Giriş

Rotator manşetle ilişkili omuz ağrısını (RSCSP) inceleyen çalışmalar genellikle güç ve hareketliliğin (yeniden) kazanılmasına yönelik egzersizlerin reçete edilmesine odaklanmaktadır. Diğerleri hastanın ağrı bilişlerini değiştirmeye ve kinezyofobiyi azaltmaya çalışır. Propriyoseptif eksikliklere odaklanan çalışmalar nadiren yayınlanmaktadır, buna rağmen Ager ve ark. (2020) omuz ağrısından etkilenen bireylerde propriyoseptif bozuklukları gösteren sistematik bir inceleme sunmuştur, ancak daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmuştur. Propriosepsiyon, hareket ve pozisyonu tespit etme ve algılama yeteneğidir ve motor kontrol ve eklem stabilitesi için gerekli olduğundan somatosensoriyel sistemin önemli bir parçasıdır. Eklem pozisyon hissi (aktif ve pasif), kinestezi, kuvvet hissi ve hız hissi olmak üzere 4 farklı bileşeni tanımlamak için kullanılan kapsayıcı bir terimdir. Bu nedenle, bu boylamsal çalışmada RCRSP'de omuz propriyosepsiyonu incelenmiştir.

Yöntemler

Bu kesitsel çalışma, RCRSP hastalarında ve sağlıklı kontrollerde omuz propriyosepsiyonunu karşılaştırmak için kurulmuştur. RCRSP'li uygun adaylar 18-59 yaşları arasındadır ve aşağıdaki pozitif klinik testlere sahiptir:

• Varlığı acılı ark
• Pozitif bir Neer veya Hawkins-Kennedy testi
• Pozitif bir Jobe Testi

Kontrol katılımcılarında omuz ağrısı öyküsü veya son üç ay içinde omuz tedavisi öyküsü yoktu. Yukarıda bahsedilen testler negatif çıkmıştır.

Omuz cerrahisi veya tam kalınlıkta rotator manşet yırtığı, omuz travması, çok yönlü instabilite, donmuş omuz öyküsü olan kişiler ve baş üstü sporlara katılan kişiler hariç tutulmuştur. Benzer şekilde, mevcut veya geçmişte kötü huylu tümörleri, romatoid artriti, kardiyovasküler ve nörolojik hastalıkları veya servikal ve üst kol bölgelerinde kompresyon sendromları olan kişiler katılım dışı bırakılmıştır.

Başlangıç değerlendirmesi, başlangıç demografisi, antropometri, el dominansı ve kısa Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi (IPAQ) doldurularak fiziksel aktivite düzeyinin değerlendirilmesini içermektedir. Omuz ağrısı olan katılımcılardan Omuz Ağrısı ve Engellilik İndeksi (SPADI), the Kinezyofobi için Tampa Ölçeği yanı sıra Sayısal Ağrı Derecelendirme Ölçeği.

RCRSP'li hastalar ve sağlıklı kontroller daha sonra bir izokinetik dinamometre kullanılarak omuz propriyosepsiyonu açısından test edilmiştir. Propriyosepsiyonun dört bileşeninden ikisi analiz edilmiştir: medial ve lateral rotasyon için kinestezi ve aktif ve pasif eklem pozisyonu hissi. İki farklı vücut pozisyonu karşılaştırılmıştır:

Oturma pozisyonunda, katılımcılar omuzları skapular düzlemde 60° yükseklikte ve dirsekleri 90° fleksiyonda olacak şekilde yerleştirilmiştir.

Sırtüstü yatarken, omuzları 90° abdüksiyonda ve dirsekleri 90° fleksiyonda olacak şekilde konumlandırıldılar.

Her katılımcı, 10 saniyelik bir dinlenme aralığıyla ayrılan üç denemeyi tamamladı.

Eklem pozisyon algısı

• Oturur pozisyonda aktif ve pasif eklem pozisyonu algısı, katılımcının başlangıçtaki 0° pozisyonundan itibaren 50° iç ve 50° dış rotasyonu algılamasını gerektirmiştir.
  • Pasif eklem pozisyonu algılama değerlendirmesi sırasında omuz 50° hedef pozisyona yerleştirilmiş ve başlangıç pozisyonuna dönmeden önce 10 saniye boyunca bu pozisyonda tutulmuştur. Daha sonra, katılımcı hedef pozisyonda olduğunu hissettiğinde bir düğmeye basana kadar omuzları saniyede 2° hızla pasif olarak hareket ettirilmiştir.
  • Aktif eklem pozisyonu değerlendirmesi için aynı prosedür kullanılmış, ancak katılımcı hedef pozisyonu hissetme şansına sahip olduktan sonra, omuzlarını aktif olarak 50° pozisyonuna döndürmeleri (saniyede 5° hızla) ve hedefe ulaştıklarına inandıklarında düğmeye basmaları istenmiştir.
• Sırtüstü pozisyonda, hedef 10° lateralden başlayarak 10° medial rotasyondu ve bunun tersi de geçerliydi. Aktif ve pasif eklem pozisyonu algısı için oturur pozisyondaki prosedürün aynısı kullanılmıştır.

Kinestezi

Medial ve lateral rotasyon sırasında pasif hareketi tespit etme eşiği oturur ve sırtüstü pozisyonda değerlendirilmiştir.

• Oturur pozisyonda, lateral rotasyon için başlangıç açısı 0° ve medial rotasyon için başlangıç pozisyonu 20° lateral rotasyondu.
• Sırtüstü pozisyonda, lateral rotasyon için başlangıç açısı 10° medial rotasyondu ve bunun tersi de geçerliydi.

Kol pasif olarak 0,25°/s hızında hareket ettirildi ve kollarının hareket ettiğini hissettiklerinde düğmeye basmaları istendi. Başlangıç açısı son açıdan çıkarılarak bir hata değeri hesaplanmıştır.

Sonuçlar

Kırk sağlıklı ve kırk RCRSP'li birey çalışmaya dahil edilmiştir. Kontrol grubunun yaş ortalaması 41 +/- 10 yıl, RCRSP grubunun yaş ortalaması ise 51 +/- 10 yıldı. Bu yaş farkı istatistiksel olarak anlamlıydı. Vücut kitle indeksi de istatistiksel olarak farklılık göstermiş, ortalama vücut kitle indeksi 26,1 kg/m2 olan kontrol grubuna kıyasla RCRSP grubu 29,8 kg/m2 ile daha yüksek bir vücut kitle indeksine sahip olmuştur. RCRSP, başlangıç SPADI skorunu 61,2 (+/- 23,0) olarak bildirmiştir ve bu da şiddetli omuz ağrısı ve işlevselliğini göstermektedir.

Gruplar arası karşılaştırma

RCRSP hastalarında propriyosepsiyon, otururken lateral rotasyon için pasif eklem pozisyon hissinde gruplar arasında önemli eksiklikler göstermiştir. RCRSP grubu, kontrol grubuna kıyasla oturma pozisyonunda daha yüksek hataya sahipti.

Kinestezi, oturma pozisyonunda her iki yönde (medial ve lateral) ve sırtüstü pozisyonda medial rotasyonda gruplar arasında anlamlı farklılıklar göstermiştir ve RCRSP grubu pasif hareketi tespit etmek için daha yüksek eşikler göstermiştir. Aktif eklem pozisyonu algısı açısından gruplar arasında fark bulunmamıştır.

Grup içi karşılaştırma 

Hem medial hem de lateral rotasyon için oturur ve sırtüstü pozisyonlar karşılaştırıldığında, RCRSP grubu içinde pasif eklem pozisyonu hissinde farklılıklar vardı. Kontrol grubunda sadece lateral rotasyon için, oturma ve sırtüstü pozisyon arasında bir fark ortaya çıkmıştır.

Kontrol grubunda, katılımcılar hem medial hem de lateral rotasyon için sırtüstü pozisyon ve oturma pozisyonu karşılaştırıldığında kinestezi için daha yüksek grup içi hatalara sahipti.

RCRSP grubu, sırtüstü yatarken kinestezi değerlendirmesi sırasında anlamlı derecede daha yüksek ağrı bildirmiştir.

Sorular ve düşünceler

Çalışmaya dahil edilmeden önce, örneğin Beighton skoru kullanılarak herhangi bir gevşeklik değerlendirmesi yapılmamıştır. Çalışmada aralık sonu pozisyonları kullanılmamış olsa da, bu muhtemelen gerekli değildi.

Omuz propriosepsiyonu vücut pozisyonundan etkilenir. Örneğin, içinde 2003 Janwantanakul ve ark. sırtüstü yatışa kıyasla oturuşta lateral omuz rotasyonunu tespit etmek için anlamlı derecede daha zayıf kinestezi göstermiştir. Bunun nedeni, ekleme daha fazla yük bindiğinde omuz yapılarının aktivasyonunun artmasıdır. Sırtüstü pozisyonda, kolun 90°'ye abdüksiyonu, taşınan yükten bağımsız olarak eklem tarafı, bursal taraf ve M. deltoideus üzerindeki stresi artırır (Yang ve ark. 2023). RCRSP grubunda bile, medial rotasyon kinestezisi hariç, katılımcılar sırtüstü yatar pozisyonda test edildiğinde tüm proprioseptif ölçümler kontrol gruplarının sonuçlarıyla karşılaştırılabilirdi.

Omuz propriyosepsiyonunun güvenilirliğinin, sırtüstü yatar pozisyonda 90° omuz abdüksiyonunda izokinetik bir cihaz kullanılarak değerlendirildiğinde en iyi olduğu gösterilmiştir (Ager ve ark. 2017). Bu durum, bu pozisyonun daha doğru sonuçlar vermesini de açıklayabilir. Bununla birlikte, böyle bir cihazın kullanılması gözlemlenen sonuçların doğruluğunu artırmaktadır. Bu özel ekipmanın kullanımı, genellikle izokinetik cihazların bulunmadığı standart bir fizyoterapi ortamına genellenebilirliği azaltmaktadır. Propriyoseptif değerlendirme ve eğitimi günlük pratiğinize dahil etmek için uygulayabileceğiniz birkaç örneğimiz var.

Yazarlar, RCRSP'li kişilerin sırtüstü yatarken kinestezi değerlendirmesi sırasında artan ağrı bildirdiklerini belirttiğinden, kinesteziyi iyileştirmeyi amaçlayan egzersizleri ilerletmek için hastanın pozisyonunu değiştirebilirsiniz. Bu çalışmanın bir sınırlaması da test sonrası ağrının değerlendirilmesinde yatmaktadır. Test sırasında artan ağrı hassasiyeti, proprioseptif beceriyi potansiyel olarak azaltmış olabilir. Gerçekten de, RCRSP hastalarında kinestezi değerlendirmesi için ağrı duyarlılığı sırtüstü yatarken oturmaya kıyasla daha yüksekti, ancak doğruluk RCRSP hastalarında oturma pozisyonuna kıyasla farklı değildi, kontroller ise sırtüstü yatarken daha iyi doğruluğa sahipti. Acının bu fark üzerinde bir etkisi olabilir.

İnekçe konuş benimle.

Yazarlar, bu değişkenler başlangıçta gruplar arasında istatistiksel olarak farklı olduğu için analizleri yaş ve vücut kütlesi açısından düzeltmiştir. Bununla birlikte, düzeltilmemiş analizleri de rapor etmişler (tablo 3) ve bu sonuçları metin içinde açıklamışlardır. Bunu yapmak gerekli değildir ve düzeltilmemiş analizlere güvenmek hatalı sonuçlar verebilir. Değişkenler normal dağılım göstermediğinden, iki grubu karşılaştırmak için Mann-Whitney testi kullanılmıştır. Bu test, grupların eşit olduğunu varsayan bir sıfır hipotezine sahiptir ve sıfır hipotezi reddedildiğinde bu, grupların farklı olduğu anlamına gelir. Mann-Whitney U testi, başlangıçtaki farklılıklar gibi ortak değişkenleri dikkate almaz. Sonuç olarak, gözlemlenen bir etki aslında gerçek bir grup farklılığının değil, başlangıçtaki farklılığın bir sonucu olabilir. Dolayısıyla, gruplar arasındaki temel farklılıklar düzeltilmeden istatistiğe güvenemezsiniz ve bu nedenle rapora dahil edilmesi gerekmez.

Yazarlar ayrıca, oturma ve sırtüstü pozisyon arasında gözlemlenen farklılıkları hesaba katarak grup içi farklılıkları da tanımlamıştır. Bu grup içi farklılıklar keşifseldir ancak vücut pozisyonunun propriyoseptif sonuçların doğruluğunu etkilediğini gösterebilir.

Ayrıca, çoklu karşılaştırmalar için Bonferroni düzeltmesi kullanılmamıştır, bu da daha anlamlı sonuçlar üretebilir (tip-1 hata).

Eve götüren mesajlar

RCRSP hastalarında propriyosepsiyon, sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında, otururken lateral rotasyon için pasif eklem pozisyonu hissinde ve otururken lateral ve medial rotasyonda ve sırtüstü pozisyonda medial rotasyonda kinestezide önemli eksiklikler göstermiştir. Propriyosepsiyon ağrı ile bağlantılı olabileceğinden, propriyoseptif bir değerlendirmenin ve uygun olduğunda hedefe yönelik bir müdahalenin dahil edilmesi, RCRSP'nin iyileştirilmesi için gerekli olabilir. Daha da önemlisi, bu kesitsel tasarım, RCRSP ile propriyoseptif eksiklikler arasındaki neden-sonuç ilişkisini detaylandırmamaktadır.

Referans

Vendramim, A. C. C., Oliveira, A. S. d., Buccioli, A. L. B., Scaglione, G. D., Sampaio, M. C., Roy, J., ... & Rossi, D. M. (2025). Subakromiyal ağrı sendromu olan bireyler propriyoseptif defisit gösterir mi? JOSPT Open, 3(2), 1-8.