Giriş

Daha önceki bir araştırma incelemesinde, Neason ve arkadaşlarının ASTEROID randomize kontrollü çalışmasını (RCT) tartışmıştık. (2024), 18-45 yaş arası yetişkinlerde kronik spesifik olmayan bel ağrısı (LBP) için bir tedavi olarak koşmanın güvenliğini ve etkinliğini araştırmıştır. Çalışmada, 12 haftalık aşamalı koşu-yürüme aralıklı eğitim programı ile bekleme listesi kontrol grubu karşılaştırılmıştır. Çalışmada, koşu grubunda kontrol grubuna kıyasla ağrı yoğunluğu ve engellilikte önemli azalmalar tespit edilmiştir, ancak gruplar arasında gözlenen iyileşmeler klinik olarak anlamlı kabul edilecek kadar yeterli değildir. Bununla birlikte, bu deneme, minimum yan etki ve yüksek bağlılık ile müdahalenin güvenliğini ve uygulanabilirliğini doğrulamış ve koşmanın LBP'li kişiler için güvenli olmadığı damgasına meydan okumuştur. Bu, kronik LBP'li kişiler için koşu temelli müdahaleleri optimize etmeye yönelik gelecekteki çalışmalar için bir temel sağlamıştır.

Çoğunlukla insanlar koşmanın, özellikle omurga ve intervertebral diskler (IVD'ler) üzerindeki talepleri artırarak zarar verebileceğini düşünmektedir. Ancak ASTEROID denemesi, böyle bir koşu programına katılan kişilerde kronik LBP'nin kötüleşmediğini doğrulamaktadır.

Hayvan ve in vitro çalışmalardan elde edilen yeni kanıtlar, mekanik yüklemenin mekanotransdüksiyon yoluyla disk biyolojisini etkileyebileceğini bile göstermektedir. Kesitsel veriler, koşucuların daha sağlıklı disklere sahip olma eğiliminde olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, bugüne kadar sadece iki RKÇ IVD'ler üzerindeki egzersiz etkilerini incelemiştir ve sonuçlar kısmen zayıf bağlılık ve heterojen müdahaleler nedeniyle tutarsızdır.

Koşmanın uygulanabilirliği daha önce teyit edildiğinden, yazarların ASTEROID denemesinden sonraki sorusu, herkesin katılmasının mümkün olup olmadığıydı. Bu nedenle mevcut çalışma, hasta faktörlerinin (başlangıçtaki İVD durumu, cinsiyet veya vücut kitle indeksi gibi) ve müdahale faktörlerinin (hız, hacim ve yüzey gibi) spesifik olmayan CLBP'li yetişkinlerde koşu programının İVD sağlığı üzerindeki etkilerini hafifletip hafifletmediğini incelemek için önceden tanımlanmış alt gruplara dalan önceden planlanmış bir ikincil analizdir. Yüklemenin nasıl dozlanacağını (hacim, hız, yüzey) bilmediğimiz ve dejenerasyonlu disklerin hala olumlu bir şekilde adapte olup olamayacağı da belirsiz olduğu için, bu çalışma koşu kaynaklı disk adaptasyonlarını anlamada önemli bir boşluğu ele almaktadır. Koşmanın disk sağlığını iyileştirip iyileştirmediğini hangi hasta ve egzersiz faktörlerinin etkilediğini sorgular? Sonuçlar, bazı hastaların koşu müdahalesinden diğerlerine göre daha fazla fayda sağlayıp sağlamadığını belirlemeye yardımcı olacak ve IVD sağlığı için egzersiz reçetesi biçimine rehberlik edecektir.

Yöntemler

Bu, ASTEROID (A 12-week run-walk intervention) randomize kontrollü çalışmasının (RCT) önceden planlanmış bir ikincil analiziydi. önceki̇ araştirma i̇ncelemesi̇. RCT, en az 3 aydır kronik spesifik olmayan bel ağrısı (LBP) olan, düzenli koşucu olmayan ve alt ekstremitelerinde yaralanma olmayan 18-45 yaş arası yetişkinleri içermiştir. Katılımcılar, bir egzersiz fizyoloğu tarafından reçete edilen ve Runkeeper uygulaması aracılığıyla sunulan 12 haftalık, aşamalı bir koşu-yürüme aralıklı antrenman programını takip etmiştir. Katılımcılar, başlangıç seviyeleri (15-, 30- veya 45 saniyelik koşu aralıkları) ilk 2 dakikalık koşu bandı koşu testine dayanan üç haftalık 30 dakikalık seansı tamamladılar. Program denetimsizdi ancak destek ve rehberlik için haftalık veya iki haftada bir video görüşmeleri içeriyordu.

Katılımcılar, bekleme listesindeki kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Kontrol katılımcılarından LBP'lerini her zamanki gibi yönetmeleri ve koşmaktan kaçınmaları istenmiş ve 12 hafta sonra program teklif edilmiştir. Birincil sonuçlar başlangıçta, 6. ve 12. haftalarda değerlendirilen ağrı yoğunluğu ve sakatlıktır. Çalışma ayrıca koşu müdahalesinin güvenliğini de incelemiştir.

Bu ikincil analizin amacı, spesifik olmayan kronik bel ağrısı (CLBP) olan yetişkinlerde koşu programının intervertebral disk (IVD) sağlığı üzerindeki etkilerini hafifleten hasta ve müdahale faktörlerini belirlemektir. İVD sağlığı, korunmuş hidrasyon, disk yüksekliği ve kollajen bileşimi ile karakterize edilen diskin yapısal ve işlevsel bütünlüğü ile tanımlanmıştır.

Birincil sonuç olan IVD sağlığı, T11/T12'den L5/S1'e kadar olan seviyelerde tüm disk T2 MRG kullanılarak değerlendirilmiştir. Ölçümler başlangıçta, 6. ve 12. haftalarda elde edilmiştir. Daha yüksek T2 değerleri daha yüksek hidrasyona ve daha iyi IVD sağlığına işaret etmektedir. Katılımcının alışılmış fiziksel aktivitesi Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi (IPAQ) kullanılarak değerlendirilmiştir. Ağrı 100 puanlık VAS ölçeği kullanılarak değerlendirilmiş ve sakatlık Oswestry Engellilik İndeksi (ODI). 

Potansiyel moderatörler incelenmiştir:

• Hasta Faktörleri: Temel dejenerasyon (Pfirrmann derecesi; toplanmış Pfirrmann skoru), cinsiyet (erkek, kadın) ve Vücut Kitle İndeksi (VKİ). Pfirrmann derecesi, MRG kullanarak (IVD) dejenerasyon derecesini görsel olarak değerlendiren bir sınıflandırma sistemidir. IVD yapısındaki değişikliklere, nükleus ve annulus arasındaki ayrıma, sinyal yoğunluğu parlaklığına ve disk yüksekliğine dayanarak diskleri birden (sağlıklı) beşe (şiddetli dejenerasyon) kadar derecelendirir. Pfirrmann derecelendirmesi, çalışmada başlangıç IVD'lerini analiz için alt gruplara (normal, hafif, orta, şiddetli ve ileri dejenerasyon) sınıflandırmak için kullanılan hasta faktörlerinden biriydi.
• Müdahale Faktörleri: Kümülatif koşu hacmi, ortalama koşu hızı ve baskın koşu yüzeyi (çim, çakıl, kaldırım veya patika) ücretsiz Runkeeper uygulaması kullanılarak değerlendirilmiştir. Kümülatif koşu hacmi ve ortalama koşu hızı, başlangıçtan 12 haftaya kadar analiz edilmek üzere IVD çeyreklerine ayrılmıştır. Tüm müdahale moderatörleri kontrol örneklemi ile karşılaştırılmıştır.

Sonuçlar

Kronik nonspesifik bel ağrısı olan kırk yetişkin çalışmaya dahil edilmiştir. Örneklem erkek ve kadınlara eşit olarak bölünmüştür.

Hasta faktörlerinin analizi, İVD'ler başlangıçtaki Pfirrmann derecesine göre tabakalandırıldığında, hafif dejeneratif değişikliklere sahip İVD'lerin 6 haftada gruplar arası İVD T2 değişikliklerini negatif olarak azalttığını, ancak 12 haftada azaltmadığını göstermiştir.

Toplanmış Pfirrmann skorları da çeyrekler halinde tabakalandırılmış ve artan dejeneratif değişiklik seviyelerini temsil eden 4 grup elde edilmiştir. 6. haftada, 6. haftada, toplanmış Pfirrmann<21 (birinci çeyrek) gruplar arası IVD T2'yi negatif yönde etkilemiştir. 12. haftada, toplanmış Pfirrmann≥23 (dördüncü çeyrek) gruplar arası IVD T2'yi pozitif olarak hafifletmiştir. Başka hiçbir çeyrek veya zaman noktası gruplar arasında değişiklik göstermemiştir.

Müdahale faktörlerine bakıldığında, 28,6 ila 46,1 km arasındaki kümülatif koşu hacimleri, 12. haftada gruplar arası IVD T2'yi pozitif yönde etkilemiştir. Öte yandan, 28,6 km'den az veya 46,1 ila 81,2 km arasındaki kümülatif koşu hacimleri, gruplar arasında IVD T2'yi negatif yönde etkilemiştir, ancak bu etki yalnızca altı haftada görülmüştür. Altı ila 12 haftalık 14,8 km'den az koşu hacimleri, sadece 12. haftada gruplar arasında IVD T2'yi olumlu yönde etkilemiştir. 

Saatte 10,5 ila 11,7 km arasındaki ortalama koşu hızları 12. haftada gruplar arası IVD T2'yi pozitif yönde etkilemiştir. Saatte 4,4 ile 8,5 km arasındaki ortalama koşu hızları ise sadece altı haftada IVD T2'yi negatif yönde etkilemiştir. Çim üzerinde koşmak 12. haftada gruplar arası IVD T2'yi olumlu yönde etkilemiştir. 

Sorular ve düşünceler

Bu makaleyi okurken aklıma gelen ilk sorulardan biri, yazarların bu kronik nonspesifik bel ağrısı örnekleminde neden intervertebral diske odaklandıklarıydı. Nonspesifik bel ağrısının kendisi, tümör, enfeksiyon veya kırık gibi altta yatan ciddi bir etkenin ağrıya neden olmadığını varsayar. Yine de bu, hastanın omurgasında herhangi bir anatomik varyasyon veya değişiklik olmadığı anlamına gelmez. 

Yazarlar tartışmalarında bunu da vurgulamışlardır, ancak yine de bu araştırmayı yürütmek için iki geçerli neden ileri sürmektedirler. 

• Oldukça Yaygın Bir Ortak Bulgu: Araştırmalar, spesifik olmayan türde bile olsa CLBP'li bireylerin, ağrısı olmayan kişilere kıyasla IVD değişikliklerine (genellikle MRG'de "dejenerasyon" olarak adlandırılır) sahip olma olasılığının daha yüksek olduğunu göstermektedir. Çalışma, oldukça yaygın olan bu ilişkiyi araştırıyor ve bir 2015'in sistematik incelemesi
• Yazarlar, mekanik olarak yüklenmiş bir doku olarak IVD'nin, koşu gibi fiziksel bir uyarıcıya yanıt olarak hidrasyonunu ve bileşimini adapte etme ve iyileştirme kapasitesini koruduğunu varsaymaktadır. Bu çalışmayla araştırmacılar, odağı statik bir patoloji kaynağı olarak IVD'den pozitif adaptasyon potansiyeli olan dinamik bir yapıya kaydırmaktadır.

Kısacası, koşmanın sorunu çözdüğünü iddia etmiyorlar. Çünkü değil, genel klinik tabloya katkıda bulunabilecek yüksek korelasyonlu yapısal bir faktörü iyileştirebileceğini ve bu olumlu adaptasyon için en uygun "dozu" bilmek istediklerini belirtmişlerdir. Bu nedenle, IVD değişikliklerinin egzersizin etkisi için bir moderatör olarak hareket edip etmediğini incelemek istiyorlar. Soruyorlar: "Bu koşu programı, hafif dejenerasyonu olan bir hastaya kıyasla şiddetli dejenerasyonu olan bir hasta için daha iyi mi, daha kötü mü yoksa aynı mı çalışıyor?" Bu, odağı "IVD ağrının nedeni mi?" sorusundan "IVD'nin durumu egzersizi nasıl reçete edeceğimizin anahtarı mı?" sorusuna kaydırır.

İnekçe konuş benimle.

Çalışmada hem katılımcı hem de spinal seviye için rastgele etkilere sahip doğrusal karma modeller kullanılmıştır; bu da tekrarlanan ölçümleri ve bireyler içinde birden fazla diskin kümelenmesini uygun şekilde açıklayarak istatistiksel sağlamlığı artırmaktadır. Alt grup (çeyrek) analizleri muhtemelen gücü azaltmış ve tip I hata riskini artırmış olsa da, randomizasyonu koruyan ve yanlılığı azaltan bir niyet-tedavi yaklaşımı uygulanmıştır. Bireysel başlangıç özellikleri için yapılan ayarlamalar hiçbir birincil analizin sonuçlarını değiştirmemiştir.

Bu bir fizibilite RKÇ'sinin ikincil analizi olduğundan, mevcut sonuçlar daha ileri araştırmalar için fikir verebilir, ancak (henüz) kesin değildir. Moderatör analizleri keşifseldir, yani önemli bulgular (örn. optimum koşu hacmi veya hızı) kesin olmaktan ziyade hipotez oluşturucu olarak yorumlanmalıdır. Özellikle, intradiskal yüklenme doğrudan ölçülmemiştir, bu nedenle mekanotransdüksiyon ile ilgili sonuçlar çıkarımsal kalmaktadır. 

Klinik olarak bu durum, gözlemlenen T2 değişikliklerinin gerçekten anlamlı biyolojik adaptasyonu mu yoksa disk içindeki geçici sıvı değişimlerini mi yansıttığı konusunda soru işaretleri yaratmaktadır. Daha iyi IVD sağlık durumu yazarlar tarafından tanımlanmıştır, ancak bu otomatik olarak birinin CLBP'sinden kurtulduğu anlamına gelmez. Ayrıca yazarlar, müdahale grubunda pozitif İVD değişiklikleri gözlense de, bunların koşucular ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar yaratmadığını kabul etmektedir. 

Koşu-yürüme müdahalesi muhafazakar olacak şekilde tasarlanmıştır ve ortalama koşu hızlarında (4,4 ila 11,7 km/sa) ve kümülatif koşu hacimlerinde (1,8 ila 109,8 km) geniş bir varyasyonla sonuçlanmıştır. Bu durum alt grup analizi için bir fırsat sunarken, koşunun gerçek 'dozundaki' yüksek değişkenliği yansıtmaktadır.

VKİ'nin herhangi bir zaman noktasında IVD T2'deki değişiklikleri hafifletmediği görülmüştür; bu da vücut kütlesinin CLBP'li bireylerde disklerin bu tür kademeli koşu yüküne nasıl yanıt verdiğini anlamlı bir şekilde etkilemeyebileceğini düşündürmektedir. Daha yüksek VKİ'yi artan spinal yüklenmeye bağlayan önceki kanıtlar göz önüne alındığında bu biraz şaşırtıcıdır ve bu çalışmadaki nispeten düşük koşu hacimlerinin VKİ ile ilgili farklılıkları ortaya çıkarmak için yetersiz olduğunu gösterebilir. Buna karşılık, cinsiyet zamana bağlı bir ılımlaştırıcı etki göstermiştir: erkekler kontrollere kıyasla 6 haftada negatif, 12 haftada pozitif bir etki gösterirken, kadınlar önemli bir ılımlaştırıcı etki göstermemiştir. Ancak yazarlar, erkeklerdeki erken negatif değişikliklerin muhtemelen kontrol grubundaki değişikliklerden kaynaklandığını ve bu bulguların gerçek bir fizyolojik farklılıktan ziyade değişkenliği yansıtma olasılığını artırdığını belirtmektedir. Klinisyenler için bu durum, yüklenmeye karşı cinsiyete özgü tepkilerin belirsizliğini koruduğunu ve henüz farklı egzersiz reçetelerini yönlendirmemesi gerektiğini, VKİ'nin ise disk sağlığı için düşük-orta dereceli koşu müdahalelerini reçete ederken tek başına önemli bir faktör olmayabileceğini göstermektedir.

Eve götüren mesajlar

Dejenerasyon seviyesi önemlidir: IVD'lerinde daha fazla dejeneratif değişiklik olanlar (en yüksek çeyrek) 12. haftada IVD sağlığında iyileşme gösterirken, hafif dejenerasyonu olanlar 6. haftada negatif bir etki göstermiş ve bu etki 12. haftada devam etmemiştir. Bu durum, başlangıçta daha fazla dejeneratif değişikliğin iyileşme için daha fazla kapasiteye sahip olabileceğini düşündürmektedir.

Koşu hacmi bir "tatlı nokta" göstermektedir: Mevcut analize göre, optimum aralık 12 hafta boyunca 28,6-46,1 km arasında olacaktır, bu da yaklaşık 2,4-3,8 km/hafta anlamına gelmektedir. Çok az veya çok fazla yüklenme ve adaptasyon arasında U şeklinde bir ilişki göstermiş ve özellikle 6. haftada olumsuz etkiler ortaya çıkmıştır.

Koşu hızı ve yüzeyi önemlidir: En iyi sonuçlar 10,5-11,7 km/sa arasındaki koşu hızlarında elde edilmiştir. Çim yüzeyde koşmak da pozitif bir İVD etkisi yaratmıştır. VKİ herhangi bir ılımlı etki göstermemiştir.

Bu küçük (n=40), çoklu karşılaştırmalı ikincil bir alt grup analizidir, yani çalışma moderatör etkilerini tespit etmek için yeterli güce sahip değildir. Dörtlü grupların kullanılması alt grup boyutlarını daha da küçültmüş ve istatistiksel olarak anlamlı bazı bulguların (örn. "optimum" koşu hacmi veya hızı) gerçek fizyolojik etkilerden ziyade şansa bağlı olma olasılığını artırmıştır. Sonuç olarak, koşu kaynaklı disk adaptasyonlarına ilişkin sonuçlar ihtiyatlı bir şekilde yorumlanmalıdır çünkü bu bulgular kural koyucu olmaktan ziyade hipotez oluşturucu niteliktedir ve daha büyük, yeterli güce sahip denemelerle teyit edilmeden spesifik klinik yükleme kılavuzlarını bunlara dayandırmak erken olacaktır.

Referans

Samanna CL, Neason C, Tagliaferri SD, Belavý DL, Mitchell UH, Nez HR, Buntine P, Miller CT, Scott D, Mundell NL, Clarkson MJ, Owen PJ. Koşu, intervertebral disk adaptasyonları ile ilişkilidir: ASTEROID randomize kontrollü çalışmasının önceden planlanmış ikincil analizi. Eur Omurga J. 2026 Mar 5. doi: 10.1007/s00586-026-09759-7. Epub baskı öncesinde. PMID: 41784643.