Giriş

Bel ağrısı sorunları nedeniyle omurga ameliyatı geçiren pek çok kişide başarılı sonuçlar elde edilememiştir. Başarısız bel ameliyatlarının sayısı yüksektir ve bizi bel ağrısı çeken insanlar için başka bakım yolları bulmaya sevk etmektedir. Cerrahi olmayan popülasyonlarda, bilişsel işlevsel terapi ağrıyı hafifletmek ve işlevi iyileştirmek için etkili bir strateji gibi görünmektedir. Bilişsel işlevsel terapinin cerrahi popülasyonlarda uygulanması umut verici görünmektedir, ancak bel ağrısı nedeniyle ameliyat geçirmiş kişilerde henüz çalışılmamıştır. Bu nedenle, bu çalışma bu konuya ışık tutmayı amaçlamıştır!

Yöntemler

Bu RKÇ, spinal cerrahi sonrası kronik bel ağrısı olan kişilerde ağrı ve fonksiyon sonuçları üzerinde bilişsel fonksiyonel terapi ile manuel terapi ile kombine edilmiş core egzersizlerini (CORE-MT) karşılaştıran bir üstünlük çalışması olarak kurulmuştur.

Uygun adaylar 18 ila 75 yaşları arasındadır ve lomber omurga ameliyatı geçirdikten sonra en az 12 hafta süren bel ağrıları için tedavi talep etmişlerdir. Sırt ağrısı birincil ağrı bölgesiydi. Ayrıca, yardımla veya yardımsız bağımsız olarak hareket edebilmeleri gerekiyordu. Oswestry Engellilik İndeksinde en az %14 puan ve NRS ölçeğinde en az 3/10 ağrı yoğunluğu dahil edilmek için gerekliydi.

Uygulanan müdahale bilişsel işlevsel terapi (BİFT) olmuştur. Bu müdahale, hastaların inatçı bel ağrılarını kendi kendilerine yönetmelerine yardımcı olarak ağrı ve sakatlık sonuçlarını iyileştirmek için geliştirilmiştir. Bu, ağrılarına ve engelliliklerine katkıda bulunan ağrı ile ilgili belirli psikolojik bilişler, duygular ve davranışlar ele alınarak yapılır. Bunlar arasında korkudan kaçınma, acıyı tehdit olarak görme, koruyucu kas koruması vb. yer alır. Müdahalenin 3 ana bileşeni bulunmaktadır:

1. Acıyı anlamlandırmak
2. Kontrollü pozlama
3. Yaşam tarzı değişikliği

Bu müdahale, manuel terapi (CORE-MT) ile birleştirilmiş çekirdek egzersizleri ile karşılaştırılmıştır. Bu program haftalık 1 gözetimli seans ve 2 ev egzersiz seansından oluşmuştur. Temel egzersizler hem statik hem de dinamikti. Her iki tedavi de bireyselleştirilmiş, denetlenmiş ve her hafta 60 dakikalık 4 ila 12 seans arasında pragmatik olarak uygulanmıştır.

Kontrol koluna CORE-MT verilmiştir, ancak orijinal yayında manuel terapi seanslarının nelerden oluştuğu belirtilmemiştir. Ancak yazarlarla iletişime geçildiğinde daha fazla ayrıntı verilmiştir.

• CORE egzersizleri için ısınma olarak kedi devesi omurgası fleksiyon ve ekstansiyon egzersizi kullanılmıştır. Katılımcılara nötr omurga pozisyonunda sırtüstü yatarken karın desteği öğretilmiştir. Çekirdek dayanıklılığı için köprü egzersizleri (köprü, yüzüstü köprü ve yan köprü), 4 nokta diz çökme egzersizleri (örn. kuş-köpek) ve sırtüstü egzersizler (örn. ölü böcek, curl-up) yapılmıştır. Egzersizler bireyselleştirilmiş ve her katılımcının gelişimine göre vücut ağırlığı kullanılarak ve dengesiz yüzeylerde gerçekleştirilmiştir.
• Manuel terapi eklem mobilizasyonu, germe ve miyofasiyal tetik nokta salınımını içeriyordu

Birincil sonuçlar bir önceki haftadaki ağrı yoğunluğu ve işlevdi. İlki NRS kullanılarak değerlendirilmiştir. İkincisi, nihai puanın aktivite puanları/aktivite sayısının bir toplamı olduğu Hastaya Özgü Fonksiyonel Ölçeği kullanır.

Sonuçlar

Seksen katılımcı RKÇ'ye dahil edilmiş ve müdahale ve kontrol gruplarına eşit olarak bölünmüştür. Her grupta katılımcılar 5 ila 6 bireyselleştirilmiş seans almış ve yaklaşık 10 ila 11 haftada taburcu edilmiştir. SFT'nin ortalama süresi CORE-MT'den biraz daha uzundu.

Başlangıç özellikleri, bu popülasyonun uzun süredir devam eden şikayetleri olduğunu ve ilk ameliyattan bu yana geçen ortalama sürenin 78 ay olduğunu ortaya koymuştur! Vakaların %80'inde spinal füzyon uygulanmış ve her iki gruptaki katılımcıların %70'inden fazlası birden fazla omurga ameliyatı geçirmiştir. Ortalama 6.25/10 NPRS skoru ile yansıtılan yüksek başlangıç ağrı yoğunluğu seviyelerine sahiptiler. Düşük işlevselliğe ve psikososyal faktörlerin çoğu alanında yüksek puanlara sahiptiler.

Birincil sonuç analizi, hem ağrı yoğunluğunu azaltma (MD = 2,42; %95 GA = 1,69 ila 3,14; etki büyüklüğü = 0,85) hem de fonksiyonu iyileştirme (MD = -2,47; %95 GA = -3,08 ila -1,87; etki büyüklüğü = 0,95) açısından SFT grubu lehine gruplar arasında anlamlı bir ortalama fark ortaya koymuştur. Etki boyutları büyüktü.

CFT lehine olan bu fark 22 hafta sonra da korunmuş, ancak sadece fonksiyon için etki büyüklüğü büyük kalmıştır. Ağrı için 22. haftadaki etki büyüklüğü orta düzeydeydi.

İkincil sonuçların çoğu, birincil analizin bulgularını doğrulamış ve burada da orta ila büyük etki büyüklükleri elde edilmiştir. Bunun tek istisnası anksiyete ve uyku kalitesiydi. Hasta memnuniyeti, engellilik, hareket korkusu, felaketleştirme ve sosyal izolasyon göz önüne alındığında, SFT'nin etkisi ikincil analiz sonuçlarıyla da desteklenmiştir.

Sorular ve düşünceler

Omurga cerrahisi sonrası fizyoterapi, mobilizasyonlar açısından çoğunlukla daha konservatiftir ve muhtemelen aktif bir yaklaşım benimseyecektir, ancak bu RKÇ'nin manuel terapi sunacağı belirtildiğinden, bazı pasif tedavi biçimlerini içermesi muhtemeldir. Bununla birlikte, spinal cerrahi sonrası manuel terapi veya fizyoterapi, özellikle de katılımcıların çoğunda olduğu gibi sonraki omurlar kaynatıldığında, genellikle pasif olanaklarla sınırlıdır. Bu yüzden onların manuel terapiden ne anladıklarını merak ediyorum. Manipülasyonlar mıydı, yoksa seferberlikler miydi? Yayın bunu belirtmemiştir, ancak sorumlu yazar bu bilgiyi paylaşma nezaketini göstermiştir. Bu çalışmadaki manuel terapi eklem mobilizasyonu, germe ve miyofasiyal tetik nokta salınımını içermektedir. Ancak bunun ötesinde hiçbir şey belirtilmemiştir. Çok yazık.

Çalışmanın işe alım detaylarında, lomber veya siyatik ağrı için lomber omurgaya yapılan cerrahi müdahaleden sonra en az 12 hafta süren bel ağrısı için tedavi arayan hastaları işe aldıkları belirtilmiştir. Ayrıca, primer ağrıları lomber bölgede değilse ve bacak ağrısı primer sorunsa (sinir kökü sıkışması veya gerçek radiküler ağrı/radikülopati ile disk prolapsusu, lateral reses veya santral spinal stenoz nedeniyle) katılımcıları hariç tutmuşlardır. Radiküler ağrı tanısı koyma kriterlerinden biri bacak ağrısının sırt ağrısından daha kötü olması olduğundan, bu durum dahil etme kriterlerinde bir tutarsızlık gibi görünmektedir.

Bel ağrısı nedeniyle ameliyat edilen katılımcıları da dahil etmek istediklerini anlıyorum ve bacakta radiküler ağrısı olanların kesinlikle bir bel sorunu var. Popülasyon heterojen olabilir, çünkü bazı kişiler muhtemelen ağrıları için belirli bir nedene sahipken (örneğin sinir kökü sıkışması), diğerleri bel ağrısının spesifik olmayan nedenleri için ameliyat geçirmiş olabilir. Buna karşı şiddetle tavsiye edilir, ancak sıklıkla yapılır.

İnekçe konuş benimle.

Bu çalışma pragmatik olarak tasarlanmıştır ve bence klinik uygulamaya en çok benzeyen mükemmel bir yaklaşımdır. RKÇ'ler çoğunlukla dar dahil etme kriterlerine sahip çok katı tasarımlardır ve bu durum genellikle herkese uyan tek bir şekilde uygulanan tedavilere yansımaktadır. Burada pragmatik tasarım, katılımcının ne zaman taburcu edileceğine tedavi eden fizyoterapistin karar vermesine izin vermekti. Fizyoterapistin de yaklaşımı katılımcıların ihtiyaçlarına göre değiştirip değiştiremediği ya da önceden tanımlanmış bir dizi egzersiz ve ilerlemeyi takip etmek zorunda olup olmadığı açık değildir.

Çok iyi bir bulgu, katılımcıların takip anında yüksek oranda elde tutulmasıydı. Özellikle de bu popülasyonda omurga cerrahisi sonrası uzun süredir devam eden ağrılar söz konusuydu. Bu kişiler "başarısız bel ameliyatı sendromu" yaşıyor olarak görülürler. Bana göre bu sonuçlar çok umut verici çünkü bu popülasyonun tedavisi, ağrıdan daha fazlasıyla karşı karşıya kaldıkları için genellikle zordur. Ameliyatın ağrılarının geçmesine yardımcı olmadığını anladıkları için çok endişeli, sinirli ve karamsar olabilirler. Bu nedenle bu çalışma, tıp uzmanları tarafından sıklıkla vazgeçilen kişiler için umut verici bir bakım yoluna ışık tutmaktadır.

SFT'nin süresinin CORE-MT'ye kıyasla biraz daha uzun olmasının sonuçları etkilemiş olma olasılığı, bunun analize karıştırıcı bir faktör olarak dahil edilmesiyle incelenmiştir. Bu farktan daha fazla bahsedilmemiştir, bu nedenle bulguları etkilemediğini varsayıyoruz.

Eve götürülecek mesajlar

Bu çalışmada, spinal cerrahi sonrası kronik bel ağrısı olan kişilerde ağrıyı hafifletmek ve fonksiyonu iyileştirmek için manuel terapi ile birlikte bilişsel fonksiyonel terapi ve temel egzersizler karşılaştırılmıştır.

Bu makale, Başarısız Sırt Cerrahisi Sendromu olan hastaları içerdiği için güçlü bir açıklama yaptı. Ameliyatın ağrılarını dindiremediği durumlarda, bu çalışma bilişsel işlevsel terapiyi kullanmıştır. Bu tedavi, ağrı ve engelliliğe katkıda bulunan ağrı ile ilgili belirli psikolojik bilişleri, duyguları ve davranışları ele almayı ve bunları hedeflemeyi amaçlamaktadır. Önceki araştırma incelemelerimizden birinde SFT'nin neleri içerebileceğini tartışmıştık, bu nedenle "Sorular ve Düşünceler" bölümünü okumanızı tavsiye ederim!

Referans

Avila L, da Silva MD, Neves ML, Abreu AR, Fiuza CR, Fukusawa L, de Sá Ferreira A, Meziat-Filho N. Spinal Cerrahi Sonrası Kronik Bel Ağrısı Olan Hastalarda Bilişsel Fonksiyonel Terapinin Çekirdek Egzersizleri ve Manuel Terapiye Karşı Etkinliği: Randomize Kontrollü Deneme. Phys Ther. 2023 Ağustos 7: pzad105. doi: 10.1093/ptj/pzad105. Epub baskıdan önce. PMID: 37548608. 

Ek referans

Schiltenwolf M, Schwarze M. Rückenschmerzen'in Teşhis ve Tedavisi: Ne tavsiye edersiniz? Was sollte unterbleiben und warum wird es dennoch gemacht? [Sırt ağrısının teşhisi ve tedavisi: ne tavsiye edilir? Nelerden kaçınılmalı ve neden hala yapılıyor?]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2020 Mayıs; 63(5):527-534. Almanca. doi: 10.1007/s00103-020-03121-y. PMID: 32189043.