerini ve hasta tarafından bildirilen sonuçları zaman içinde izler.

Her takipte hastalara ikinci bir ÖÇB yaralanması geçirip geçirmedikleri sorulur. İlgilenilen birincil sonuç, ÖÇB rekonstrüksiyonunu takiben güvenli bir RTS idi. Bu, iki yıl içinde ikinci bir ÖÇB yaralanmasının yaşanmaması olarak tanımlanmıştır.

Yazarlar ayrıca aşağıdaki hususları da incelemişlerdir:

• Güvenli RTS ile güvenli olmayan RTS'yi birbirinden ayıran her bir işlevsel test için kesme değerleri ve yeni kesme değerleriyle test bataryasını geçmenin ne kadar iyi ayırt edebileceği de dahil olmak üzere
• 80-90 LSI arasında değişen önceden tanımlanmış LSI kesme değerleri ne kadar iyi ayrım yapabilir?

Sonuçlar

ÖÇB yaralanması olan 233 sporcu çalışmaya dahil edilmiştir; bunların 119'u kadın ve 114'ü erkektir. ÖÇB yaralanmasındaki yaşları 20,5 idi. Ortalama Tegner seviyeleri 9'dur ve bu da futbol gibi sporlara katıldıklarını göstermektedir. Ortalama RTS süresi 14,2 aydı (+/- 10,1 ay). Otuz yedi (%16) sporcu, RTS'lerinden sonraki 2 yıl içinde ikinci bir ÖÇB yaralanması geçirdikleri için aynı Tegner aktivite düzeyindeki spora güvenli bir şekilde geri dönememiştir. İkinci ÖÇB yaralanmalarının çoğunluğu (%65) aynı taraftaydı.

Bu makale, ÖÇB rekonstrüksiyonunu takiben güvenli bir RTS'ye sahip sporcular ile ikinci bir yaralanmaya sahip sporcular arasında en iyi ayrımı yapan yeni kesme değerlerini tanımlamıştır. LSI sınırı %84,6 olan dikey sıçrama testi, güvenli bir RTS'ye sahip sporcular ile ikinci bir yaralanmaya sahip olanlar arasında önemli bir ayırt edici olmuştur. Bununla birlikte, test performansının bir ölçüsü olan Youden J ve eğri altındaki alan (AUC) düşüktü ve bu da zayıf farklılaşmaya işaret ediyordu.

Bu 5 fonksiyonel testten sadece birinin anlamlı çıkmasına rağmen, yeni tanımlanan 5 kesme değerinin tümünü geçen sporcuların %77'si ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrasında güvenli bir RTS'ye sahipti. Genel olarak kabul edilen %90 LSI kullanıldığında, bu gereksinimi geçen sporcuların %80'i güvenli bir RTS'ye sahiptir.

80 veya %85 LSI'yı geçen sporcuların güvenli bir RTS geçirme olasılığı daha düşüktür (sırasıyla OR 0,32, %95 GA 0,12 ila 0,87 p=0,025 ve OR 0,39, %95 GA 0,18 ila 0,84 p=0,016). Ancak, burada da AUC zayıf tahmin kapasitesine işaret etmiştir. ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrasında %90 LSI'yi geçmek ile güvenli bir RTS'ye sahip olmak arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır.

Sorular ve düşünceler

Sporcuların RTS'ye hazır olma durumunu tanımlamak için LSI'yı bir ölçü olarak bırakmalı mıyız? Yaralanmamış bacağın mutlak değerlerinin de izlenmesi gerektiğini dikkate alırsak, bence değil. Kontralateral (ACL yaralanması olmayan) uzuvdaki eksiklikler LSI'yi olduğundan fazla gösterebileceğinden, bu durum rehabilitasyon sürecinde dikkat edilmesi gereken bir husustur. Elbette, birinin mükemmel sol-sağ simetrisine ulaşmasını istersiniz. Bu nedenle her zaman yüksek simetri elde etmeyi hedeflemelisiniz, ancak LSI'nın abartılabileceğini anladığınızda, %90 LSI elde etmenin bir sporcuyu temizlemek için ihtiyacınız olan her şey olmadığını anlayacaksınız.

Üstelik bu sadece fiziksel hazırlıkla ilgili değil. Birini aklarken onun kendine güvenini ve psikolojik hazırlığını göz ardı edemezsiniz. RTS'ye fiziksel ve psikolojik hazırlık karşılıklı olarak iç içe geçmiştir. Bir kişinin şüphelerini ve korkularını göz ardı ederek sahada belirli hareketlerden kaçınmasına yol açmak, fizyoterapi uygulamasında RTS testini geçerken olduğu gibi kontrollü durumlarda mükemmel bir fiziksel hazırlığa sahip olmasına rağmen sporcuyu yeniden sakatlanma riskiyle karşı karşıya bırakabilir. Bu nedenle, saha içi rehabilitasyon kontrollü rehabilitasyon aşamalarını takip etmelidir. Bir kişiyi RTS'ye alırken, örneğin ACL-RSI, TSK-11, Tegner-Lysholm ve IKDC anketlerini kullanarak psikolojik hazırlığı değerlendirdiğinizden emin olun.

Diz eklemini çevreleyen kilit kasların tatmin edici bir nöromüsküler aktivasyonunu hedeflemek de aynı derecede önemlidir. Zunzarren ve ark. (2023) ACL rekonstrüksiyonunu takiben nöromüsküler aktivasyondaki eksikliklerin 3 yıldan uzun süre devam edebileceğini göstermiştir. Sol ve sağ arasındaki aktivasyon farklılıklarını belgelemek için "Biarritz Aktivasyon Skoru - Diz" adlı bir puanlama sistemi kullandılar.

İnekçe konuş benimle.

Bu çalışmanın önemli bir kısıtlaması, eşlik eden yaralanmaların kaydedilmemiş olmasıdır. ÖÇB yaralanmaları genellikle (spor) travmalarının bir kombinasyonu olduğundan, diz çevresindeki diğer yapılarda da lezyonlar yaygındır ( Farinelli ve ark. 2023). Bu yaralanmalar genellikle menisküsleri, bağları ve kıkırdağı kapsar ve farklı tedavi yaklaşımları ve zaman dilimleri gerektirir (Hamrin Senorski ve ark. 2018).  Dikkate alınması gereken bir diğer önemli sınırlama da mutlak mukavemet değerlerinin dikkate alınmamış olmasıdır. Bu nedenle, örneğin spora katılımın azalması nedeniyle kontralateral kuvvetin düşük olması, uzuv simetrisini olduğundan fazla gösterebilir ve mutlak kuvvet değerleri eksik olduğundan, hesaplanan LSI'nin klinik kullanışlılığı yüzde yüz güvenilir değildir.

Bulgular, bir sporcuyu RTS'den arındırmak için çok daha fazlasının gerekli olduğunu göstermektedir. Uygun doku iyileşmesi ve rejenerasyonu için gereken zamana saygı duymak ve RTS'yi en az 9 aya kadar geciktirmek, yeniden yaralanma riskini önemli ölçüde azaltabilir (Grindem ve ark. 2016). Bir kişinin zihinsel olarak hazır olup olmadığına dair daha geniş bir anlayışa sahip olmak için işlevsel testlerin ötesinde değerlendirme yapmak esastır. Ancak bu da tek başına her şeyi açıklamaya yetmez. Zarzycki ve ark. (2024), örneğin, daha iyi psikolojik hazırlığa sahip kadın sporcuların ikinci bir ACL yaralanması geçirme riskinin daha yüksek olduğunu bulmuştur. Ayrıca, güvenli bir RTS'ye sahip olanlara göre daha erken dönmüşlerdir. Yine bu durum, rehabilitasyon sürecine ve zaman dilimlerine saygı göstermenin önemi konusunda uygun danışmanlığın ve sporcuların eğitilmesinin önemine işaret etmektedir. Tek seferlik bir temizlenme testi yerine daha sürekli bir takibin dahil edilmesi de geri dönen sporcunun yönlendirilmesinde yardımcı olabilir.

Eve götüren mesajlar

Bu çalışma, fonksiyonel testlerde %90 LSI elde etmek ile güvenli bir şekilde RTS yapabilmek arasında öngörücü bir ilişki olmadığını vurgulamaktadır. Uzman görüş birliğine dayalı LSI tavsiyeleri tek başına bir kişinin RTS'ye kabul edilmesi için yeterli değildir, bunun yerine bu karar fonksiyonel testler, saha testleri, psikolojik hazırlık ve iyi doku iyileşmesine izin veren zamanın etkisinin bir kombinasyonuna dayanmalıdır.

Referans

Simonsson R, Sundberg A, Piussi R, Högberg J, Senorski C, Thomeé R, Samuelsson K, Della Villa F, Hamrin Senorski E. Angajman kurallarının sorgulanması: ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sonrası güvenli spora dönüş için ekstremite simetri indeksi kullanımının eleştirel bir analizi. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):376-384. doi: 10.1136/bjsports-2024-108079. PMID: 39797641; PMCID: PMC11874420.