Ellen Vandyck
Araştırma Müdürü
Genç ve aktif bir birey olduğunuzda ve travmatik bir menisküs yırtığı geçirdiğinizde, artroskopik cerrahi önerilme olasılığınız yüksektir. Çoğu zaman kısmi menisektomi yapılacaktır. Genç sporcularda cerrahinin gerekli olduğuna inanılmaktadır, ancak artroskopik parsiyel menisektominin tercih edilen seçenek olduğu yüksek kaliteli çalışmalarda hiçbir zaman doğrulanmamıştır. Orta yaşlı ve yaşlı hastalarda bu alandaki araştırma sayısı az olmadığından, bu hasta grubuna yönelik kılavuzlarda menisektomi yapılmaması gerektiği açıkça belirtilmiştir. Bununla birlikte, bu tavsiye basitçe diğer alanlara genişletilemez. Bu durum, genç aktif bireylerde cerrahinin gerekli olduğu inancıyla birlikte, bu RKÇ'nin neden bu popülasyonda travmatik menisküs yırtıkları için artroskopik parsiyel menisektomiye karşı fizyoterapiyi araştırmayı amaçladığını açıklamaktadır.
2014-2018 yılları arasında Hollanda'daki 8 hastanede çok merkezli randomize kontrollü bir çalışma yürütülmüştür. Yakın zamanda (son 6 ay içinde) diz travması geçirmiş 18-45 yaş arası hastalar sevk edildikten sonra polikliniklerden alınmıştır. Yalnızca MRG'nin eklem yüzeyine ulaşan sinyal değişiklikleri gösterdiği (derece 3) tam menisküs yırtıkları dahil edilmiştir.
Tabakalı bir randomizasyon süreci ile katılımcılar travmatik menisküs yırtıkları için artroskopik parsiyel menisektomi veya fizyoterapiye tahsis edilmiştir. Artroskopi grubundaki hastalar randomizasyondan sonraki 6 hafta içinde tedavi edilmiştir, ancak bunun fizyoterapi grubu için de aynı şekilde olup olmadığı belirtilmemiştir.
Artroskopik parsiyel menisektomi yapılan hastaların hepsi ameliyat sonrası fizyoterapiye yönlendirilmemiştir, ancak bunu yapmalarına izin verilmiştir. Artroskopiden sonra hastalar rutin klinik uygulamalara ve Hollanda ulusal kılavuzlarına göre tedavi edilmiştir. Fizyoterapi grubuna randomize edilen hastalar, en az 3 ay süren ve diz efüzyonunu azaltmaya, hareket açıklığını optimize etmeye ve aktiviteleri ve spora katılımı teşvik etmeye odaklanan standartlaştırılmış bir programa katıldı. Gözetimli seansların yanı sıra bir ev egzersiz programı da verilmiştir.
Değerlendirilen sonuçlar, hastanın semptom algısını, diz fonksiyonunu ve spora katılma yeteneğini ölçen 2 yıllık IKDC skorudur. Puan 0-100 arasında değişmekte olup, 100 optimal puanı temsil etmektedir.
Toplamda yüz hasta travmatik menisküs yırtıkları için artroskopi veya fizyoterapiye randomize edilmiş, her iki grupta sırasıyla 49 ve 51 hasta yer almıştır. 91'inin verileri takip sırasında analiz edilebilmiştir. Toplamda, artroskopik parsiyel menisektomi grubundaki altı hastaya (%12) cerrahi tedavi uygulanmadı ve cerrahi gruptaki dört hastada (%8) cerrah ameliyat sırasında artroskopi bulgularına dayanarak parsiyel menisektomi yerine menisküs onarımı yapılmasına karar verdi.
Fizyoterapi grubunda hasta başına ortalama 8,5 fizyoterapi seansı kaydedilirken, ameliyat grubundaki yirmi hasta (%42) ilk 3 ayda en az bir seans almış ve ortalama seans sayısı 5,0 olmuştur.
Fizyoterapi grubundaki yirmi bir hastaya (%41), takip süresi içinde, şikâyetlerinin devam etmesi nedeniyle ortopedik cerraha danışılarak gecikmiş artroskopik parsiyel menisektomi uygulanmıştır. Randomizasyon ile gecikmiş artroskopik parsiyel menisektomi arasında geçen süre 3 ila 21 ay arasında değişmekte olup ortanca süre 5,5 aydır.
24. ayda, IKDC artroskopik parsiyel menisektomi ve fizyoterapi grubu arasında anlamlı bir fark göstermemiştir. Her iki grup da IKDC'de yaklaşık 30 puanlık bir iyileşme göstererek 13,9 puanlık minimum önemli farkı aşmıştır. İkincil sonuçlara bakıldığında da aynı durum geçerli olmuş, artroskopi ve fizyoterapi grupları arasında fark bulunmamıştır.
Grupların hiçbirinde maksimum IKDC puanı elde edilmemiştir. Bu da bizi, daha hedefe yönelik rehabilitasyon ile iyileştirme için hala bir miktar alan olabileceği sonucuna götürmektedir. Belki de fizyoterapi seansları daha sık yapılsaydı. Daha önce de okuduğunuz gibi, fizyoterapi grubunda 3 aylık bir süre boyunca ortalama 8,5 seans gerçekleştirilmiştir. Bu sayı ayda 3'ten azdır ve yetersiz kalmış olabilir. Elbette, program bir ev egzersiz programı ile desteklenmiştir, ancak programa ne bağlılık ne de uyum ölçülmüştür (ya da bahsedilmiştir). Bu nedenle, egzersiz dozu değerlendirilememekte ve bu da bizi bazı sorularla baş başa bırakmaktadır. Ayrıca programın bireye göre uyarlanmasıyla ilgili olarak. Yazarlar fizyoterapi programının standardize edildiğini belirtmiş olsalar da, program hastanın fonksiyonel seviyesi ve diz durumuna göre bireyselleştirilmiştir. Ancak, yazarlar tarafından bu uyarlamanın nasıl yapıldığına dair daha fazla ayrıntı verilmemiştir.
Kilitli dizi olan veya eş zamanlı arka veya ön çapraz bağ yırtığı olan ve radyografik OA bulguları (Kellgren Lawrence derece 2 veya üzeri) olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Bu aslında iyi bir şey çünkü araştırmacıların her iki tedavi seçeneğini karşılaştırmak için homojen bir grup oluşturmasına olanak sağladı. Buna karşılık, gerçek yaşam koşullarında hastalar sadece menisküs yırtığından daha fazlasını yaşayabilir ve bu nedenle bu sonuçların genelleştirilmesi sınırlıdır. Ayrıca, MRG bulgularına göre sütür tamiri için uygun olan menisküs yırtıkları hariç tutulmuştur; bu, yazarların iyi bir seçimidir çünkü menisküsün korunması erken dejeneratif değişikliklerden kaçınmak için önemli görünmektedir. Öte yandan, hastalarda menisküs yırtığına eşlik eden ve MRG'de görülmeyen küçük kıkırdak hasarı olabilir.
Çalışmaya dahil edilen hastaların üçte birinden fazlası rekabetçi veya elit sporculardı, Tegner skoru en az 8'di, yani hokey, squash, alp disiplini kayak, futbol vb. gibi rekabetçi yüksek yoğunluklu sporlara katılımları vardı... Bu özellikle önemlidir, çünkü bu hastalar genellikle artroskopik tedaviyi ilk alan hastalardır, çünkü bunun önceki spor katılım düzeylerine dönme şanslarını artıracağı düşünülmektedir. Dolayısıyla, üst düzey sporcuları hemen artroskopik olarak tedavi etmek gerekli görünmemektedir! Yine de üst düzey sporcularda, mümkün olan en kısa sürede en yüksek seviyeye dönme dürtüsü çok yüksek olabilir. IKDC hiçbir grupta maksimum değerlere ulaşmamış ancak zaman içinde benzer şekilde gelişmiştir. Belki de üst düzey sporcularda da travmatik menisküs yırtıkları için daha yüksek dozda fizyoterapi işe yarayabilir?
Birçok katılımcı, artroskopiye atandıkları fizik tedavi grubundan geçiş yapmıştır. Toplam yirmi bir! Bu nedenle, niyet-tedavi analizini tedavi edildiği gibi analiziyle karşılaştırmak ilginçtir. Her iki analiz de herhangi bir farklılık göstermemektedir (yan yana sunulan alttaki grafiklerde de görebileceğiniz gibi), bu nedenle katılımcıların ameliyata çapraz geçişinin birincil sonucu etkilemediği sonucuna varabiliriz.
Hasta ister artroskopik menisektomi geçirmiş olsun ister travmatik menisküs yırtıkları için fizyoterapi ile tedavi edilmiş olsun, 2 yıl sonra IKDC skoru aynı seviyeye ulaşmıştır. Ayrıca ne artroskopi ne de fizyoterapi uygulananlarda (5 katılımcı) ve hatta fizyoterapiden artroskopi grubuna geçenlerde (gecikmiş artroskopi, 21 hasta). Bu oldukça dikkat çekicidir ve çok daha yüksek bir iyileşmenin elde edilebileceğini göstermektedir. Kim bilir, eğer fizyoterapinin dozu daha iyi olsaydı...
Burada incelenen menisküs yırtıklarının hepsinin 3. derece tam yırtıklar olduğunu ve kilitli diz semptomları yaşayan hastaların hariç tutulduğunu belirtmek önemlidir. Dolayısıyla, bu sonuçlar şu anda yalnızca eklem kilitlenmesi semptomları olmayan 3. derece menisküs yırtıklarına uygulanabilir. Katılımcıların üçte birinin Tegner skorunun 8 veya daha fazla olduğu, yani başlangıçta üst düzey sporlara katıldıkları bu örneklemde bile travmatik menisküs yırtıkları için artroskopi veya fizyoterapi arasında bir fark görülmemiştir. Ek bir not olarak, 24 aylık takipte her iki grupta da ortalama Tegner skorunun 1 puan düştüğü belirtilmelidir. Gelecekteki denemelerde daha iyisini yapma potansiyelini bir kez daha teyit ediyor!
https://www.physiotutors.com/research/9-in-10-degenerative-meniscus-tears-get-better-after-2-years/
Bu ÜCRETSİZ web seminerine kaydolun ve ACL rehabilitasyonunda önde gelen uzman Bart Dingenen size ACL rehabilitasyonunda ve spora dönüş kararlarında nasıl daha iyi olabileceğinizi tam olarak gösterecektir