Giriş

Pelvik taban disfonksiyonu ve diastasis recti abdominis (DRA) doğumdan sonra yaygın olarak görülür ve genellikle doğumdan uzun süre sonra kadının yaşam kalitesini etkiler. Üriner inkontinans, pelvik organ prolapsusu ve cinsel işlev bozukluğu gibi sorunlar devam edebilir ve etkili rehabilitasyon stratejilerine ihtiyaç duyulabilir.

Egzersiz ilk basamak tedavi olarak yaygın bir şekilde önerilse de, özellikle doğum sonrası ilk yıldaki etkinliği yeterince araştırılmamıştır. Bu sistematik derleme, pelvik taban disfonksiyonları ve DRA için egzersizin etkileri hakkındaki en son kanıtları incelemekte ve doğum sonrası bakım için gelecekteki kılavuzları şekillendirmektedir.

Yöntem

Nüfus

Bu inceleme, doğum sonrası ilk yıl içindeki bireylere odaklanmıştır. Katılımcı sayısı 12 aydan fazla olan çalışmalar, yalnızca müdahale bir yıldan önce başlamışsa dahil edilmiştir.

Müdahale (maruz kalma).

Bu derlemede, ister objektif olarak (örn. takip cihazları) ister subjektif olarak (örn. kendi kendine raporlama) ölçülsün, doğum sonrası egzersizin herhangi bir şeklinin pelvik taban disfonksiyonları üzerindeki etkileri incelenmiştir. İçerisinde:

• Tek seanstan uzun süreli programlara kadar tüm türler (kuvvet, aerobik, pelvik taban vb.), yoğunluklar ve süreler.
• Egzersiz programları (örn. pelvik taban eğitimi) ve kombine müdahaleler (örn. egzersiz + biofeedback), ancak her ikisi de mevcut olduğunda sadece egzersiz grupları analiz edilmiştir.
• Hamilelik sırasında başlamış olsalar bile doğum sonrası ilk yıl içinde başlayan müdahaleler (çoğu doğumdan sonra gerçekleştiği sürece). Mevcut olduğunda, genişletilmiş takip verileri iki aşamaya ayrılmıştır: idame aşaması (müdahale sonrasından takibe kadar) sürdürülebilir etkileri değerlendirirken, uzun vadeli etki analizi (başlangıçtan takibe kadar) kümülatif faydalar hakkında fikir vermiştir.

İnceleme, pelvik taban disfonksiyonları için egzersizin doğum sonrası etkilerini çeşitli kontrol koşullarıyla karşılaştıran çalışmaları içermektedir: müdahale yok (standart bakım dahil), minimum temas yaklaşımları (çevrimiçi programlar veya yalnızca eğitim gibi), alternatif egzersiz protokolleri (sıklık, yoğunluk, süre, hacim veya tür bakımından değişiklik gösteren) ve aktif kontrol grupları (düşük yoğunluklu egzersiz programları gibi).

Bu geniş karşılaştırma yelpazesi, farklı uygulama yaklaşımlarında egzersizin pelvik taban disfonksiyonları üzerindeki etkinliğinin kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesine olanak sağlamıştır.

Çıktılar ve Değerlendirme Yöntemleri

Çalışmada beş temel sonuç (idrar kaçırma, anal inkontinans, pelvik organ prolapsusları, cinsel işlev ve diastasis recti abdominis (DRA)) hem öznel ölçümler (semptom bildirimi için Üriner Sıkıntı Envanteri ve ICIQ-UI Kısa Formu gibi onaylanmış araçlar dahil) hem de objektif klinik değerlendirmeler (özellikle DRA vakalarında rektuslar arası mesafeyi ölçmek için kumpaslar veya ultrason görüntüleme) kullanılarak değerlendirilmiştir.

Çalışma tasarımı

İnceleme, tek vaka raporları, anlatı sentezleri ve sistematik incelemeler hariç tüm birincil çalışma tasarımlarını içermiştir.

Çalışma seçimi ve veri çıkarımı

Arama sonuçları Covidence'da tekilleştirildi ve ardından iki hakem tarafından bağımsız olarak tarandı. Kriterleri karşılayan makaleler tam metin incelemesine tabi tutulmuş ve anlaşmazlıklar fikir birliği ile çözülmüştür. İki hakem, bir uzman tarafından doğrulanan, çalışma tasarımını, müdahaleleri ve sonuçları kapsayan standart formları kullanarak verileri çıkarmış ve gerektiğinde yazar sorgularıyla desteklemiştir.

Kanıt Değerlendirmesinin Kesinliği

Kanıt kesinliği GRADE çerçevesi kullanılarak değerlendirilmiştir. Randomize kontrollü çalışmalar (RCT'ler) yüksek kesinlikte kanıt olarak başlamış ancak yanlılık riski, dolaylılık, tutarsızlık, kesin olmama veya yayın yanlılığı nedeniyle düşürülmüştür. ÇKT olmayan ve gözlemsel çalışmalar düşük kesinlikli kanıtlar olarak başlamıştır ancak güçlü etkiler veya doz-yanıt ilişkileri için yükseltilebilir.

İki hakem modifiye Joanna Briggs Enstitüsü (JBI) kriterlerini kullanarak çalışma tasarımını, ölçüm doğruluğunu, karıştırıcı faktörleri ve istatistiksel yöntemleri değerlendirerek yanlılık riskini bağımsız olarak değerlendirmiştir. Anlaşmazlıklar tartışma yoluyla çözülmüştür.

Araştırmacılar, dört temel faktörü inceleyerek kanıtlardaki potansiyel sınırlamaları değerlendirmiştir:

Çalışma sonuçları arasındakitutarsızlık Cochran's Q testi ve I2 istatistikleri kullanılarak değerlendirilmiş, I2 değerinin %50'yi aşması daha fazla araştırma gerektiren önemli bir heterojenliğe işaret etmiştir.

Dolaylılık, çalışma popülasyonlarında veya müdahale protokollerinde önemli farklılıklar olduğunda dikkate alınmıştır.

Çalışmalar küçük örneklem boyutlarına (grup başına 300'den az katılımcı) veya aşırı geniş güven aralıklarına sahip olduğundakesin olmama durumu tespit edilmiştir.

Yayın yanlılığı yalnızca en az 10 çalışma içeren meta-analizlerde incelenmiştir, çünkü daha az sayıda çalışma bu tür bir değerlendirmeyi güvenilmez kılmaktadır.

Sonuçlar

Pelvik Taban Eğitimi

Yüksek kaliteli çalışmaların çoğu pelvik taban kas egzersizlerini incelemiştir. Programlar önemli ölçüde çeşitlilik göstermiştir:

• Bazı kadınlar 5 dakikalık kısa seanslar yaparken, diğerleri günde 3 kez egzersiz yaptı
• Hamileliğin sonlarından doğumdan 6 ay sonrasına kadar herhangi bir yerde başlatılan programlar
• Çoğu tek başına hedefe yönelik pelvik taban egzersizleri kullanırken, birkaçı biofeedback gibi özel araçlar eklemiştir.
• Şaşırtıcı bir şekilde, hiçbir çalışma düzenli fitness programlarını (kardiyo veya kuvvet antrenmanı gibi) test etmemiştir

Karın İyileşmesi

Karın ayrılması (diastasis recti) için 28 çalışma göstermiştir:

• En iyi sonuçlar, bazen pelvik taban çalışmasıyla birleştirilen spesifik karın egzersizlerinden elde edilmiştir
• Bazı programlar özel bantlar veya klasörler gibi ekstra destekler kullanmıştır
• Egzersiz zamanlaması büyük farklılıklar göstermiştir - bazıları doğumdan hemen sonra, bazıları ise bir yıl sonra başlamıştır

Seanslar 5-50 dakika sürmüş, haftalıktan günlük olana kadar herhangi bir yerde yapılmıştır

Çalışmalar arasındaki kanıtların kesinliği yüksek ile çok düşük arasında değişmektedir. En sık karşılaşılan sınırlama, öncelikle anlamlı etkileri tespit etmek için istatistiksel gücü azaltan küçük örneklem boyutları nedeniyle kesin olmama durumuydu. Birçok çalışma, egzersizi genellikle yardımcı müdahalelerle (örn. biofeedback, elektrik stimülasyonu veya duruş eğitimi) birleştirdiği ve egzersizin pelvik taban disfonksiyonları üzerindeki spesifik etkisini izole etmeyi zorlaştırdığı için dolaylılık açısından da düşürülmüştür. Çoğu meta-analiz 10'dan az çalışma içerdiği için yayın yanlılığı değerlendirilememiştir.

Üriner inkontinans riski:

Sekiz RKÇ'nin müdahale sonrası analizi, pelvik taban kas eğitiminin inkontinans oranlarını orta düzeyde heterojenlikle (I2=%71) birlikte %41 oranında önemli ölçüde azalttığını ortaya koymuştur. Kanıt kesinliği orta düzeyde değerlendirilmiş, çalışmalar arasındaki farklı ortak müdahaleler nedeniyle dolaylılık açısından düşürülmüştür.

Duyarlılık Analizi: Sadece pelvik taban eğitimi (OR 0,63) ile kombine müdahaleler (OR 0,30) arasında anlamlı bir fark yoktur, ancak ikincisi daha güçlü (ancak anlamlı olmayan) bir etki göstermiştir.

Alt Grup Analizleri: İstatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur:

• Müdahale zamanlaması doğum sonrası (p=0,71)
• Doğum şekli (vajinal/Sezaryen; p=0,74)
• Denetim düzeyi veya program türü (her ikisi de p=0,38)
• Egzersiz türü ve başlangıç zamanlaması yetersiz veri nedeniyle analiz edilememiştir.

Üriner inkontinans semptom şiddetindeki değişiklikler

Havuzlanmış analiz, pelvik taban kas eğitimi (PFMT) ile semptom şiddetinde kontrole kıyasla anlamlı bir iyileşme olmadığını, heterojenlik ve kesinsizlik nedeniyle çok düşük kesinlikte kanıtlar olduğunu göstermiştir.

Duyarlılık Analizleri

• Tek başına PFMT hiçbir fayda göstermezken, kombine müdahaleler (PFMT + ko

tedavileri) paradoksal olarak kontrollere kıyasla semptom şiddetini artırmıştır (p=0,03). Alt Grup Analizleri

• Gözetimli grup eğitimi şiddeti önemli ölçüde azaltmıştır (SMD - 1.22, orta düzeyde kesinlik).
• Gözetimsiz ev programlarının hiçbir etkisi olmamıştır.
• Zamanlama veya doğum şekline göre herhangi bir farklılık görülmemiştir (hepsi p>0,05).

Anal inkontinans riski

Müdahale sonrası analiz, PFMT ile olasılıklarda %42'lik bir azalma olduğunu göstermiştir, ancak bu istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır. Kanıt kesinliği düşüktür, dolaylılık ve kesinsizlik nedeniyle düşürülmüştür.

Duyarlılık Analizi:

• Yalnızca PFMT ve kombine müdahaleler arasında fark yoktur (p=0,87).

Alt Grup Analizleri:

• Doğum sonrası müdahale zamanlamasına bağlı olarak anlamlı bir etki yoktur (p=0,08).
• Diğer alt gruplarda (dağıtım modu, egzersiz türü vb.) yeterli veri bulunmamaktadır.

Anal inkontinans semptom şiddetindeki değişiklikler

Bir RKÇ, kombine pelvik taban kas eğitimi (PFMT) ve eş müdahalelerin anal inkontinans semptomlarını, Kolorektal- Anal Sıkıntı Envanteri ile ölçülen kontrole göre daha fazla azalttığını bulmuştur.

Bununla birlikte, küçük örneklem büyüklüğü ve tek başına PFMT yerine kombine tedavilerin kullanılması nedeniyle kanıt kesinliği düşüktür. Sonuçlar potansiyel faydaya işaret etse de, istatistiksel anlamlılığın dar olması (CI ancak sıfır hariç) ve çalışma kısıtlamaları, sonuçların geçici olduğu anlamına gelmektedir. Bu bulguları doğrulamak için daha büyük çalışmalara ihtiyaç vardır.

Cinsel işlevde değişiklik.

İki randomize çalışma (n=118), Kadın Cinsel İşlev Endeksi (FSFI) kullanılarak cinsel işlevdeki değişiklikleri değerlendirmiştir. Birleşik analiz, pelvik taban kas eğitimi ve kontrol grupları arasında anlamlı bir fark olmadığını göstermiş, yüksek tutarsızlık (I2=%91) ve kesin olmama nedeniyle çok düşük kesinlikte kanıt elde edilmiştir.

Duyarlılık Analizi karşıt etkileri ortaya çıkarmıştır:

• Bir çalışmada tek başına PFMT cinsel işlevi iyileştirmiştir
• Kombine PFMT+eş müdahaleler bir diğerinde sonuçları kötüleştirmiştir
• Bu anlamlı fark (p=0,001) müdahale türünün sonuçları önemli ölçüde etkilediğini göstermektedir

Yalnızca egzersiz yaklaşımlarını inceleyen çalışmaların yetersiz olması nedeniyle Alt Grup Analizleri gerçekleştirilememiştir.

Pelvik organ prolapsusu riski

İki RKÇ, pelvik taban kas eğitiminin (PFMT) pelvik organ prolapsusu riskini etkileyip etkilemediğini incelemiştir. Havuzlanmış analizde, kombine PFMT+eş müdahaleler ile kontroller arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır; kesin olmama ve yüksek heterojenlik (I2=%84) nedeniyle kanıtlar düşük kesinliktedir.

Duyarlılık Analizi:

• Tek başına PFMT prolapsus olasılığını %56 oranında önemli ölçüde azaltmıştır.
• Kombine müdahaleler fayda sağlamamıştır.

Alt Grup Analizleri:

• Yalnızca bir PFMT çalışması nedeniyle uygulanabilir değildir.

Bu durum, pelvik taban egzersizlerinin tek başına prolapsusu önlemeye yardımcı olabileceğini ve diğer tedavilerin eklenmesinin bu faydayı ortadan kaldırabileceğini düşündürmektedir.

Dinlenme sırasında ölçülen rektuslar arası mesafedeki değişiklikler

Başlangıçta, ortalama rektuslar arası mesafe (IRD) gruplar arasında neredeyse aynıydı ve genel popülasyon normlarıyla uyumluydu (2,2 cm). Müdahale sonrası, abdominal kas eğitimi İRD'yi kontrole göre 0,52 cm daha fazla azaltmıştır, ancak dolaylılık (çeşitli ortak müdahaleler) ve kesinsizlik (küçük örneklemler, geniş CI) nedeniyle kanıt kesinliği düşüktür. Heterojenlik çok yüksekti (I2=%91).

Duyarlılık Analizi:

• Kombine müdahaleler (eğitim + eş terapiler) tek başına eğitime (-0,35 cm) kıyasla daha fazla İRD azalması (-1,54 cm) göstermiştir.
• Kanıt kesinliği: Kombine için düşük, sadece eğitim için orta.

Alt Grup Analizi:

• Denetimsiz programlar İRD'yi denetimli programlara göre daha fazla azaltmıştır (-0,87 cm vs. -0,35 cm; p=0,02).
• Ölçüm bölgesine, egzersiz türüne veya uygulama moduna göre farklılık yoktur (tümü p>0,05).

Baş kaldırma görevi sırasında ölçülen rektuslar arası mesafedeki değişim

Başlangıçta, baş kaldırma sırasında rektuslar arası mesafe (IRD) gruplar arasında benzerdi. Müdahale sonrası, abdominal eğitim, orta kesinlikte kanıtlarla (kesin olmadığı için düşürülmüş) kontrollere kıyasla 0,47 cm daha fazla İRD azalması göstermiştir. Heterojenlik orta düzeydeydi (I2=%63).

Duyarlılık Analizi:

• Gerçekleştirilmemiştir (kombine müdahaleler içeren çalışma yoktur).

Alt Grup Analizi:

• Denetimsiz transvers abdominis eğitimi İRD'yi önemli ölçüde azaltmıştır (-0,79 cm, orta düzeyde kesinlik).
• Denetimli kıvrılma programlarının hiçbir faydası görülmemiştir.
• Ölçüm bölgesine bağlı bir etki yoktur (p=0,77).

Sorular ve düşünceler

Bu sistematik derlemenin egzersiz müdahaleleri için geniş dahil etme kriterleri, doğum sonrası pelvik taban iyileşmesi için en etkili yaklaşımlar hakkında kesin sonuçlara varmayı zorlaştırmaktadır. Önemli bir sınırlama, pelvik taban kas eğitiminin (PFMT) potansiyel doz-yanıt ilişkisidir - bazı çalışmaların, egzersiz dozunun (frekans, yoğunluk veya süre) ölçülebilir etkiler üretmek için çok düşük olması nedeniyle fayda gösterememiş olması mümkündür.

Ek olarak, incelenen çalışmalar oldukça heterojen popülasyonları içeriyordu - bazıları doğumla ilgili yaralanmalara odaklanırken, diğerleri bel ağrısı ile pelvik taban disfonksiyonu gibi karışık sunumları inceledi. Bu değişkenlik, bulguların genellenebilirliğini sınırlamakta ve daha iyi hasta sınıflandırmasına duyulan ihtiyacı vurgulamaktadır. Gelecekteki araştırmalar, diğer tedavilere kıyasla PFMT'den en çok kimin yararlandığını belirlemek için alt gruplar arasında ayrım yapmalıdır (örneğin, travmaya bağlı pelvik taban hasarı olan kadınlar ile fonksiyonel zayıflığı olanlar).

Diastasis recti abdominis (DRA) için klinik olarak anlamlı bir sınır değerinin tanımı tartışmalıdır. Bazı çalışmalar >2,2 cm'lik bir eşik değer önerirken, BT taramalarını kullanan daha yeni araştırmalar, 3,4 cm'ye kadar (göbek deliğinin 3 cm yukarısından ölçülen) bir inter-rectus mesafesinin (IRD) hala normal sınırlar içinde olabileceğini göstermektedir.

Bu çalışmada katılımcılar, daha katı bir tanı kriterini yansıtacak şekilde, yalnızca 3,4 cm'den büyük bir İRD ile başvurmaları halinde çalışmaya dahil edilmiştir. Bununla birlikte, bu alt gruptaki mevcut kanıtlar sınırlı kaldığından, daha şiddetli ayrılma (>5 cm) olan kadınlar için egzersiz müdahalelerinin etkinliğini değerlendirmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

İnekçe konuş benimle.

İstatistiksel analiz ve anlatı sentezi

Meta-analizde, tutarlı bir şekilde ölçülen sonuçlar için ortalama farklar (MD) (örn. mm Hg cinsinden pelvik taban kas gücü) ve çalışmalarda farklı ölçekler (örn. çeşitli semptom anketleri) kullanıldığında standardize edilmiş ortalama farklar (SMD) kullanılmıştır. Hedges g ile hesaplanan SMD'ler etki büyüklüklerini ölçmüştür (0.2=küçük, 0.5=orta, 0.8=büyük). İnkontinans prevalansı gibi ikili sonuçlar için, odds oranları (OR'ler) müdahale ve kontrol gruplarını karşılaştırmış ve OR<1 egzersiz lehine çıkmıştır.

Çalışma Gruplandırması ve Karşılaştırmalar

Araştırmacılar, randomize çalışmaları randomize olmayanlardan ayrı tutarak çalışmaları tasarımlarına göre düzenlemişlerdir. Farklı egzersiz programlarını karşılaştıran çalışmalarda (egzersiz yapılmayan bir grup olmadan), daha yoğun veya özel programları "Müdahale 1" ve daha az yoğun olanları "Müdahale 2" olarak etiketlemişlerdir. Bu, hangi yaklaşımların daha iyi çalıştığını görmelerine yardımcı oldu.

Etkilerin Analiz Edilmesi

İlk olarak, yalnızca egzersiz programlarının, egzersizi diğer tedavilerle (biofeedback gibi) birleştiren programlardan farklı sonuçlar verip vermediğini kontrol ettiler. Daha sonra, egzersizin doğumdan sonra ne zaman başladığı (12 haftadan önce veya sonra), bebeğin nasıl doğduğu (vajinal doğum veya sezaryen), egzersiz türü ve göbek kası ayrılmasının nerede ölçüldüğü gibi sonuçları etkileyebilecek belirli faktörleri incelediler.

Sonuçlardaki Değişimlerin Ele Alınması

Çalışmalar sıklıkla farklı sonuçlar gösterdiğinden, araştırmacılar bu varyasyonun ne kadarının anlamlı olduğunu hesaplamıştır (I2 istatistiğini kullanarak). Çalışmalar önemli ölçüde farklılık gösterdiğinde (I2 >%50), egzersiz programlarındaki veya katılımcı gruplarındaki farklılıklar gibi olası nedenler araştırılmıştır. Önemli farklılıklar bulduklarında (p < 0,05), varyasyonu neyin tetiklediğini anlamak için bunları daha fazla araştırdılar.

Göbek Kası Ölçümleri için Özel Yaklaşım

Göbek kası ayrımını ölçen çalışmalarda, aynı katılımcılardan alınan çoklu ölçümleri hesaba katmak için özel bir istatistiksel yöntem kullandılar. Bu yöntem, farklılıkları üç türe ayırmıştır: ölçüm hataları, aynı çalışma içindeki farklılıklar ve farklı çalışmalar arasındaki farklılıklar. Bu da vardıkları sonuçların daha doğru olmasını sağlamıştır.

Verilerin Dahil Edilmesi ve Raporlanması

Eksik veya net olmayan verilere sahip çalışmalar sayısal analizlerden çıkarılmıştır. Sonuçları farklı formatlarda (ortalamalar yerine medyanlar gibi) bildiren çalışmalarda, araştırmacılar karşılaştırılabilir hale getirmek için sayıları dönüştürmüştür. Çalışmalar sayısal olarak analiz edilemediğinde, bulguları çalışma tasarımı ve sonucuna göre düzenleyerek kelimelerle özetlediler.

Eve dönüş mesajı

Araştırmalar, pelvik taban disfonksiyonları için hedeflenen egzersizlerin, kanıta dayalı bu faydalarla oldukça etkili olduğunu göstermektedir:

• 41 Daha Düşük Üriner İnkontinans Riski - Pelvik taban kas eğitimi (PFMT) inkontinansı önlemede oldukça etkili olduğunu kanıtlamaktadır.
• Gözetimli Grup Eğitimi ile En İyi Sonuçlar - Yapılandırılmış, profesyonel olarak yönlendirilen seanslar, tek başına evde yapılan egzersizlere kıyasla daha üstün sonuçlar sağlar.
• Basitlik Kazanır - Temel PFMT genellikle biofeedback veya elektrik stimülasyonu kullanan karmaşık yaklaşımlardan daha iyi sonuç verir.

Diastasis Recti İçin

• Transvers abdominis kaslarını hedefleyin. Bu literatür incelemeleri, hamilelik sırasında ve sonrasında reçete edilecek egzersizler için yararlı fikirler sağlayabilir https://app.physiotutors.com/research- reviews/abdominal-strengthening-postpartum
• Denetimsiz programlar sıklıkla denetimli programlardan daha iyi sonuçlar vermektedir ve bu durum hastaların tedaviye uyumuyla bağlantılı olabilir.
• Temel aktivasyon eğitiminden fonksiyonel hareketlere doğru ilerleme

Klinik Öneriler

• Erken başlayın: PFMT'ye doğum sonrası 2-3 ay içinde başlayın
• Pelvik taban disfonksiyonlarının beden algısı, katılım ve fiziksel fonksiyon üzerindeki etkisini keşfedin.
• Akıllı İlerleme :
  1. Kas aktivasyonunu teşvik eden statik tutuşlardan, hastanın semptomlarını tetikleyebilecek hareketlere dayalı durum içi aktivasyona geçin.
  2. Semptom yanıtına göre ayarlayın.
  3. kullanarak semptom değişikliklerini objektif olarak takip edin: Üriner Distres Envanteri, Kısa Form, Anket-Üriner İnkontinans Kısa Formu.

Pelvik taban disfonksiyonları ve fizyoterapi hakkında daha fazla bilgi edinmek için Physiotutors'daki bu podcast'i dinleyin:

Dr. Sarah Haag ile Pelvik Taban Fizyosu

Referans

Beamish NF, Davenport MH, Ali MU, et alDoğum sonrası egzersizin pelvik taban bozuklukları ve diastasis recti abdominis üzerindeki etkisi: sistematik bir inceleme ve meta-analizBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:562-575.